不同皮瓣修复治疗手指各部位软组织皮肤缺损患者的疗效比较

王劲鹏

手指软组织皮肤缺损为临床较为常见的疾病，常合并深部组织外露、缺损等情况，既往单纯植皮、直接缝合治疗等手段应用受限，再加上手指的特殊性，对术后功能性要求较高，使得皮瓣修复成为主要治疗方案[1]。皮瓣修复方式较多，如腹部带蒂皮瓣、前臂骨间背侧动脉穿支皮瓣等，其中，腹部带蒂皮瓣能满足较大的手部软组织缺损，且皮瓣切取安全、简单，并具有手术时间短、皮瓣成活率高、可缝成管状皮瓣修复手指脱套伤、供区隐蔽等优势[2-3]；也有研究[4]指出，采用游离骨间背动脉穿支复合皮瓣治疗手指背侧复合组织缺损，可在一个术野下完成复合组织修复，且皮瓣肤色、质地与手部接近，皮瓣切取不会对上肢主干血管造成影响，血管穿支解剖位置较为恒定，为修复手指背侧复合组织缺损有效的方法。但回顾既往研究，学者对不同皮瓣修复治疗手指各部位软组织皮肤缺损患者的比较研究较少。基于此，本研究选取我院63例患者，以比较分析腹部皮瓣修复、前臂骨间背侧动脉穿支皮瓣游离移植修复的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年4月—2020年5月我院收治的63例手指各部位软组织皮肤缺损患者为研究对象，依照患者意愿、修复方式不同分为2组，A组(32例)接受前臂骨间背侧动脉穿支皮瓣游离移植修复，男20例，女12例；年龄26～49(39.04±4.89)岁；缺损原因：烧烫伤10例、外力损伤19例、其他3例；缺损位置：指背侧皮肤8例、背侧皮肤毁损伴有部分指蹼毁损4例、中指近节桡侧部分皮肤软组织7例、中指中节指背皮肤软组织缺损13例；皮瓣面积1.5 cm×2.6 cm～2.8 cm×8.7 cm。B组(31例)接受腹部皮瓣修复，男17例，女14例；年龄26～49(37.59±5.33)岁；缺损原因：烧烫伤8例、外力损伤21例、其他2例；缺损位置：指背侧皮肤10例、背侧皮肤毁损伴有部分指蹼毁损3例、中指近节桡侧部分皮肤软组织6例、中指中节指背皮肤软组织缺损12例；皮瓣面积1.3 cm×2.4 cm～3.0 cm×8.3 cm；2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准 (1)纳入标准：均经临床诊断为手指各部位软组织皮肤缺损；均为首次缺损；缺损前局部皮肤、功能正常；知情本研究，签署同意书。(2)排除标准 急慢性感染；血液系统疾病；自身免疫性疾病；肝肾功能障碍；认知、精神功能异常。

1.3 方法

1.3.1 A组 接受前臂骨间背侧动脉穿支皮瓣游离移植修复。完善MDCTA三维重建检查，行臂丛阻滞麻醉，止血带止血上臂，外展上肢前臂旋后固定，清理软组织缺损部位，修正皮下组织，然后根据损伤情况处理创面，克氏针固定指关节骨折处。若存在肌腱断裂、指蹼毁损，则行肌腱线缝合修复、指末节残端修复术，过程中找出固有动脉、指背静脉并标记，准备工作完成后再行供区局部转移皮瓣修复。超声探测骨间背血管穿支处并标记，根据缺损设计皮瓣，同时标记明显搏动穿支点，并将其作为蒂设计皮瓣；顺皮瓣侧缘切开，游离深筋膜，探查穿支动脉，切开皮瓣，游离目标穿支，注意附带皮神经，结扎无关分支，过程中尽量保留皮瓣完整、回流浅静脉；若未发现合适的浅静脉，可将伴行静脉作为皮瓣回流静脉。将前臂背侧皮神经作为皮瓣神经，观察血供正常后断血管蒂，将皮瓣取下，缝合供区。将前臂旋转至中立位，以肱骨外上髁与尺骨小头桡侧缘连线为皮瓣轴心线，切开皮瓣桡侧，在尺侧腕伸肌、小指伸肌间隙处进入，寻找骨间背侧动脉，自1～2支穿支进入，紧贴肌间隙游离，至动脉、静脉血管蒂近端，需保证吻合长度足够，过程中避免损伤神经；结扎远端血管蒂，自另一侧切开皮瓣，在血运正常下断蒂，向受区移植皮瓣，使用11/0显微缝合线，吻合骨间背侧动脉、指固有动脉，在指侧近端皮下静脉处吻合骨间背侧动脉、静脉，分别为：动静脉血管和受区神经相吻合、皮瓣穿支与指动脉吻合、伴行静脉或浅静脉与指背/掌背静脉吻合，在指固有神经处吻合皮瓣前臂后侧皮神经，术后监测皮瓣血运情况，并给予患者“三抗”疗法(抗血管痉挛、抗感染、抗血小板聚集)。

1.3.2 B组 接受腹部皮瓣修复。平卧位，行指根部或臂丛神经组织麻醉，清洗、消毒、止血创口，清理异物、严重挫伤组织，于下腹部区域设计皮瓣，皮瓣蒂最大程度保留血管近端，切开皮肤，至深筋膜浅层，根据伤处软组织厚度修剪皮瓣，注意保留一定厚度的皮下组织，以避免损伤蒂部；持续外翻缝合近蒂部创缘，覆盖软组织缺损部位，缝合包扎，使用绷带固定腹部、前臂。供区腹部皮肤给予直接缝合，术后3周断蒂。

