ICU谵妄诊疗及预防的研究进展

李卓 马晓春 高丽红

谵妄是一种注意力、觉醒和认知功能混乱的急性脑功能障碍，以急性起病和病情反复波动为特征[1]，临床上常将发生于ICU 患者中的谵妄称为ICU 谵妄。根据谵妄的临床表现，谵妄分为活动增多型、活动减少型以及混合型三种类型。国外文献报道ICU 谵妄的发生率为11%～87%,国内文献报道ICU 谵妄的发生率在13%～38%[2-3]。谵妄可导致患者机械通气时间延长，住院时间延长，病死率和再住院风险增高，医疗费用增加，患者日常活动能力下降，甚至引起长期的认知功能障碍[4-5]。在ICU 临床工作中，医护人员往往测重于患者呼吸、循环及其他脏器功能情况的监测，而对谵妄的监测和管理缺乏足够的认识，现将ICU 谵妄的诊疗及预防现状进行综述，为医护人员对ICU 谵妄进行管理提供理论依据。

1 ICU 谵妄的诊断

1.1 谵妄诊断的金标准

精神疾病诊断统计手册第五版（diagnostic and statistical manual of mental disorders，DSM-V）是由美国精神病学协会（american psychiatric association，APA）出版发行的，该手册对谵妄提出了明确的诊断标准，需满足以下几方面条件：（1）注意力和意识的异常，如注意力的集中、持久或变换目标能力降低及对环境的定位能力下降；（2）该异常持续时间不定（通常是几小时到几天），在一天中可出现注意力和意识从基线起波动至严重的状态；（3）认知改变或知觉功能障碍，如记忆缺失、定向力障碍、语言、视觉空间和感知能力障碍；（4）患者出现第（1）条和第（2）条症状不能用既往基础疾病、当前或正在进展的神经认知障碍疾病所解释，且不发生在严重的觉醒障碍疾病下；（5）患者出现的症状是其他疾病、药物中毒、戒断或其他多种病因的作用下发展而成，可通过病史、体格检查或实验室检查中找到证据。DSM-V 是谵妄诊断的金标准，但使用DSM-V 量表评定谵妄需要具备精神病学相关知识，对于ICU 医护人员具有一定的难度，因而实用性较差。

1.2 ICU 意识模糊评估评估量表

ICU 意识模糊评估方法（CAM-ICU）包括四个方面的诊断特征，分别为意识状态的急性改变或波动，注意力障碍，意识清晰度改变和思维混乱。当特征1 和特征2 同时为阳性，再加上特征3 或特征4 其中之一为阳性时，即认为患者发生了谵妄。CAM-ICU 具有准确便捷等特点，评估者仅需2 分钟即可完成，而且具有良好的敏感性和特异度，是目前应用最广泛的ICU 谵妄的评估工具[6]。

1.3 重症监护谵妄筛查量表

重症监护谵妄筛查量表（intensive care delirium screening checklist，ICDSC）是Bergeron 等研制的适用于ICU 护士使用的谵妄评估工具,共分为8 项，各项相加，总分0～8 分。ICDSC 不仅能够判断是否发生谵妄，还可以对谵妄程度进行划分，总分大于等于4 分提示存在谵妄，1～3 分提示存在亚临床谵妄，0 分提示无谵妄。

2 谵妄的危险因素

到目前为止，关于ICU 谵妄的发病机制尚不明确，主要有应激反应、神经递质和炎性反应等假说，通常认为谵妄是多种因素综合作用的结果。作为可能预防或逆转的危险因素，对于谵妄的发生发展至关重要。影响谵妄发生的因素可分为以下几类：一类是易患因素，与患者的既往健康状况相关，如高龄、患有老年痴呆、高血压等基础疾病；另一类是急性疾病损伤造成的脑功能异常，如创伤、脓毒症、缺氧、体外循环（CBP）等；第三类是促发因素，是指在患者原发病的基础上，并存的促发谵妄的因素，如疼痛、焦虑、抑郁、药物等[7]。识别哪些因素增加谵妄的发生风险，对于更好的理解谵妄这一复杂的临床综合征和预防谵妄发生至关重要。在对已知的风险因素进行防范的同时，仍需对其他尚未认识到的谵妄影响因素进行探索。

