口腔医学教学同质化的研究与实践

杨婕 汪大鹏 吴红 都婷婷 朱玉

口腔医学作为临床医学的一个重要分支，是一门实践性很强的学科。近年来，随着口腔医学教育的不断发展，各医学院校对口腔临床教学的需求也逐渐增加，因此口腔临床教学基地的数量和层次均有不同程度的改变。由于各个临床教学基地之间存在一定的差异，口腔临床教学质量问题日益明显，其差异主要表现在教学管理体系、师资力量、教学经验等方面。因此，在不同的教学基地完成相同质量的教学任务，保证口腔临床教学的同质化尤为重要。所谓同质化教学，即教学质量的同质化，还包括教学目标和教学成果的同质化。目前，很多医学院校进行了口腔医学专业临床教学的改革和探索，并取得了良好效果[1-2]，但口腔医学专业的同质化教学改革鲜有报道。沈阳医学院口腔医学院，结合当前深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展，提出了口腔医学专业临床教学同质化改革方案，并赋予实践和探索，期望为口腔医学人才培养方案的制订提供参考。

1 口腔临床教学特点及现状

1.1 口腔临床教学特点

口腔医学是专业性较强的一门学科，且对学生的动手操作能力要求较高。口腔医学包含较多的三级学科，在本科临床实习阶段涉及的有牙体牙髓病学、牙周病学、口腔黏膜病学、口腔颌面外科学、口腔修复学、口腔预防医学、儿童口腔医学等。口腔疾病种类也相对较多，且不同个体和不同牙齿之间临床差异性较大。口腔临床教学是口腔医学本科教育的重要组成部分，对培养学生的临床思维、提升临床诊疗能力、将理论知识与临床实践有效结合，发挥着重要作用。

1.2 口腔临床教学现状

目前，在大部分的口腔临床实习中，按照临床实习计划把学生分配到各专业科室，由各专业科室的临床教师进行临床带教。临床实习教学并非集中授课模式，因此存在人员分散、教学进度难以把控、监管困难、教学指标统计困难等问题[3]。为满足口腔临床教学需要，为学生提供更多的临床实习岗位，学校发展了很多临床教学基地。目前临床教学基地包括学校附属医院的口腔科、市级口腔专科医院、市级三甲综合医院的口腔科、区级牙病防治所和私人口腔门诊，各教学基地之间教学水平参差不齐，教学质量得不到有效保障。有些教学基地三级学科分科不明确，无法提供全面的临床教学病例，不能对教学大纲规定的典型病例全覆盖。有些带教老师临床工作繁忙，没有时间认真备课，指导和讲授时间有限。有些教学基地缺乏临床教学经验，教学技能不足，没有完善的临床教学体系。

2 口腔医学教学同质化的内涵和重要意义

所谓“同质化”，就是质同化的过程，就是指事物与事物之间赖以相互区别的质发生了趋同的情况。同质化教育的现实表现就是教育的标准化。所谓标准化是使某物或某事按标准去做，按标准校对或与标准相比较来进行评估[4]。医学教育同质化的重点是教学质量的同质化，是教学成果的同质化，通过同质化教学要求达到同质化培养的目的[5]。医学院校要追求临床教学的同质化，就要通过制度、规则、方法手段等措施达到同样的教学效果，在各临床教学基地的临床教学中用同样的教学标准、教学过程，缩小各临床基地之间可能出现的差异，从而保证临床教学的同质化，保证医学人才培养质量的同质性[6]。口腔医学教育是需要同质化的。《中国口腔医学本科教育标准（讨论稿）》中就指出口腔医学院校（系、专业）必须根据学生毕业时应达到的基本要求，制定合适的教育目标，培养学生成为符合要求的口腔医生[7]。目前我国口腔医学教育质量和基层口腔机构医生诊疗水平差距较大，而其原因主要是培养方案修订、课程设置和考核机制[8]。我们期望通过临床教学同质化改革，提高教学效果，提升学生的理论和实践水平。同时通过口腔临床教学同质化的实践探索，有效提升临床教学质量。

3 口腔临床教学同质化的探索与实践

3.1 修订人才培养方案、制定口腔临床教学相关制度

人才培养方案直接决定着人才培养质量，是高校人才培养的“法律性”文件，是落实国家教育方针、组织开展教学活动、安排教学任务的纲领文件，是实施专业人才培养、开展教学质量评价和进行教学改革的重要依据[9]。在本次同质化教学改革中，修订了口腔医学专业人才培养方案，并对课程教学大纲和实习大纲进行修订。组织各口腔临床教学基地学习新修订的人才培养方案和教学大纲内容，并且所有临床教学都按照新修订的内容进行开展。制定一系列口腔临床教学相关制度，涉及临床教学工作考核、带教实习教学规范、教学基地建设、临床教学工作管理等内容。同时着重考核各项制度在教学基地的落实情况，各临床教学基地要按照相关制度进行教学基地建设和临床教学工作部署，以保障口腔临床教学的同质化实施。

