PBL联合循证医学在口腔正畸进修生教学中的评价

黄朝阳

口腔正畸学是一门理论体系较为复杂且实践性很强的学科。近年来随着人们膳食结构及环境因素的变化，发生错牙合畸形的几率每年均在上升，一方面对患者口腔功能有不良影响，另一方面对患者面部形象及心理健康有不良影响，要求接受正畸治疗的患者越来越多[1]。与口腔颌面外科、牙体牙髓科、牙周科等口腔学科不同，国内外院校通常将口腔正畸学作为研究生阶段或毕业后继续教育才进行深入学习的课程，而在大学本科教育阶段，正畸理论及实践课课时安排较少，仅能粗浅的介绍口腔正畸的一般概念和技术，较少涉及具体治疗技术的应用。目前国内招收正畸专业研究生的院校较少，极难适应临床需求[2-3]。所以，对临床进修生开展口腔正畸专业教学业已变成这一专业人才培养的关键方式。怎样帮助进修生于不长时间里获取理论基础知识与临床实操技能，且形成准确判断、矫治设计的较好临床思维技能，成为临床亟需解决的问题。本研究口腔正畸专业特点、国内院校口腔正畸学的教学现状、基于问题教学法（problem based learning，PBL）与循证医学的概念及特点、PBL联合循证医学在我国口腔正畸进修生教学中的应用，并结合我校口腔正畸进修生教学实践经验，对该学科教学模式的发展进行探讨。

1 口腔正畸专业特点及国内院校口腔正畸学的教学现状

1.1 口腔正畸专业特点

（1）基础内容多且繁杂。口腔正畸学是口腔医学中一门理论与实践特色都很突出的课程，和其他口腔学科比较，口腔正畸学具有复杂而繁多的知识点，内容抽象，研究内容涉及错牙合畸形的病因、病机、生物力学原理、临床诊断、正畸预防及治疗等各个方面，分析拥挤度、识别三维标志点、开展诊断性排牙实验、对头像进行测量和分析为这一学科教学中的难点，亦是重点[4-5]。对患者进行系统而完善的正畸临床相关知识教学及严苛的基本技能操作训练都是极为重要的。但由于该学科基础知识部分内容繁杂枯燥，没有足够的兴趣和耐心是很难坚持学习的，给临床教学带来了一定难度。（2）矫治技术众多，矫治时机难以把握。正畸临床各种病例治疗方法灵活、复杂，同样的错牙合畸形在不同的年龄，采用的矫治方法不同，得到的结果也迥然不同[6]。这就要求正畸医生必须掌握全面的生长发育知识和各种矫治技术，才能准确把握矫治时机。（3）正畸病例疗程普遍较长。正畸病例矫治周期大多在2 年左右，而进修周期只有一年，进修医生很难在进修周期内完整观察每一位患者的诊断、矫治设计及每次复诊的进展。因此，只有通过观察不同患者、但却类似的病例的不同阶段，再进行触类旁通、举一反三的教学、总结，方可掌握此类病例的诊治方法。

1.2 国内院校口腔正畸学的教学现状

目前国内院校对口腔正畸学的教学模式大多是传统的教师讲授法。该方式的核心是以教师讲授为主、学员被动学习。在教学过程中，教师占主导地位，授课方式单一，内容乏味，难以调动学员的学习积极性。另一方面，参加口腔正畸学进修的基本都是县级及县级以下公立医院的医师，大多仅仅在本科阶段对《口腔正畸学》课程进行过粗浅的学习，大多没有参与临床见习，没有经过系统、规范的正畸专业培训，更遑论正畸临床实践操作，正畸相关专业知识十分匮乏[7]。而且大多已在基层医院工作了10 年左右才有机会出来进修学习，此时的学习能力和学习的状态与在校时期相比有了较大差距，容易受到家庭和社交的牵绊，学习效率较低，尤其是学习枯燥乏味的基础知识部分，导致学员自主学习及解决问题能力较差，教学效果不佳[8]。因此，亟须探究一种新的口腔正畸教学模式。

