医学模拟教学在急救复苏规范化培训中的应用

王宝娜 张静 张永明 郭枫林 倪诚 郑晖

模拟教学指在教师指导下，通过模拟扮演角色进行技能培训的方法。医学模拟教学依托现代化的临床技能培训设备模拟患者和临床场景，完成传统教学难以实现的教学和考核内容，推动医师培训的规范化和同质化。相对于传统教学模式，医学模拟教学提供的培训更加高效而有针对性[1]。通过应用医学模拟人及相关设备模拟教学可以还原临床情景和医师心理历程[2]，应用于临床医师的培训过程有利于提高医师的专业素质，锻炼沟通和团队协作能力，从而提高患者的安全性。急救复苏的实施关系着抢救的成功率、患者死亡率和致残率，是临床医师必备技能，在各学科的临床实践中均有重要的价值[3]。但在实践过程中，受到临床诊治条件的限制，急救复苏的临床培训难以直接开展，培训方案常存在理论与实践脱节的问题。医学模拟教学可以模拟急救情景，为受训人员提供实践急救诊治和相关技术的机会，使急救复苏的临床培训成为可能，并推动后者成为临床医生培养中的重要组成部分。本文将结合国内外的报道和我们的前期实践，论述在急救复苏技能培训中应用医学模拟教学的价值，在医学生教育、住院医师培训和医学继续教育中实践急救模拟教学的可行性方案和整体规划。

1 急救复苏培训的价值及现状

1.1 急救复苏培训工作的临床价值

急救工作是急诊科、麻醉科、重症医学科、内科、外科等科室工作的重要组成部分。对于院内急救事件，相关医务人员的反应时间及抢救时间是影响复苏效果的关键因素，直接关系着患者的生存率[4-5]。在急救工作中，通过培训促进医务人员掌握急救技能，第一时间实施干预，可以提高急救复苏的成功率。心肺复苏、气管插管、休克的识别与救治等均是急救工作的组成部分，开展相应培训和评估具有重要的临床价值。此外，包含团队协作能力和危机情况下的自信等非技术类能力，也影响着急救的成败，在培训过程中不容忽视。

1.2 急救复苏培训的国内外现状和存在问题

急危重症事件的发生具有不可预料性，很难让年轻医师在临床实践中完成急救复苏培训。但临床实践中却要求急救人员在短时间内正确识别和处理，故相关教学任务成为医学培训中的难点，采用何种形式开展培训的问题困扰着教学医院和临床教师。国际上的急诊医师培训由理论授课、临床工作和技能培训等内容组成，包含高级心脏功能支持、高级创伤生命支持等认证课程，以及气道管理、呼吸循环支持、急救药物和血管活性药的使用、动静脉穿刺等操作技能的培训[6]。80%的培训课程中采用了模拟教学[6]，合理的模拟教学中心设计，专业的培训教师及有效的评估体系是影响急救模拟培训成功与否的关键因素[7]。

近年来，我国的教学医院对急救技能培训的重视程度不断提高，通过定期开展培训项目提高医师的技能水平和医院抢救成功率[3]，包括北京协和医学院、北京大学医学部、中南大学湘雅医学院等的教学医院，已经加入了国际上的医学模拟协会。但从全国的角度来看，急救模拟教学工作的开展仍存在几方面的问题：（1）缺乏专业的急救模拟医学案例库；（2）急救培训教师不足，缺乏专业教师培训体系；（3）资金不足，并缺乏资源共享。虽然存在着不足之处，基于急救治疗的特点，开展相应的模拟培训仍然是未来的主要发展方向。

2 针对医生职业生涯的阶段特点，开展有针对性的急救模拟教学

急救模拟教学所需的教学设备包括：功能训练模型、高保真人体模拟器及计算机交互模拟情景软件[8]。在医师培训过程中，模拟教学是高效的培训手段，也是有价值的评估工具。与传统的授课和床旁教学相比，模拟教学具有以下优点[9]：（1）安全性；（2）逼真性和可控性；（3）可重复性；（4）及时性；（5）规范化；（6）团队合作性。开展急救模拟教学的关键点在于根据不同的培训对象，设定个体化的目标和针对性课程。根据我们的前期实践经验和国内外研究结果，我们设计了针对医学生、住院医师、主治医师的急诊医学模拟教学项目，以帮助不同阶段的人员开展有计划的急救教学工作，并强化急救技能的培训。

2.1 急救模拟教学在医学生教学中的应用

鉴于急救复苏的特点和医学生的教学安排，医学生/实习医师的急救复苏学习通常依赖于理论和模拟教学，此阶段的培训重点是呼吸心脏骤停的识别和心肺复苏（CPR）的实施等基础生命支持（BLS）相关内容。通过模拟教学的方式，可以完成CPR 等BLS 培训，指导医学生体外按压的部位、深度、频率，以及人工呼吸的潮气量管理等BLS 所包含的培训内容。急救模拟体系也是评估医学生学习效果的重要手段，所获得的结果具有较强的可信度，应用基于人机交互的高级模拟教学，可以获得更好的培训效果和效率[9]。但是，由于我国模拟教学设备的配置不足，分布不均衡，各地区的医学院校和临床教师开展相关工作时仍需因地制宜。

2.2 急救模拟教学在住院医师规范化培训中的应用

住院医师对急救复苏的掌握程度不应停留于理论层面，还需对临床心跳骤停患者实施有效的复苏治疗，包括早期识别、BLS 和高级生命支持（ACLS）。除心外按压和气管插管等基本技能，住院医师应系统掌握急救复苏的理论知识和临床诊疗方法，包括诊断和鉴别诊断，急救治疗的流程，急救药物的应用原则和剂量，以及对急救复苏工作进行分工和协调的能力。

