瑞马唑仑辅助镇静在超声引导下神经阻滞中的应用效果

肖艺敏，卫然，孔令锁，陈云飞，陈兰仁

近年来，肿瘤患者围术期疼痛管理越来越被重视。超声引导下外周神经阻滞是多模式镇痛中精准有效且重要的组成部分之一[1]。超声引导下腹横肌平面阻滞(USG-TAPB)可用于腹前部T7-L1脊神经支配区域的手术麻醉与镇痛，接受腹部肿瘤手术患者常使用USG-TAPB预防性镇痛[2]。但作为一种有创操作，肿瘤手术患者术前多存在紧张焦虑情绪，常在辅助镇静下行神经阻滞操作。适当镇静深度可减少术前应激，维持生命体征稳定；阻滞后尽快恢复患者意识，以评估阻滞效果。理想镇静效果为起效快、恢复快及残留少[3]。咪达唑仑为常用的苯二氮卓类镇静药，属短效γ-氨基丁酸A型受体 (gamma-aminobutyric acid A receptor alpha 1 precursor,GABAA)激动剂，起效时间3～5 min。但半衰期较长(1.8～6.4 h)，镇静时间长，意识恢复不全[4]，影响镇静效果判断。瑞马唑仑是一种新型苯二氮卓类药物，起效快、恢复快、无残留、不依赖肝肾功能代谢，副作用轻且少[5]。目前，瑞马唑仑在内窥镜检查(如结肠镜、支气管镜、胃肠道内镜)中常复合阿片类药物发挥镇静作用[6-8]。本研究旨在探讨瑞马唑仑辅助镇静应用于超声引导下神经阻滞期间的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2021年7月—2022年1月择期行腹部肿瘤手术患者100例，按随机数字表法分为瑞马唑仑组(R组)和咪达唑仑组(M组)，每组50例。2组患者性别、年龄、身高、体质量及BMI比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般临床资料比较 (n=50)

1.2 入选标准 纳入标准：拟行择期腹部肿瘤手术；术前行超声引导下腹部神经阻滞；ASA分级I～III级；年龄18～75岁；患者及家属知情同意本研究，签署知情同意书。排除标准：拒绝神经阻滞操作；合并严重心肝肾脑等器官功能障碍；严重电解质失衡者；穿刺部位感染者；术前凝血功能异常者；接受过抗血小板药物治疗者；局麻药过敏或对本研究药物过敏者；有苯二氮卓类药物和/或阿片类药物的滥用史；BMI>35 kg/m2。

1.3 质量控制 所有患者镇静过程由同一位具有丰富临床经验的麻醉医生完成，数据收集由两位独立研究者负责，超声引导下腹部神经阻滞由两名具有5年以上操作经验的麻醉医生操作。除负责镇静的麻醉医师知晓外(出于患者安全性考虑)，其他人员(患者/神经阻滞操作者/护士/独立研究者)均不知晓研究分组及药物种类。本研究经安徽省肿瘤医院伦理委员会批准(伦审2021第23号)，并于中国临床试验注册中心注册(ChiCTR2000035388)。严格遵守药品临床试验管理规范。

1.4 方法 所有患者术前均常规禁饮4 h、禁食8 h。入室后常规监测心电图(electrocardiogram，ECG)、血压(blood pressure，BP)、脉搏氧饱和度(pulse oxygen saturation，SpO2)及Narcotrend麻醉深度，建立静脉通道。R组患者缓慢静脉注射枸橼酸舒芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171)5 μg+注射用甲苯磺酸瑞马唑仑(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20190034)5 mg。M组患者缓慢静脉注射枸橼酸舒芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171)5 μg+咪达唑仑注射液(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H19990027)1 mg。采用改良警觉和镇静评分(MOAA/S)进行镇静评估。当MOAA/S评分≤3时，开始超声引导下腹横肌平面阻滞(transversus Abdominis plane block,TAPB)，方法如下：将高频线性超声探头横向放置于髂骨和肋缘之间的腋中线上[9]，在超声引导下以平面内技术进针至腹横肌平面(图1A)，双侧各给予0.5%罗哌卡因20 mL(图1B)。操作过程中，若镇静深度不能满足操作要求，则R组患者单次缓慢静脉注射甲苯磺酸瑞马唑仑2.5 mg，M组患者单次缓慢静脉注射咪达唑仑注射液0.5 mg。若操作过程中，SBP<90 mmHg或较基础值降低30%，则静脉注射麻黄碱3～6毫克/次；若出现心率<60次/分，则静脉注射阿托品0.25～0.5毫克/次，若患者SpO2<90%，则托下颌或面罩加压给氧行辅助呼吸。