3 ICU 谵妄的治疗

快速控制谵妄，缩短谵妄持续的时间，是改善ICU谵妄患者预后的关键。谵妄的治疗包括病因治疗和药物治疗策略。

3.1 病因治疗

谵妄在进行药物治疗前首先应考虑导致谵妄的病因是否已经纠正。疾病损伤如炎症、缺氧、代谢紊乱等均可导致急性的大脑功能障碍，同时ICU 患者往往并存有睡眠障碍、镇痛镇静不当、身体约束等促发谵妄因素，应积极治疗原发病，尽早去除导致谵妄的诱因。

3.2 ICU 谵妄的药物治疗策略

3.2.1 镇静药物

右美托咪定是一种相对选择性α2肾上腺素受体激动剂，具有镇静催眠的作用，并且患者在用药的过程中容易被语言或刺激唤醒，不会产生呼吸抑制，近年来已广泛应用于重症监护室患者的镇静。2019 年国内《重症患者谵妄管理专家共识》推荐使用右美托咪定预防或治疗ICU 谵妄。

苯二氮卓类药物也是ICU 患者常用的镇静药物，特别是用于焦虑、癫痫发作、以及酒精戒断治疗[8]。但因苯二氮卓类药物容易引起蓄积、代谢时间长，容易导致镇静过深，从而延长机械通气时间，增加谵妄的发生风险，因此除了镇静安眠药物和酒精戒断引起的谵妄，应避免单一使用苯二氮卓类药物。

3.2.2 抗精神病药物

典型性抗精神病药氟哌啶醇是最早用于谵妄治疗的抗精神病药，曾经被认为是治疗ICU 谵妄的首选药物，然而氟哌啶醇的锥体外系反应（表现为急性肌张力障碍）和抗胆碱作用（表现为口干、便秘、尿潴留等）限制了其使用，2013 年美国IPAD 指南不再推荐使用氟哌啶醇治疗谵妄。

常用的非典型抗精神病药物有喹硫平、奥氮平、利培酮等，但因此类药物可导致过度镇静，还可引起尖端扭转型室性心动过速。因此，对于既往患有心律失常患者，或者服用可导致QT 间期延长药物的患者，尤其存在高风险尖端扭转型室性心动过速患者，不建议使用非典型抗精神病药。

4 谵妄的预防措施

4.1 ICU 谵妄的药物预防

右美托咪定是α2-肾上腺素受体激动剂，具有抗交感、镇静和镇痛的作用，使患者在镇静的同时保持一定的唤醒功能，从而可能缩短机械通气的时间，降低谵妄的发生率。多项研究显示[9-10]：右美托咪定可降低ICU 患者谵妄的发生率，推迟ICU 患者首次发生谵妄的时间。

食欲素是由下丘脑分泌的的神经肽激素，具有刺激食欲的作用，同时其还在协调睡眠-觉醒周期方面有重要的作用。Suvorexant 是一种食欲素受体拮抗剂，可改变食欲素在大脑中的信息行为，促进睡眠。最近的一项回顾性研究[11]显示：在ICU 患者中使用Suvorexant 可能会降低谵妄的发生率，但该研究结果仍有待于进一步的前瞻性研究进行证实。

褪黑素是一种内源性激素，能够调节昼夜节律，促进睡眠。有研究[4]指出褪黑素能促进血脑屏障的恢复，可预防老年人腹部大手术后谵妄的发生。然而关于褪黑素预防ICU 谵妄的相关研究较少，仍需要多中心大样本的随机对照试验确认褪黑素对预防谵妄的作用。

4.2 ICU 谵妄的非药物预防策略

4.2.1 单一形式的预防策略

关于ICU 谵妄的非药物性预防单一形式的预防策略主要涉及睡眠改善、早期运动、谵妄的评估和监测、每日唤醒和自主呼吸试验、认知训练、音乐疗法、家庭成员支持等。

国内一项睡眠干预对谵妄预防的系统评价显示：右美托咪定和模拟人体生物钟镇静可降低危重患者谵妄的发生风险，但受纳入研究数量和质量的限制，研究结论尚需要开展大样本、多中心的随机对照研究加以验证[12]。

