在皮肤性病学教学中加强中药学教学的思考与体会

杨斌 丁成 王兴峰 唐的木 吴芬 李爱萍

中药历史悠久，种类丰富，剂型灵活、多样，治疗皮肤性病具有简、便、廉、验的特色，深受人民群众信赖[1]。对于常见皮肤性病，如脓疱疮、带状疱疹、手足癣、湿疹、荨麻疹、黄褐斑、痤疮、等，中药疗效肯定；对病因未明的皮肤疾病，如银屑病、红斑狼疮、天疱疮、等，中药治疗能较好的缓解局部症状，改善生活质量。此外，中药化妆品及中药护肤品亦具有一定的独到之处。因此，中药（含中成药）在皮肤性病教学及临床治疗中占有重要地位，无论本科生、研究生、住院医师规范化培训、进修医师、等教学大纲，均含有中药治疗皮肤性病的内容及要求[2]。但在实际教学中，无论是老师还是学生、学员，常常对这部分内容和要求重视不够。本教研室在多年教学中，有意识的加强中药学相关带教，取得一定效果，现总结如下。

1 目前中药学在皮肤性病学教学中存在的问题

基础教学方面，虽然大多数学校或教学医院能够开展皮肤性病学相关的中药学教学，但常因为篇幅、学时等各种原因，只能简要介绍，或片面强调中药应用、中药治疗，甚至跳过“中药学”直接进入“临床中药学”“中药治疗学”，呈现“速成式”培训，有些学校或教学医院连这些“速成”的培训也被省略，以至于皮肤性病学相关的中药理论基础教学严重缺失。

临床教学中，皮肤性病表现复杂，如痒分为风痒、湿痒、热痒、虫痒等，荨麻疹可表现为气滞、气虚等，银屑病可表现为血热、血瘀、血虚、血燥等，需结合具体患者、具体病情辨证，不当一概而论，部分带教老师没有经过系统的中医中药学习，缺乏系统的中医理论指导，只是机械的了解具体药品的适应证、禁忌证，在教学中多从西医角度出发，对中医辨证重视不够；皮肤性病科临床常用中药、中成药数量繁多，有些药物名称不同，实为同类药（如藿香正气水、三金片均为祛湿剂），部分中药、中成药存在配伍禁忌（如使用清热剂、解表剂时不宜使用滋补性中药），这些不仅在教学中需要注意，在指导患者合理用药，规范治疗方面亦具有重要意义。

科研教学历来多不被重视，常常由研究生独自摸索，缺少引领与教学。基于中药的研究往往不如纯粹的化学合成药那么受人认同，所做实验大多是粗提物或者有效部位，其具体的分子式、化学结构不清楚，缺少量化指标，在方法学方面亦缺少特色。

2 在皮肤性病学教学中加强中药学教学

中药治疗不仅仅是临床用药选择，其背后有一套完整的中医理论，倘若完全跳过中医基础直接讲解中药治疗，后期必然呈现一种“碎片化”的学习状态，因此，无论是理论教学阶段还是临床教学阶段，无论是本科生、研究生，还是住院医师规范化培训学员、进修医师，都应首先加强中医中药基础理论的学习[3]。同时，强调整体观念，关注环境、情志、饮食及其对疾病、用药的影响。

2.1 理论教学

在理论教学阶段、尤其是本科生临床前授课阶段，应结合现行教材及教学大纲，在总论部分对中医皮肤病学基础予以适当介绍，如六淫致病、升降失常等中医病因、病机理论；补充中药基本理论，如四气、五味、升降浮沉、归经，以及中药炮制、中药的剂型与选择、七情配伍、君臣佐使、“十八反”“十九畏”等，并介绍炉甘石、土槿皮、薄荷、鱼石脂、等皮肤科常用中药、中成药的性能主治、使用与配伍注意事项[4]。

各论部分结合具体疾病的临床表现，讲解中医辨证、中药治疗。大部分学生毕竟不是中医专业，但好在皮肤性病学有其直观性强的特点，可结合图片，有针对性的讲解症状辨证、脏腑辨证、气血辨证、等，如肝经湿热表现为红斑、水疱、糜烂、渗液，气滞、血瘀表现为斑块、肿胀、针刺样疼，结合具体病例治疗前后的皮损图片对比，展示中药治疗的独特疗效，唤起学生对中药学的兴趣。此阶段仍以中药药性、药理等基本理论为主，不过分强调临床用药选择及治疗经验。

利用大学生易于接受新事物的特点，开展慕课、翻转课堂、等多种形式的教学活动[5]，录制10～15 min的教学视频，在视频中还可以更灵活的加入中医外治、中药封包、药浴、等临床教学内容，将视频上传至学校教学平台，做为自学材料及传统课堂教学的补充，学生可自由安排时间，自主学习[6]。在课堂测试、期末考试中，适当加入中药学相关题目。鼓励有兴趣、有余力的学生旁听、选修中医学、中药学相关课程。