2 PBL 教学法与循证医学的概念及特点

PBL 由美国学者Barrows 在1969 年首次提出，并在1993 年世界医学教育高峰会议上被推荐用于医学教育，目前已成为国际上较为流行的一种教学模式，同时也是我国医学教育改革的趋势[9]。具体是：由带教老师围绕某一医学专题或具体病例的诊治提出问题，学员通过小组形式进行讨论、分析，并进行汇总，老师进行指导点评，学员在自己动手解决问题的过程中完成必要的专业知识的学习和掌握。该模式打破了既往“以教师为主导”的教学弊端，转而“以问题为中心，以学员为主体”，教师则仅起引导作用。PBL 模式与传统的教学模式比较，无论是评估系统、设计理念，还是实施方法、实践成效等均存在着根本性差异。近年来，我国多个医科院校将PBL 教学模式应用到外科学、内科学、解剖学、口腔医学等多个领域，结果发现PBL 教学模式能充分调动学员的主观能动性，培养学员的自主学习能力、临床思维能力及实践操作技能[10-11]。

循证医学是一种基于科学证据的医学模式，最先是Gordon H·Guyatt（加拿大）倡导的，David Sackett 于2000 年又对其再次界定如下：医护人员慎重、正确地使用当下取得的最佳研究证据，根据自身临床经验与专业技能，再结合患者的病情及其意愿，把这三方面紧密联系起来，提出并实施最佳诊治方案并加以评价的医疗实践活动[12]。与其他教学模式相比，循证医学更注重培养受教育者的文献检索、阅读、提炼、归纳及总结能力。同时，循证医学强调依据现有的临床研究证据，作出医疗决策，包括提出规范化的临床问题，针对临床问题通过数据库检索文献，找到目前能够获取的临床最佳证据，且结合循证需要，评估临床证据，这都需要学员主动参与并亲自实践，通过模拟临床实际环境实践操作逐渐掌握循证医学精髓，因此更注重发挥学员们的实践操作，而非简单的被动接受相关知识和概念[13]。

3 PBL 联合循证医学在口腔正畸进修生教学中的应用

PBL、循证医学均体现了“以问题为中心”的教学理念，二者高度契合，均有助于提高学员的创新思维及独立解决问题能力。当下许多文献指出，PBL 教学法对于循证医学教学质量提升大有帮助，同时受到了大多数学生的欢迎[14]。我院自2016 年以来，将PBL 联合循证医学应用到口腔正畸进修生教学中，具体方法如下：

3.1 摸底考试

为详细掌握每个进修生的口腔医学相关知识掌握情况，以便制定个性化的教学计划，对所有进修生在入学后进行口腔基础知识、正畸基本理论的摸底考试，试卷有选择题、填空题、病例讨论、简答题等题型，其中80%为理论知识，20%为临床实践。摸底考试后，针对每个进修生的不同情况，制定针对性的培训方案。对于根基牢靠的学生，培训时应关注有较大难度系数的实操技能方面，对于基础较差的学员，将培训重点放在基础理论、基础操作上。

3.2 文献检索

根据摸底情况，将学员分为若干个小组，每组4～5名。带教教师根据教学大纲的要求，选取典型病例，创设相应的临床情景，设计一系列有临床价值，同时应予以化解的实践难题，囊括患者从初诊至完成诊疗的整个过程。需要学生于理论课课堂前，采取不同方式搜集相关问题的文献资料。具体路径除了图书馆、咨询其他医师等之外，还包括网络论坛、文献检索系统等，如利用知网、万方数据库、Pubmed 等数据库，通过设定关键词，检索相关文献，然后运用循证医学质量评价标准，对证据的可靠性、真实性、适用性进行具体评价，对资料进行整理、分级，查找最佳的临床证据，得出确切结论。

