改良式TBL教学法在基础医学教学中的应用探讨

颜红 成敏 蔡欣 陆长亮 谭春艳 张晓芸

基础医学课程包括系统解剖学、组织学与胚胎学、生理学、病理生理学、药理学等课程，是临床医学及其相关医学专业的专业课程的重要基石。基础医学课程内容相对比较抽象，很多机制和原理的内容难以理解和记忆。传统的课堂教学模式通常为讲授式教学（lecturebased learning，LBL），但是单纯的讲授式教学已经不能满足新时代对医学人才培养的要求。长期以来，学生一直接受灌输式的教育，以学习结果为导向，不注重学习过程，知识的获得几乎完全依赖于教师的讲授，缺乏学习的热情和主动性，而且容易造成理论与实践脱节，人文素养欠缺。因此，我们必须及时更新教育教学理念，适应新的医学教育模式，培养不仅具有坚实的理论知识和技能，同时具有批判性思维能力、团队协作精神、良好的沟通能力、较高的人文素养等综合素质的创新性应用型人才。以团队为中心的学习（team-based learning，TBL），其特点是以学生为主体，采用团队合作与小组讨论的方式实现自主学习，更加符合目前医学高等教育对人才培养的需要。结合学情分析和学科特点，对TBL 进行适当改良，可以弥补LBL 教学的不足，取得更好的教学效果。

1 在LBL 的基础上实施TBL 教学

传统的教学方式有着显而易见的缺点，但优势也十分明显，不能够全盘否定。尤其对于基础医学课程，往往是大班合堂授课，学生人数较多，而LBL 的授课方式适用于任何阶段，任何模式的课堂教学，对学生能力要求不高，授课知识全面、系统、连贯，便于基础知识的系统学习。但LBL 教学比较枯燥，不利于学生终身学习能力和创新精神的培养，不符合学习型社会对医学人才的需要。因此在LBL 的基础上实施TBL 教学，可以在保留传统教学方法优势的同时，改善LBL 教学法的弊端，使学生既能掌握系统的理论知识，又能促进学生的全面发展。TBL 教学模式不再以教师为中心，而是以学生为主体，充分体现了学生的主体地位，而增强参与意识是最终实现知识传递和能力提升的有效途径。TBL 提供了一个开放性讨论的空间，在这种模式下，学生有较大的自主性，可以按照自己的学习习惯制定学习计划，鼓励学生在学习过程中提出不同的见解，不断提高学生批判性思维和自主学习的能力。而且TBL 鼓励个性化的发展，同时也强调合作的重要性。TBL 是以小组的模式进行合作学习，每个小组成员都要建立团队意识，相互信赖，相互支持，从而建立良性的互动关系，共同完成学习任务。因此，在教学过程中应该将LBL 和TBL 结合起来，充分发挥各自的优势，促进学生全面而又有个性的发展[1-2]。

2 雨课堂在TBL 教学中的应用

互联网的快速发展极大地推动了现代信息技术在教育领域的应用，“互联网+教学”的模式为各专业各学科的教学带来了更加便捷更加高效的改革[3]。基于雨课堂、智慧树、慕课、蓝墨云等现代信息技术提供的网络平台，使得TBL 教学法在理论教学改革中具有更突出的优势。雨课堂是由清华大学与学堂在线共同研发的一款智慧教育工具，雨课堂操作简单，能够直接推送文档、PPT、视频等并进行在线互动，雨课堂不但符合当代大学生对移动学习的需求，而且通过量化数据辅助教师分析学生学习掌握情况，使教学从经验向大数据方式转换进而为教师的课堂教学提供依据[4]。

相较于基于问题的学习法（problem-based learning，PBL），TBL 有一个显著优势就是其实施方式可以为大合堂授课。TBL 教学法既保证了在低师生比的大合堂班级中开展小组学习的可能性，也没有失去高师生比小组所具有的优势，更好地适应了招生规模较大而教师资源相对不足的一些医学院校的现状。而众多智慧教学平台，比如雨课堂的出现使TBL 在大合堂理论教学中的优势更加突出。一次完整的TBL 教学至少包含3 个阶段：第一阶段，课前自学。TBL 课前一周教师可以将有关的教学资料包括教学计划、教学目标、PPT 课件、视频、拓展资料等通过雨课堂推送给学生，帮助学生有目的的自学相关课程的基础理论知识。第二阶段，知识考核。TBL课上需要通过个人测试和团队测试检测学生预习情况，因此，在TBL 教学过程中，需要分发大量的个人和小组测试试卷，在大合堂中由于学生人数较多，纸质试卷的分发需要耗费大量的时间和成本，而且需要便携式阅卷机才能完成即时反馈，而雨课堂完全可以解决这个问题。教师只需要提前用雨课堂制作好测试试题，然后课上推送给学生即可。而且雨课堂可以提供实时的测验数据分析，即时了解学生的答题情况，帮助教师和学生及时调整教学和学习过程，是一种更加简便、高效的形成性评价方法。第三阶段，知识应用，开展团队内和团队间的课堂讨论。以雨课堂的形式推送TBL 应用性练习题，在小组成员内部和组间展开辩论，通过积极的思辨相互学习，相互提高。