1.4 观察指标 (1)疗效：修复后6个月评估。优：手部皮瓣移植区域与周围组织一致性好，成活良好，无臃肿情况，功能佳；良：手部皮瓣移植区域与周围组织差异较小，存在轻微臃肿情况，但成活良好，功能佳；可：手部皮瓣移植区域存在一定臃肿情况，但成活良好，功能较好；差：手部皮瓣移植区域与周围组织差异大，存在臃肿情况，未1期愈合，且未成活，需行皮瓣整形术，或功能欠佳[4]。总有效率包括优率、良率。(2)手部功能：采用自制量表，修复后6个月、1年评估，内容包括手指屈伸、手掌功能、腕关节旋转及屈伸功能、日常活动、精细动作能力等5项，总分100分，得分越高表示手部功能越好。经预实验，本问卷评估一致性信度Cronbach＇s α为0.894，效度系数为0.852。(3)两点分辨觉[同部位静止两点分辨觉(static two-point discrimination，S2PD)、动态两点分辨觉(moving two-point discrimination，M2PD)]：修复后6个月、1年评估，水平越低越好[5]。(4)并发症：统计2组患者皮瓣边缘坏死、创面感染、关节僵硬、皮瓣肿胀等发生情况。(5)修复满意度：由患者自行评估，总分10分，得分越高表示修复满意度越高。

2 结果

2.1 2组患者疗效比较 A组总有效率高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者疗效比较

2.2 2组患者手部功能比较 术后6个月、1年，2组患者手部功能均得到改善，且A组手部功能评分均高于B组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者手部功能比较分)

2.3 2组患者两点分辨觉比较 术后6个月、1年，A组M2PD、S2PD均小于B组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者两点分辨觉比较

2.4 2组患者并发症发生率比较 2组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组患者并发症发生率比较

2.5 2组患者修复满意度比较 修复后1年，A组修复满意度为(7.51±1.62)分，B组修复满意度为(6.28±1.30)分，A组修复满意度高于B组(t=3.317，P=0.002)。

3 讨论

手指各部位软组织皮肤缺损为临床外伤软组织修复的难点，因解剖部位结构复杂，功能精细，对于修复治疗的要求较高，不仅需恢复手部外观，还需保护手部功能状态，故需慎重选择修复方式[6]。

腹部带蒂皮瓣临床应用率高，效果确切，但也具有一定不足之处。如术后患肢制动时间较长，会影响术后早期功能锻炼；需行二次手术断蒂，部分皮瓣术后臃肿，需进行二期手术整形、修薄；住院时间长，会增加患者经济负担；皮瓣一般不携带感觉神经，术后皮瓣感觉欠佳，会对日常生活、工作产生一定影响[7-9]。本研究将腹部带蒂皮瓣与前臂骨间背侧动脉穿支皮瓣游离移植修复进行比较，结果发现，A组总有效率较B组高，且术后6个月、1年，A组手部功能评分均较B组高，M2PD、S2PD均较B组小。前臂皮肤质地接近于手部，皮瓣弹性好、质地柔软、厚薄适中，并能重建感觉，修复后有效恢复手功能，适用于手部皮肤缺损的修复[10-11]。前臂骨间背侧动脉穿支皮瓣游离移植修复术中将前臂骨间背侧动静脉作为血管蒂，对前臂、手的血运无明显影响；皮瓣质地好、血管蒂长直行恒定。解剖难度小，手术操作简单，且不会损伤前臂主要动脉；骨间背侧皮瓣解剖恒定；术前通过MDCTA三维重建，能有效了解皮瓣血流灌注量、直径、穿支数目，从而寻找内径较粗的血管穿支，以保证切取的皮瓣具有足够灌注量，促进手部功能恢复；骨间背侧血管口径与指根部动脉、皮下静脉管径接近，有利于吻合；术中吻合皮瓣前臂后侧皮神经与受区指固有神经，有助于手部感觉神经重建[12-15]。因此，与腹部皮瓣修复比较，前臂骨间背侧动脉穿支皮瓣游离移植修复治疗手指各部位软组织皮肤缺损，效果显著，能有效重建手部感觉，恢复患者手部功能。另外，本研究还发现，2组患者并发症发生率比较差异无统计学意义，A组修复满意度高于B组，患者满意度高。此外，为保证手术顺利进行、获得理想的预后效果，本研究认为术中需注意以下几点。第一，术前应设计严密的手术方案，需于患者前臂背侧中上段进行穿支血管探测，尤其是部分相对固定的穿支部位，以明确入皮点位置并标记，然后将穿支作为中心，观察四周浅静脉走行，在分析受区创面缺损情况后设计皮瓣放置位置及动静脉吻合口预留位置等。第二，因前臂背侧动脉穿支及其伴行静脉管径大小、管壁厚薄基本一致，术中需在断蒂时观察搏动，辨别标记动静脉血管，以避免动静脉混淆。

综上，与腹部皮瓣修复比较，前臂骨间背侧动脉穿支皮瓣游离移植修复治疗手指各部位软组织皮肤缺损，效果显著，能有效重建手部感觉，恢复患者手部功能，提高修复满意度，且不会增加并发症。