3.3 病例讨论

为化解学习时间不长的困难，帮助学生在不长的时间里学到更丰富的正畸知识，本院在教学方式上，把理论课和临床技能培训结合起来。每星期五下午定时开展小组讨论，带教老师提出前一周临床上遇到的实际问题，进修生以小组为单位，针对问题，结合整理的最佳临床证据开展探讨，如此方可让进修生在学习理论知识时有种成就感，从而持续调动学习激情，增强学习效果；探讨完成后，让进修生给出自己的总结，从而强化对这一知识点的认知。小组讨论结束后，各小组组长代表各小组以PPT 形式依次汇报各自研究成果，教师做好引导、启发，鼓励学员对有争议的问题进行辩论。教师根据各组讨论情况进行集中点评，指出各组存在的不足和问题。这种教学模式下，进修生可结合搜集到了材料来介绍本人的看法，和老师一起讨论，寻求最合理的化解难题之道，有利于在师生之间形成民主的、共同进步的学习氛围，从而达到提高学员独立思考、分析、解决问题的效果[15-16]。

3.4 引导式的临床技能培训

口腔正畸学是一门实践性较强的学科，培养进修生的临床操作技能是该学科的教学目标。为此，我们根据讨论结果，在学习理论的时候，进修生亦要定期参与科室安排的相关业务学习，指导学员进行临床实践，各小组在带教老师的带领下，结合所学专业知识，进行病例观察，并加强与患者及家属的沟通，参与临床决策及治疗。同时，在实操技能培训上，采取一对一的启发方式，让带教老师初诊患者，然后交至进修生，由其担任此患者的主诊医生，全程接诊，为其提供充足的医患交流、实践动手机会，同时可全程把握患者的矫治效果，带教老师则在此过程中让学生学习到不同种类错颌畸形的矫治流程、弯制练习弓丝等[13]。需特别注意的是，在选取病例时，主要选择较为多见而且具有代表性的错颌类型，并且在起始阶段即让学生观察各个时期的病例，从而解决了时间短的难题，在同一时间，结合常见病的治疗进程，指引进修生开展循证医学实践。

3.5 训练医患交流能力与多学科的交叉思维能力

口腔正畸学和正颌外科学、口腔修复学、牙周病学、口腔生物力学等口腔专业学科联系密切，比方在口腔正畸的拔牙矫治环节，离不开口腔颌面外科医生的协助，骨骼畸形也应配合正畸-正颌治疗[17]。除此之外，亦应了解生物遗传学、美学、影像学、材料学等学科知识，所以，在教学实践上，往往请来科室的相关专家会诊部分疑难杂症，并通过多学科知识方面的讲座，来丰富进修生的知识广度和深度。建立融洽的医患关系，可以保证矫治效果，因为只要创建起良性的医患关系，患者就能较好管控自身的不良情绪，进而容易接受医生的设计，增强治疗的配合度[18-19]。因此，我们在临床教学中，将提高学员的医患沟通能力作为一项重要的教学内容。在实操空闲时，指引学生细致倾听患者需求，体贴爱护患者，在接诊时借机为患者介绍口腔正畸相关知识，提高其对正畸治疗的理论认知，且在刚开始戴上矫正器时，为患者提供引导与支持，为患者开展适应性的针对训练，使患者正确理解矫正器的佩戴方法和注意事项，以确保正畸效果。

4 小结

口腔正畸是一门理论与实践并重的口腔医学学科，具有基础内容多且繁杂、矫治技术众多、矫治时机难以把握、正畸病例疗程普遍较长等特点。进修生教学是培养口腔正畸专业人才的重要途径。目前国内院校对口腔正畸学的教学模式大多是传统的教师讲授法，以教师讲授为主，学员被动学习，授课方式单一，内容乏味，难以调动学员的学习积极性。我院自2016 年以来，将PBL联合循证医学应用到口腔正畸进修生教学中，教学方法包括摸底考试、文献检索、病例讨论、引导式的临床技能培训、锻炼多学科交叉思维及医患沟通能力等。多年的教学实践证实，能有效提高学员理论知识水平及临床实践操作能力，有助于激发学习兴趣，培养临床思维能力，增强学员在口腔正畸专业方面的岗位胜任力，教学效果优于传统教学法。但该教学方法对学员的综合能力要求较高，加上口腔正畸学科发展较快，各项新技术层出不穷，这就要求临床带教老师必须与时俱进，不断接受新知识，探索新的教学方法，切实帮助学员提高本学科的临床综合能力，为口腔正畸临床发展培养更多、更优秀的专业人才。