3 临床案例讨论与TBL 教学的结合

基于案例的学习法（cased-based learing，CBL）是以临床案例为基础，设计与课程内容相关的问题，从而引导并启发学生围绕问题展开讨论的一种小组讨论式的学习法方法[5]。在TBL 基础医学课程教学中引入CBL，实施TBL 与CBL 的双轨教学，可以培养学生以疾病的诊疗为中心的更高层次的思维技能。开展CBL 能够将疾病具体化，而不再只是枯燥的概念，抽象的机制，通过案例有助于学生了解基础医学知识在临床应用中的价值和意义，提高学生学习的动力和兴趣。临床案例往往可以打破传统的学科界线，通过病例形成一个新的医学知识框架。在案例提供的情境当中，学生可以利用自己学过的基础医学知识对案例进行分析，以疾病为基础，以系统为单位，将割裂的学科知识整合为新的知识单元。

另外，在编写临床案例的时候适当渗透德育教育，探索建立“职业精神教育、专业教育、实践教育”三位一体的协同创新教育体系，将基础医学教育与职业素养教育、人文伦理教育有机地结合起来，从而真正将医德教育融入到医学人才培养模式中[6]。要大力培养学生“大医精诚，生命至上”的精神，结合医学专业的特点，把医学人文教育和职业伦理教育贯穿于TBL 授课的全过程中[7]。通过这种教学模式的转变，引导学生将预防疾病、救死扶伤和维护人民群众健康作为医生的神圣职责，树立对生命的尊重和对人的关爱[7]，提高自主学习的能力，培养团队合作和交流沟通的能力，从而适应生物-心理-社会-环境的新的医学模式。

案例讨论可以以Seminar 的方式进行。Seminar 是一种研讨式的教学方法，以小组为单位围绕同一个临床案例进行讨论，各抒己见，发散思维，甚至可以展开辩论，实现学生之间的多方面、多维度的互动。在研讨过程中，学生之间会碰撞出新的问题，新的看法，这是在传统讲授式教学中无法获得的收获。学生以小组为单位进行讨论交流，共享信息，通过检索更多资源，并且对资源进行筛选和整合，形成书面汇报。Seminar 研讨式的教学能够引导学生逐渐建立科研的理念，学会严谨地、科学地同时带着批判性思维去看待问题。而批判性思维是创新思维的基础，通过这种探究性的学习模式，学生能够由被动接受学习逐渐成为知识的主动建构者。国内很多医学院校研究都认为在传统的医学教育制度下，学生的批判性思维普遍偏弱[8-9]。批判性思维要求学生不要被动地盲目对授课知识全盘接受，而是用审慎的态度对待知识和经验，要敢于质疑，通过不断的检索资料去探索真相。国内很多研究表明TBL 结合案例式教学能够通过开放式的问题情境激励学生探索和讨论，从而提高学生的思辨能力和临床思维能力[10-11]。

4 思维导图的引入

思维导图是一种通过把各级主题的关系用相关的层级图表现出来，在各知识点用线条建立起记忆链接的思维工具[12]。基础医学学科内容抽象且复杂，在TBL 预习的过程中引入思维导图，可以将碎片化的知识进行整合分类，有助于学生形成一个较为清晰的知识框架，理清逻辑联系，方便记忆的同时可以提高学生的逻辑思维能力。思维导图也可以与其他学科的相关知识进行整合，不断学习、不断更新，有效地建立起各学科之间的内在联系。同时思维导图的绘制不拘泥于某一种形式，学生通过不断的联想，从多个角度思考和解决问题，有助于培养医学生的创新性思维和发散思维[13]。

在临床案例讨论结束后，同样要求学生绘制出思维导图，对案例相关的课程内容进行有效的梳理，同时将案例里包含的临床思维展现出来，形成一个以系统为单位的知识体系。思维导图没有固定的模式，可以按照疾病的发展过程，从诱因开始，到发病机制、诊断、治疗等串联起来，呈现一个完整的病例；也可以根据小组讨论的关键问题作为主要线索构建思维导图。

5 形成性评价体系在TBL 教学中的构建

在评价体系方面，传统的考核形式基本上以终结性考核为主，而TBL 强调形成性过程评价，更加注重学生能力培养和知识建构的引导。形成性评价是在学习和教学过程中所进行的评价，在TBL 开展过程中，通过个人测试、团队测试、案例汇报等形式，能够了解学生的学习动态，实时提供反馈意见，教师可以根据实际情况及时调整教学设计。同时让学生能够了解自己现阶段知识和能力方面的薄弱点，有针对性的制定学习计划。国内很多院校研究认为形成性评价能够激励学生学习的能动性，提高学习效率[14-15]。

6 TBL 实施的难点

TBL 教学模式对学生素质和师资力量都提出了新的更高层次的要求，教师和学生都需要转变角色。教师不再只是根据教学大纲单向地输出知识，更多的是帮助学生获得解决问题的策略。TBL 要求教师具备较高的课程设计的能力，包括学习小组的划分，教学案例的编写，对多学科知识的整合等，教学中还需要涵盖人文精神、团队合作、临床思维、创新意识等诸多内容，因此，TBL 对教师各方面的素质能力都是一个较大的考验。而学生需要拿出大量的时间进行课前预习，课后也需要付出更多精力去查阅文献资料，而他们已经习惯于消极被动地获得信息，因此有的学生难以适应教学模式的突然转变。所以在TBL 实施的过程中要结合学生实际情况，联合其他的教学模式，扬长避短，在实践中探索适合各院校医学生培养的TBL 模式。