1.5 观察指标 (1)主要指标。记录2组患者不同时点的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SpO2)、MOAA/S评分及Narcotrend值。MOAA/S评分标准：用正常语调呼唤姓名反应灵敏为5分；用正常语调呼唤姓名反应迟钝为4分；大声呼唤或反复呼唤姓名才有反应为3分；轻微刺激和摇晃后才有反应为2分；对疼痛刺激有反应为1分；对疼痛刺激无反应为0分[10]。Narcotrend评分标准：95～100分为清醒；80～94分为浅镇静；65～79分为常规镇静；37～64分为常规麻醉；13～36分为深度麻醉；0～12分为过度麻醉[11]。(2)次要指标。记录2组患者神经阻滞期间低氧血症、注射痛及心动过缓发生率。低氧血症：SpO2<90%；心动过缓：HR<60次/分。注射痛由患者注射后口头报告。

1A TAPB前超声图像 1B TAPB后超声图像

2 结果

2.1 2组患者不同时点MAP、HR及SpO2水平比较 不同麻醉药物和不同时点因素对研究对象MAP、HR及SpO2水平影响存在交互作用(P<0.05)。2组患者给药前MAP、HR及SpO2比较差异均无统计学意义(P>0.05)。在给药后1、3、5、10 min，2组患者MAP水平均低于给药前(P<0.05)；给药后5 min，2组患者MAP均开始回升。2组患者给药后15 min MAP与给药前比较差异无统计学意义(P>0.05)。给药后3 min，2组患者HR均低于给药前基础值(P<0.05)；给药后15 min，M组患者HR高于给药前基础值；2组患者其余时点HR与给药前基础值比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者给药后各时点SpO2均低于给药前基础值(P<0.05)。给药后3 min，R组患者HR高于M组(P<0.05)；给药后10 min，R组患者HR低于M组(P<0.05)。给药后1 min，R组患者SpO2低于M组(P<0.01)；给药后5、10、15 min，R组患者SpO2均高于M组(P<0.05)。见表2、图2。

表2 2组患者不同时点MAP、HR及SpO2水平比较

2.2 2组患者不同时点MOAA/S评分和Narcotrend值比较 不同麻醉药物和不同时点因素对研究对象MOAA/S评分和Narcotrend值影响存在交互作用(P<0.05)。2组患者给药前MOAA/S评分和Narcotrend值比较差异均无统计学意义(P>0.05)。给药后1、3、5、10 min，2组患者MOAA/S评分和Narcotrend值均低于给药前基础值(P<0.05)；2组患者给药后15 min MOAA/S评分与给药前比较差异无统计学意义(P>0.05)；给药后15 min，2组患者Narcotrend值均低于给药前基础值(P<0.05)。给药后1 min，R组患者MOAA/S评分和Narcotrend值均低于M组(P<0.05)。给药后3、5、10 min，R组患者MOAA/S评分均低于M组，Narcotrend值均高于M组，差异有统计学意义(P<0.05)。给药后15 min，2组患者MOAA/S评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；R组患者Narcotrend值高于M组(P<0.05)。见表3。

2A MAP水平变化折线图 2B HR水平变化折线图 2C SpO2水平变化折线图图2 2组患者不同时点MAP、HR及SpO2水平折线图

表3 2组患者不同时点MOAA/S评分和Narcotrend比较

2.3 2组患者神经阻滞期间低氧血症、注射疼痛及心动过缓发生率比较 2组患者间低氧血症、注射痛及心动过缓发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。均未出现阻滞失败、局麻药中毒等阻滞相关并发症。见表4。

