象思维在中医诊断学教学中的运用*

张曦元 熊丽辉

（长春中医药大学基础医学院，吉林 长春 130117）

中医诊断学是中医学的基础课程，其中包含的中医理论知识，更是促进医学生形成中医思维的重要基础。但是，对于未接触过中医的新生来说，课本理论知识较为枯燥难懂，而案例分析又深奥难以理解。基于这样的情况，就需要一种简单易于接受的思维方式来帮助学生理解和掌握理论基础知识[1，2]。

象思维，作为中医思维的核心思维方式，源于中国古代哲学和传统文化，首先体现在《周易》的“观物取象”和“象以尽意”，是以事物的外在表现为依据，充分借助观察者已有的知识和经验，通过广泛联系，旁征博引，体悟事物的内在本质或变化规律的思维方法，是以非逻辑思维，尤其是以直觉思维为主导的一种思维模式，中医相关理论的形成很大程度上来源于象思维，象思维渗透于中医理论建构与临床应用的各个方面，所以在逻辑思维的指导下形成结构良好的知识框架是培养象思维的前提和基础[3]。由于象思维的核心是非逻辑思维中的直觉思维，所以很多学生会产生抵触情绪。其原因在于思维模式系统具有“先到先得”的特点，当某种思维方式形成的同时，我们的大脑会不断抵御其他思维模式。想要打破这种机制，就必须要将教学内容与生活中息息相关的事物融合到一起，使学生足够容易接受这种教学模式，因此培养象思维模式，建立象思维与生活之间的联系架构，对刚接触中医学的学生十分重要[4，5]。

1 象思维在绪论中的运用

在《中医诊断学》绪论中，要求学生需要掌握中医诊断学的主要内容、基本原理与基本原则，其中主要内容又包括诊法、诊病、辨证和病历书写等。象思维是古人通过对事物、生活、生产经验的长期观察与总结，运用回归自然又不拘泥于事物表象的思维方式，往往通过具有直观形象的图像、实物等来阐释事物本质，促进古人对事物较为完整的认知。同理，在教学过程中，应用生活里常见的事物、相关图像与课本理论知识相结合，带领学生体会古人的思维方式，并应用于课程基础知识的掌握中[6-9]。

在讲解“四诊”的涵义时，可以与生活中购物经历相结合。例如夏季买西瓜时，人们首先会观察西瓜的颜色，一般瓜皮表面呈青绿色则表示这个西瓜已经成熟，这与中医里的“望诊”相似，通过观察患者的面色，可以初步判断其气血盛衰和运行情况以及分析其病理状态下的临床意义。其次，有些人买西瓜的时候，喜欢在西瓜上叩击来听发出的声音，若是声音清脆则代表是个好西瓜，这里的听声音辨别好坏就是中医里的“闻诊”，闻诊不仅包括听觉上“闻”，还包括嗅觉上的“闻”，成熟的芒果会带着浓郁的果香，这点就是嗅觉上“闻诊”的体现；当然，在买西瓜的时候，大部分人都会直接询问商家“西瓜熟吗、甜吗”，这就与“问诊”联系在一起，就医时医生的询问，如“今年多大”“身体哪里不舒服”“这种情况持续多久了”等等，这些都是问诊的一部分。最后，有些顾客喜欢用手指按压瓜皮来感知瓜的成熟度，若按压后感觉瓜皮可能会破裂，就说明这个西瓜比较熟，这里的按压查内况，与“切诊”的涵义相似，皆是通过外部的接触来感知内部的生理病理变化。

在实际的教学工作中，将这种易于学生理解的具体事物与抽象的理论概念相结合，当学生掌握一定量的象思维“替换”概念，便能够真正领会这种思维方式，进而完成从量变到质变的转换[10-12]。

2 象思维在四诊中的运用

在上文中概括性提到四诊的涵义，这里具体阐述象思维在四诊中的应用。由于临床案例的复杂性，导致很多学生无法真正理解四诊的实际应用操作，所以在教学选材时一定要秉持着通俗易懂的特点施教[13，14]。