3.2 建立口腔临床教学保障体系

想要保障高质量的实践教学，就要强化实践教学保障体系，要制定和实施具体化的、可操作的实践教学质量保障体系过程管理的工作方案和实施细则[10]。口腔临床教学保障体系的建立旨在从多角度监督评价临床教学环节，保障口腔临床教学在各教学基地中有效实施。

3.2.1 加强师资队伍建设，建立教师培养制度

由于大部分临床带教教师为一线医生，平时要承担较多的临床工作，因此可能相对忽视理论知识的教学。口腔临床教学内容包括两大部分：临床理论教学和实践教学。提高本科生临床教学质量的关键在于，培养一批具有坚实的临床理论基础和扎实的临床实践能力的带教教师，同时带教教师要具有严谨的治学态度和丰富的教学经验[11]。在本次同质化教学改革中，为了提升临床教师的教育教学能力，建立了临床教师教育教学能力培养制度，进行统一的教师教学能力培训，注重青年教师教学能力培养。培训内容包括临床带教课程的设计与实施、病例书写规范、医患沟通技巧等，帮助临床教师提升教学能力和教学方法的掌握运用。培训形式包括集中培训、临床教学专题论坛、临床教学观摩、同课异构交流研讨等，提供临床教师互相交流学习的平台。同时实施临床教师资格认定制度，对临床教师教学基本功进行考核，考核合格后认定为临床带教教师。

3.2.2 建立口腔临床教学督导制度

为满足临床教学需要，医学院校需在不同的临床教学基地开展临床教学任务，但各教学基地间教学条件参差不齐、教学水平存在差异，为保证各教学基地间教学工作协调一致，则需要借助教学督导的力量，从而保障学生在不同的教学基地得到同质化的临床教学[12]。在本次同质化教学改革中，建立口腔临床教学督导制度，并由学校和教学基地共同管理。学校方面由校级督导和口腔医学院教学督导专家组构成，各教学基地成立临床教学督导专家组，由此形成校、院、基地三级临床教学督导制度。校级督导根据学校的整体教学要求，侧重全局的督导工作；院级督导与校级督导协同，侧重常规的督导工作，同时根据学科特点和具体情况制定口腔临床教学督导方案，并接受校级督导检查；各基地临床教学督导协同校、院级督导工作，侧重各基地专项督导工作，并接受校、院级督导检查。通过三级临床教学督导制度对教学质量进行监控，保障临床教学质量。

3.2.3 完善教学评价体系，建立学生评价制度

在学生培养过程中，应多吸收学生对教学计划制定、实施和考核的评价，教学主体转变为以学生为中心。为形成有效的教学质量监控运行机制，应使领导、行政管理人员、教师和学生能够积极参与到教学评价活动中[13]。在本次同质化教学改革中，完善学生实习调查，建立智慧评教系统。学生分别在实习开始4 周后、实习中期和实习结束后对带教老师，临床教学基地进行全面评价，回收信息后进行总结分析并及时反馈调整。同时建立临床教学反馈信息站，将教学情况反馈贯穿整个临床实习过程，使学院和各教学基地及时接收反馈并进行调整。

3.3 临床理论课程教学的同质化实施

3.3.1 进行集体备课

针对临床理论课程，在每学期开学前进行集体备课。目前我校所有口腔专业课均由口腔医学院专任教师讲授，集体备课除讲授理论课的教师之外，临床教学基地的带教老师共同参与。集体备课可以使不同学科的教师从自己专业的角度对课程内容提出讲授建议，并且增加相关知识的交叉扩展，减少相同知识的重复讲授，促进教师间交流学习、相互借鉴。各教学基地的带教老师可以相互讨论，统一教学内容、教学目标和教学进度。集体备课既能够促进临床教学的标准化、规范化、同质化，又能开阔教师的视野和教学思路[14]。

3.3.2 进行标准化理论课程考试

每学期的期末考试均实施标准化理论课程考试。试卷命题符合教学大纲要求，并参照国家执业医师考试大纲，将专业主干课程综合组卷。试卷涉及主观题和客观题两种题型，试卷结构侧重病例分析题，以检验学生对专业理论知识的积累掌握、运用和分析能力。在实习过程中，统一组织三级学科出科理论考试，由学校统一命题，以病史采集、病例分析等检验综合能力的题型为主。在实习结束后、学生毕业前，组织毕业考核的理论考试，由学校统一命题，题型全部为客观题。每次考试结束后均由学校统一阅卷，并对考试成绩进行分析，将分析结果及时反馈给各教学基地和学院，借此对临床教学同质化的实施进行阶段性调整。