模拟教学培训有助于高效完成急诊医学住院医师的培训，有助于住院医师掌握急救理论和操作技能，还能培养他们的团队合作和专业精神。此外，模拟教学可以针对特定情境提供反复的培训，这对专科急救复苏工作的实施非常重要。Langhan 等[10]的研究提示，心肺复苏首次模拟培训8 小时，并在3 个月后重复安排培训，可以显著改善住院医师的表现。耶鲁大学的研究提示，长周期模拟培训可加强医学生的临床信心，改善高度压力和时间紧迫情况下的决策和团队管理能力[11]。反复的培训还可获得教师和住院医师的反馈信息，进而调整培训的策略。

2.3 急救模拟教学在继续教育中的应用

与医学生教学和住院医师培训相比，急救模拟教学在继续教育中的应用相对滞后。但近些年来，急救模拟教学开始逐步应用到继续教育中[12]。无论是应用医学模拟人模拟患者的病情变化和医疗情景，还是应用计算机交互系统模拟不同类型的急救情景和典型病例[8]，都可以让主治医师在高度仿真的环境下收集病史，分析诊断并开展急救处置，从而提升他们处理各类型急救病例和情景的能力，例如，肺栓塞、心梗、失血性休克等。

针对高年资医师，模拟教学还能训练全局性临床思维，锻炼沟通协作能力、领导力和医疗决策能力，实现传统教学难以覆盖的教学目标[13]。模拟教学提高了受训者在危急情况下的管理水平和团队协作能力[9]。对于高级别的培训，模拟教学分为技术模拟和团队模拟，技术模拟侧重于高级生命支持技能的培训，团队模拟侧重于团队领导力的培训，包括复杂情景和关键病情的分析能力，以及组建急救团队的能力。

3 急救模拟培训的实践构想

基于国内外的研究进展，国内的急救复苏培训现状和临床需求，以及我们的前期探索，我们设计并实践了以建立急救模拟医学病例库，建立急救模拟教学培训团队，及结合资源共享和远程模拟模式进行教学为主体的急救模拟规范化培训体系。

3.1 建立用于模拟教学的急救病例库

将包括气管插管、心肺复苏、呼吸循环管理等方面的临床病例输入模拟教学系统，形成用于模拟教学的急救病例体系，整合所在教学医院的急诊病例库，国内外的急救复苏研究及临床病例，拓展急救领域的病例库。结合国际上的病例库范式[14-15]，所建立的病例库考虑教学目的、学员、患者、流程、环境、评估、反馈、调试八方面的内容，并由培训教师根据病例的特点进行演示并录制视频，受训医师可参照视频进行预习和复习。完成培训后，培训教师可根据受训医师的表现进行针对性反馈。同时，受训者也可反馈意见，促进病例库的改进。病例库还可以用于急救复苏的考核或者资质认证，并通过视频录制和共享实现同行评议。

3.2 建立急救模拟教师团队

缺乏模拟教学的时间和经验是临床教师开展急救模拟教学的主要障碍。临床教师应了解急救模拟教学的特点，掌握主干课程，具备模拟教学能力。目前，模拟教学项目在国外不断发展，涉及斯坦福大学、哈佛大学、加州大学所属教学医院。在国内，短期内可以通过国际交流汲取经验，中远期可以结合国内的临床和急救实践特点，建立区域模拟培训中心和培训团队，包括北京协和医学院、北京大学医学部、华西医院、西京医院等在内的医学中心已开展了此方面的工作，我们所在中心也在不断完善培训团队和设施，建立跨学科的急救模拟教师队伍。

3.3 以资源共享和远程教学模式弥补急救模拟教学资源不足的问题

我国的模拟教学中心和模拟设施以及相关医疗资源地域分布不均衡，教育水平参差不齐，影响着国家层面的急救模拟教学水平。针对此问题，北京协和医学院倡导并积极推进医学模拟教学的资源共享，开展以视频会议为基础的远程模拟教学。深圳等地区，通过医学模拟培训中心购置了灾难应急情景教学平台等模拟培训设备，并和我们开展远程模拟教学以提升急救培训水平。资源共享和远程教学模式的开展促进了急救培训及相关临床工作在不同地区的规范化实施。

4 急救模拟培训在国内的推广策略

基于我国不同地区医疗和教育水平的差异，急救模拟培训的规范化推广可从三个方面着手：（1）根据国内外的指南和专家共识制定模拟培训教程，并在省和国家层面逐步统一方案；（2）多学科专家共同参与模拟教学中急救情景和复苏过程的设计，并对指导教师进行专业化培训，保证模拟培训的同质性；（3）依托区域大型教学医院建立模拟培训中心，为区域内的医师开展统一的模拟培训和考评，包括远程培训课程，从而在地区甚至国家层面提高医师急救诊疗的规范化水平。

5 总结

医学模拟教学经历了从单学科问题到多学科协作，从技能训练到急救培训和策略的发展过程，教学内容涵盖了团队合作和决策能力等内容。目前，医学模拟教学已经应用于多个医学中心的急救培训项目，但鉴于我国医疗和教育资源的发展不均衡，在推广国内外先进经验的同时，培训工作的开展应结合地区的实际情况，并开展融合急救模拟培训内容的学术会议。从医学生、住院医师规范化培训、继续教育等不同层面有序开展急救模拟培训工作，提高国家层面的急救复苏水平和规范化程度。