家庭成员的参与对于ICU 患者谵妄的预防起到非常重要的作用，但一直以来，出于危重患者治疗和感染控制的需求，ICU 限制家属探视，近年来，随着加强ICU 人文关怀的观点不断被提出，越来越多的学者提出家庭成员共同参与，实施干预措施降低ICU 患者谵妄发生率[13]。

一项关于ICU 患者重新定向的前瞻性的随机对照试验得出结论：通过向患者自动播放信息使其重新定位可以减少谵妄的发生率。使用相同的播放消息，家人的语音播报比非家人语音播报更有效[14]。

国内最近发表的一项关于早期活动对谵妄的影响的系统评价指出[15]：早期活动可以明显降低ICU 患者谵妄的发生率，缩短谵妄状态持续时间和患者住院时间。

4.2.2 集束化的预防策略

谵妄的发病机制复杂，影响因素众多，单一预防策略的效果难免有限，近年来，不断有集束化的预防策略提出。

ABCDEF 集束化方案[16]（ABCDEF bundle intervention）是一种综合多项护理措施，建立在循证基础上危重患者管理策略，包括疼痛的评估、预防和处理（assess、prevent and manage pain）、每日唤醒试验和自主呼吸试验（both spontaneous awakening trials，SATs &spontaneous breathing trials，SBTs）、镇痛剂及镇静剂的选择（choice of analgesia and sedation）、谵妄的监测/处理（delirium monitoring/management）、早期活动/运动（early exercise/mobility）和家属参与和授权（family engagement and empowerment）。有研究证实，在ICU 患者中应用该策略，有效的降低了谵妄的发生率，缩短了谵妄的持续时间[17]。

2016 年，欧洲危重病医学会（european society of intensive care medicine，ESICM）前主席Vincent 等提出了最新的镇痛镇静概念——eCASH（early comfort using analgesia .minimal sedatives and maximal humane care）即早期镇痛促进舒适、最小化镇静和最大的人文关怀，旨在通过合理的镇痛镇静改善患者的临床结局，包括降低ICU 谵妄的发生。近期国内的一篇系统评价显示：eCASH 策略应用于ICU 机械通气患者谵妄预防管理,可有效降低谵妄发生率,改善患者临床结局[18]。

最近国内有研究在循证基础上制定了谵妄的集束化预防策略ESCAPE[19]，早期运动－early mobility or exercise、睡眠管理／每日唤醒（或浅镇静）和自主呼吸试验－ sleep management/SAT（or light sedation）and SBT、合理选择镇静水平和药物－choice level and drugs of sedation、谵妄和疼痛评估－assess delirium and pain、精神评估－psychosis evaluation、情感沟通和交流－emotional communication，并对该预防策略应用效果进行评价，非药物集束化干预预防策略ESCAPE 能够有效降低ICU 谵妄的持续时间、推迟ICU 谵妄的首次发生时间、缩短患者机械通气时间、ICU 住院时间、提高患者出ICU 睡眠质量评分和出ICU 认知功能评分、有提高患者生存率的趋势。

5 小结

ICU 谵妄是ICU 常见的并发症之一，CAM-ICU 是国内外应用最广泛的评估ICU 谵妄的工具，由于临床医护人员对ICU 谵妄的重视程度不够，ICU 谵妄评估的依从性和准确性仍然存在不足，应对ICU 医护人员加强培训，提高其对ICU 谵妄的认识，将谵妄的评估纳入到护理常规工作中，规范化的使用谵妄的评估工具进行评估。由于ICU 谵妄的发病机制复杂，影响因素众多，识别哪些因素增加谵妄的发生风险，对于更好的理解谵妄这一复杂的临床综合征和预防谵妄发生至关重要。有必要在不同的ICU 背景下，纳入更多的可能影响因素进行分析，探索是否有其他尚未认识到的影响因素存在。避免诱因、采取集束化的预防策略，预防ICU 谵妄的发生。同时，对于发生ICU 谵妄的患者，应积极去除病因，结合药物治疗，缩短谵妄持续的时间，并对发生ICU 谵妄患者的认知状况进行跟踪调查，为制定ICU 谵妄的治疗及康复策略提供依据。