3.4 临床实习教学的同质化实施

临床实习教学的同质化实施，以人才培养方案的修订和口腔临床教学相关制度的制定为基础，以口腔临床教学保障体系的建立为保障。临床实习前所有教学基地进行集体备课，主要内容包括解读人才培养方案和实习大纲、明确培养目标和要求、确定临床带教授课内容和典型病例、学习教学方法和技能。学生的临床实习由学校统一安排，学生统一时间进入临床实习基地。学校根据教学大纲要求进行统一的实习科室轮转计划安排，并由各实习基地严格实施和管理。临床实习期间学校监管实习学生管理，包括实习请假制度等。各教学基地严格执行人才培养方案和实习教学大纲，并根据其内容和要求进行临床带教。在整个临床实习过程中，学生会对带教老师和临床教学基地进行评价，教学督导会对教学质量进行监控。每个科室轮转结束后，会由学校组织统一的出科考试，考试内容由学校统一制定，并且统一批阅试卷。

3.5 完善统一的临床技能考核体系

医学院校的临床技能考核应该是客观的、标准化的、综合的、有组织的考核体系。而有些临床考核体系却流于形式，不能考核出学生的综合诊疗能力，只是对一些口腔的临床操作进行考核，如烤瓷冠的预备，二类洞的预备等。目前，我国很多医学院校对临床技能考核体系进行了一系列的改革和探索，众多口腔医学专业应用并改进了客观结构化临床考试（objective structured clinical examination，OSCE），并取得了良好的效果[15-16]。在本次同质化教学改革中，参照结合OSCE 和我校开展的模拟情境标准化操作通关考核（simulated situational standardlized operation passing examination，SSOE），完善统一的临床技能考核体系。考核共设置8 个站点（满分100 分）：第一站是职业素养（5 分），采取人机对话的方式，主要考查学生的医学人文素养和医患沟通能力；第二站是口腔检查和病史采集（10 分），采用标准化病人（standardized patients，SP）的方式，主要考查学生的口腔检查基本操作、无菌观念、病历书写等；第三站是病例分析（5 分），采取人机对话的方式，通过对学生的临床病例检查、分析、诊断、治疗方案设计及治疗方法选择等方面的考核，考查学生的临床思维能力和临床实践能力；第四站至第七站是口腔临床操作技能，分别为口腔内科学临床操作（20 分）、口腔颌面外科学临床操作（20 分）、口腔修复学临床操作（20 分）和口腔预防医学临床操作（15 分），考查学生临床实践操作技能和对实习大纲的诊疗技术的掌握情况；第八站是辅助检查结果判读（5 分），采取人机对话的方式，考查内容包括根尖片、曲面断层片、头影测量片等，考查学生对常规口腔颌面影像检查结果的判读能力和掌握情况。通过完善统一的临床技能考核体系，从而制定客观化、标准化、同质化的考核体系。

3.6 临床教学同质化的效果评价

在口腔临床教学同质化的改革和探索过程中进行阶段性的效果评价，主要包括学生评价、教师评价和毕业考核成绩分析三部分。学生评价主要针对临床教学实习基地和带教老师进行综合评价，采取网上调查问卷的方式匿名评价，以保证评价的公正性和客观性，评价内容为事先制作的评价量表内容。教师评价主要是教师对学生临床实习期间的整体状况进行评价，按照教师评价量表内容，分别在临床实习初期、中期和实习结束后进行评价。收集教师评价量表后，由学校教务处进行统一的总结分析，以便日后对临床教学制度进行进一步调整。毕业考核成绩分析包括理论成绩和临床技能考核成绩两部分。理论试卷成绩利用学校的试卷分析系统进行分析，分析结果细化到三级学科的每个章节，以此来查找教学薄弱环节，并予以反馈和修正。临床技能考核成绩的分析，主要对比不同临床教学基地的学生成绩以及不同考核项目的成绩之间存在的差异，为下一步临床教学同质化的探索和实践提供依据。

4 关于口腔临床教学同质化的小结和思考

4.1 临床教学同质化需要不断改革和探索

在医学教育不断发展的今天，为了更好地满足人才培养需求、实现专业培养目标，各医学院校都应在有限的临床教学资源条件下，努力创造统一标准的同质化培养方案。同质化培养方案的改革和实施是一个持续进行的、系统的工程，要根据方案实施和效果评价的反馈信息，进行不断地改革和探索，从而不断提高口腔医学专业本科教学质量。

4.2 同质化教学与非同质化理论人才培养模式之间的关系

有些观点认为[17]，“同质化”导致人才培养的单一化、同一化、静态化，是趋同思维、固态思维的产物。随着我国社会的发展，培养高质量人才需去“同质化”。也有研究[18-19]提出了临床医学教育同质化目标下的异质性培养问题。但是，临床教学同质化是本科医学教育的基本要求。对于本科阶段的临床教学来说，教学对象都是初次接触临床实践的学生，在有差异的教学基地实现相同质量的临床教学尤为重要。本科阶段的医学教育是特色化、精英化医学教育的基础，需要标准化、同质化以及规范化的培养目标。在未来的医学继续教育中，可以构建非同质化的发展目标，以追求特色化高层次人才培养。