表4 2组患者神经阻滞期间低氧血症、注射痛及心动过缓发生率

3 讨论

临床上，多数有创性操作易影响患者情绪，产生焦虑、恐惧感觉，引起全身不良反应，如高血压、心动过速等心脑血管意外事件[12-13]。多点神经阻滞作为一种侵入性的操作，适当深度的镇静镇痛可减轻术前应激反应，维持生命体征稳定。阻滞后尽快恢复患者意识有助于评估神经阻滞的效果，提高患者满意度和完善围术期麻醉管理[1]。

目前指南[3]对镇静的目标深度为镇静后患者能对语言或触觉刺激作出有目的的反应，现有研究[14-15]对充分镇静定义为MOAA/S评分3分，即患者只有在(他/她)的名字被大声或重复呼叫后才有反应。本研究也使用MOAA/S评分评估患者镇静深度，并在MOAA/S评分≤3时，行超声引导下腹横肌平面阻滞，并采用Narcotrend值监测量化患者麻醉深度[11]，综合评估镇静药物的应用效果。本研究结果显示，R组患者给药后1、3、5、10 min的MOAA/S评分均低于同时点M组， 2组患者给药后10、15 min MOAA/S评分无差异。在一项评估支气管镜手术镇静药物应用效果的研究[7]显示，相对于咪达唑仑，瑞马唑仑在给药后的1～14 min内，患者MOAA/S评分均显著低于同时点M组，14 min后2组患者MOAA/S评分无差异，与本研究结果相似，而具体变化时点不同，可能与联用阿片类药物的剂量不同，对于镇静时长的影响不同有关。给药后1 min，R组患者Narcotrend值低于同时点M组，给药后3、5、10、15 min，R组患者Narcotrend值均高于同时点M组，说明瑞马唑仑辅助镇静作用迅速，并恢复时间短。另外，R组患者在较高的Narcotrend值下可达到更低的MOAA/S评分。有研究[14]探索了瑞马唑仑输注期间脑电图与Narcotrend数值的变化，提示脑电图β比值可能更适用于监测瑞马唑仑用药期间的镇静深度，因为它对MOAA/S评分具有更良好的预测能力。本研究中，R组患者在较高的Narcotrend值下达到较低的MOAA/S评分，可能与两者之间关系不完全一致有关。

瑞马唑仑镇静推荐剂量为5 mg，静脉注射不超过1 min。有时也可选择中间剂量2.5 mg注射，推注时间常为15 s[16]。本研究中R组患者瑞马唑仑剂量、补救剂量及阿片类药物联用均使用推荐剂量(如舒芬太尼5 μg)[17]，有利于患者自行维持心血管功能和自主呼吸[1]。本研究结果显示，R组患者在给药后15 min，MAP恢复至给药前基础值水平，而M组仍显著低于给药前基础值水平。这可能与瑞马唑仑起效快，恢复快，代谢产物无活性有关[3]，而咪达唑仑代谢产物仍有活性，可能导致相对持久的镇静效果及循环抑制[4]。R组患者给药后3 min，HR较给药前基础值下降，其余时点与给药前基础值无差异；而M组给药后3 min，HR较给药前基础值显著下降，给药后15 min较给药前基础值显著上升。2组患者均未使用血管活性药物调整血压、心率前提下，瑞马唑仑比咪达唑仑具有更好的血压及心率稳定作用，在维持患者血流动力学平稳方面具有重要意义。此与先前一项关于瑞马唑仑与咪达唑仑在结肠镜中镇静效果的研究[6]结果相似。本研究结果还显示，除给药后1 min，R组患者SpO2显著低于M组；给药后5、10、15 min，R组患者SpO2均高于M组，提示瑞马唑仑比咪达唑仑对于呼吸抑制更轻微，在气道管理上更具备安全性。2组患者间低氧血症、注射痛及心动过缓发生率无显差异，说明瑞马唑仑和咪达唑仑应用于超声引导下神经阻滞前的镇静作用安全性相当。

综上所述， 瑞马唑仑用于腹部肿瘤手术患者的超声引导下神经阻滞期间的镇静作用起效快，镇静后患者意识恢复时间短且比咪达唑仑具有更好的血压及心率稳定性，呼吸抑制更轻微，安全性好。