2.2 临床教学

临床教学包括本科生临床实习、专业型研究生、住院医师规范化培训、进修生、继续教育、等多个阶段，各阶段的侧重点略有不同[7]。

本科生临床实习阶段仍以学习知识为主，教学大纲及教材要求掌握或了解常见病、多发病的中药治疗，如单纯疱疹、疣、荨麻疹、湿疹、硬皮病、白癜风、等。在临床教学中，结合具体病例，讲解清热解毒、散风平肝、散结（疣的治疗），通经活络、活血化瘀、温补脾肾（硬皮病的治疗），但需要提醒学生注意，西医诊断之后，需根据患者具体病情进行中医辨证，不能一概而论，如疣的治疗虽均强调活血解毒，但初发、早期、淡色的疣，伴舌质红苔黄、脉数，为中医风热毒蕴证，需祛风清热、软坚散结；皮损持续时间较长、颜色较深、质硬的疣，伴舌质淡苔白、脉弦，为中医气滞血瘀证，需行气散结；疣发生部位不同，其用药亦有差别，发生于面部的疣多加风药，发生于手背的疣可加桑枝[8]。大纲及教材内容通常较为概括，在临床教学中将其展开、细化，强调课本知识的实际应用，突出常见病、多发病，熟悉皮肤性病学常用中药、中成药的用法，同时，结合科室特点及专科特点，适当拓展学习常用外用中药剂型，如线剂、锭剂、条剂、等。

住院培训生、临床型研究生、进修生的教学强调面向临床，参与临床实际工作，其教学难度逐步加深，由简单的辨识典型症状、皮损，过渡到能够结合患者的具体情况进行脏腑、气血、经络与皮肤之间的综合分析，鉴别异病同证与同病异证，从更深层次理解“证”与“病”的关系（舍病从证、舍证从病、无病从证、无证从病），并进行中西医结合分析，如西医诊断为带状疱疹，中医辨证为肝胆湿热时应清利湿热、脾虚湿蕴时应健脾利湿、气滞血瘀时应活血化瘀，熟练掌握皮肤性病学常用中药、中成药在具体辨证时的应用，强调落实到具体患者的规范化、个体化治疗，逐步过渡到能够独立、准确地处理常见皮肤性病[9]。指导住院培训生、临床型研究生、进修生阅读临床指南及专业文献[10]，并适当开展中药、尤其是外用中药的操作技能培训。

利用学会、年会、专题讲座、举办继续教育学习班等形式，多途径面向不同层次的学员开展中药治疗皮肤性病的教学。

2.3 科研教学

科研教学主要面向学术型研究生，是“短板”所在，亟待加强。可基于临床实践，从多角度开展皮肤性病学相关的中药科研教学，从选题、开题、实验进展、中期报告、等多个环节加强对研究生的指导。

片面强调中药有效化学成分的提取、分离与结构鉴定，在注重科学性的同时也在很大程度上失去了中药特色与临床特色。可立足专科特点、结合临床患者，开展中药与皮肤性病相互关系的研究[11]，如中药对患者的影响、中药的体内过程、生物转化、代谢、外用中药的经皮吸收、等，研究中药与表皮定植菌、肠道菌群、肝脏、基因、表观遗传学、环境的相互作用，寻找特异菌、特异酶、特异基因、特异表观遗传学变化、代谢的中间体、代谢终产物，及其参与机体反应的内在过程。适当开展与皮肤性病治疗密切相关的中药、尤其是外用中药的制作工艺和功能研究[12]，如中药炮制过程中的化学变化、各种炮制方法的差异、炮制工艺的改进、中药鉴定技术的改进等，在研究中要有定量指标、评价指标，提高方法学水平，采用多种方法验证同一个结论，并证明其机制[13]。

此外，临床型研究生也应结合科室特色，有针对性的开展临床研究、临床疗效观察，结合文献及中医辨证[14]，研究中药治疗皮肤性病的新领域，扩展新的适应证，注重对照组的设立与数据分析，将临床研究、流行病学、转化医学三者有机结合，并逐步从临床疗效观察深入到机制研究[15]。

3 教学效果及小结

通过在本科生、研究生、住院培训学员、进修医师、等各个层级教学中有意识的、有针对性的加强中药学教学，取得了良好的教学效果：第一，达到教学大纲的培养要求，如前所述，无论是本科生、研究生、住院培训生、进修生，其教学大纲、培养计划中均含有中药治疗皮肤性病的内容和要求，通过有意识的、有针对性的加强中药学教学，使本科生能够了解皮肤性病领域常用中药，研究生及住院住培生能够掌握常用中药在皮肤性病科的应用，进一步的，掌握常见病、多发病的中医辨证，实现个体化治疗；第二，拓宽了学生、学员的思路，无论临床还是科研，中医思维都是很大的补充，西医相同诊断下的中医辨证、具体问题具体分析、整体观念、联系的观点、运动变化的观点、等等，从而使学生、学员可以从更多的角度去认识和思索临床与科研[16]；第三，贴近临床实际，学生、学员无论将来是否从事皮肤性病科工作，只要其参与临床，都将接触到大量中成药，甚至中药，加强中药学教学，有利于促进从学生到医生的转变，亦有利于其他临床科室的学习；第四，在一定程度上强化了中医学、中药学基础知识，为今后的进一步学习深造打下了基础。此外，加强中药教学亦具有传承传统文化、辨别真伪信息、指导患者合理用药、规范治疗的重要意义。因此，有必要在皮肤性病学教学中加强中药学教学。