如进行“望诊”授课中，讲至“五色主病”时，患者满面通红则说明具有实热证，在这里可以举例“烧红的烙铁”用以类比推演，有形之火代表实热作用于烙铁上，逐渐由正常的黑色转变为红色，达到“病理状态”，这与临床辨证有异曲同工之处。又如白色主寒，可以用“冬日大雪”来进行类比；舌诊中燥苔代表津液已伤，可以想象“干燥的土地”，因为缺水而干裂。再如分析舌苔颜色的变化过程，一般舌苔由薄白苔转至黄苔再到灰黑苔的状态，通常提示人体的热势在逐渐加重，就如同“米饭在加热状态下由正常到煮糊”的状态，这样使学生很容易将理论知识代入从而领悟并牢记。

再如讲解问诊课程，其中的“问汗”：里证有汗，兼见发热面赤是因为里热炽盛，迫津外泄，同理至“烧开的水壶”，当达到一定温度沸腾后，水蒸气从壶嘴冒出，这里的“水蒸气”相当于人体的汗液，壶内“里热过盛”，从而引起汗出。

3 象思维在辨证中的运用

中医在诊疗患者的时候，通过“四诊”即望闻问切，观察患者的面色、声音、舌象、脉象以及行为等，将收集到的“象”运用象思维综合分析进行“意”的转换并得出关于疾病的判断与治疗方法。当课程进行至辨证分析时，学生应通过前面的学习初步掌握象思维的思考方式，通过该部分的临床实际案例分析，运用象思维将四诊联合，帮助学生建立个人象思维模式架构，使其可以就不同情况进行独立分析[15-17]。

中医辨证主要是通过观察人的外在表现之象，推测内在脏腑、经络、气血以及阴阳的变化，这种方法的理论依据来源于《丹溪心法》中的“有诸于内，行诸于外”，指人体内的生理病理变化会以“象”的形式表现于外，即“司外揣内”的方法，如《素问·脉要精微论》言：“是故声合五音，色合五行，脉合阴阳”，说明通过闻声可以辨别是哪一脏腑之病的声音，通过察色，明确是脏腑中哪一部分出现了问题等。从象思维的角度看，辨证过程就是“寻象求机”的过程，即通过四诊合参观察表露于外的实物之象，揭示具有内在联系的本源之象。

例如医者通过观察发现患者舌暗紫、脉涩等表现，那么运用象思维可以轻易判断出患者血行不畅，内有瘀阻的情况。治疗血瘀证患者，其脉象多涩或结、代，肤色、舌色等表现为青紫或有斑点，乃离经之血停于体内，或血行不畅，瘀血内阻，此时运用象思维进行取象比类，河道因堆满垃圾而导致河水无法畅流，或者冬天河面结冰，亦会影响水流速度，这里提到的河道，就比作是我们体内的经脉，因为各种病理因素导致脉内瘀阻从而产生血行不畅，即血瘀证。而湿淫证患者，因感受外界湿邪，所表现出的症状常是身体困重、酸楚、痞闷，运用象思维联系到阴天时的状态，乌云密布时空气阴冷潮湿，低气压状态下容易让人产生沉闷窒息的感觉，并且患有风湿类疾病的人在下雨时会感觉关节酸痛，这些都是湿邪作祟。在临床实践以及课堂教学中，妥善运用象思维处理问题，以象定脏，以象推证，通过这种思维方式，使学生在潜移默化中习惯并自发运用象思维来解读各种事物和现象[18]。

综上所述，将象思维贯穿到中医诊断学教学中，加强学生在中医诊断学课程以及其他中医课程的主动性，培养学生运用象思维的思维方式尤为重要。悟性的象思维是比西方理性的概念思维更为本原性的思维，其整体性、创造性、多向性和预见性是开启一切原发创生性之源。在西学东渐的今天，掌握这种中医独特的思维方式，不仅是学习中医学各门课程的坚固基础，贯穿大学的所有课程，更是为医学生的临床实践所服务，防止中医原创性思维的缺失，为中医的发展提供新源泉。因此，教师必须在教学过程中不断加强学生的思维模式培养，引导学生熟练运用象思维的思维方式，为其之后的深入学习及临床实践打下良好基础[19，20]。