如何持续培养检验专业住院医师临床思维能力的探索

刘玉华 张腊红 潘峰

自医学临床各专业实施住院医师规范化培训以来，无论是医学院校专业硕士、临床工作的单位人，以及社会医务工作者，都进行同质化、规范化的培训工作，这无疑是继医师资格考试制度后，培养医师能力造福于民的又一重大举措。虽然检验医学已成为医学领域不可或缺的一个分支，但检验专业仍属于小众专业，需在实践中摸索前行。这其中涉及多种教学方法的应用[1]，经验的积累，各个基地优秀培养模式的借鉴，方能有效完善检验专业的规培体系[2]。区别于传统检验医学的核心即是临床思维的培养，能够将实验室检验与临床诊疗相结合,为临床疾病的诊断、预防、治疗及康复工作等提供建议和咨询。临床检验诊断学专业硕士住培结束时,要求成为“四证合一”的检验医师[3]。有研究者对培训效果进行了客观评价，发现很难做到持续临床思维能力的培养[4]。2020 年浙江省住培工作总结会议中，医学检验结业考核汇总数据显示，理论考核实考合格率为100%，临床实践能力考核实考合格率仅达80%，其中病史采集、体格检查、首次病程录书写以及临床结果判读（放射、B 超、心电图）都是不合格的重要原因，可见临床思维的培养仍是难点。本专业从2015年成为住培基地，已培养四届住院医师并已走上工作岗位，在如何持续培养检验住院医师的临床思维能力方面有一定的经验和见解，总结如下，供同行参考。

1 检验专业住院医师轮转时间的合理分配

检验专业住培时间共33 个月，其中22 个月轮检验专业，11 个月轮转临床专业。有文献对临床与检验专业轮转的先后顺序进行过比较，数据显示，先临床后检验，住院医师已具备了一定的临床思维能力，能够自发地将检验结果与临床诊疗过程相结合，进行检验结果的解释与分析，向临床提供合理的咨询与解答。同时，可以从临床的视角去看待检验流程和结果，能够为检验专业提供更多合理的建议[5]。各基地都有自己的轮转顺序，因目前检验住院医师的生源问题，多数是临床专业本科生转专业，再就是五年制医学学位检验本科生，针对这两种不同情况建议合理分配轮转时间，临床转检验的住院医师可先有3～6 个月的快速检验科轮转期，熟悉检验流程及检验科开展项目，再去临床轮转，学习临床知识技能的同时，可以就检验前、检验后方面的问题为临床做好解释工作，检验前主要涉及患者标本采集前合理准备、标本采集规范化，采样管顺序，检验前TAT 时间等；检验后主要涉及结果的判读以及临床意义的解释。这不仅能够学习临床的诊治流程，更重要的是可以和临床有效互动。而对于本科检验专业者，已经经历了为期一年的实习期，对检验科流程及项目已较熟悉，可以直接去临床，熟悉规定病种的临床知识，为医师资格考试做最充分的准备。这两种方案都是尽快的让住院医师更好地做到检验与临床的融合。另结业考核前，利用检验轮转中的部分结余时间再次熟悉临床相关流程和内容，以便结业考核顺利通过。

2 检验专业住院医师临床专业轮转中内容的侧重点

首先，根据培训大纲要求，临床轮转中需掌握的病种要重点系统学习。作为一名未来的检验医师需具备问诊、体格检查等临床基本功，大病历的书写是对患者的纵向了解，首程是对本次病情，尤其是阳性症状体征的凝练，这对疾病的诊断以及治疗方案的选择都至关重要。检验住院医师在疾病诊疗过程中关注上述内容的同时更要判读已有的检验结果在疾病诊治中发挥的作用，异常检验结果的临床意义，与临床不符结果可能的检验前、中、后环节中的影响因素，以及关注进一步确诊或鉴别诊断中还有哪些检验项目可提供支持。检验住院医师既要与临床学员同质化的临床思维培训，更要兼顾检验结果在临床诊疗中的应用。培养用临床的思维模式去看检验结果，以便在今后检验与临床的沟通中发挥重要作用。其中对于心电图、B 超、放射辅助检查的结果也要认真对待，因为没有专门安排时间让检验住院医师去上述专业轮转，但结业考核中临床结果判读又涉及到这些专业内容，而且这在临床疾病辅助诊治中不可或缺，对于规定病种中的这些辅助诊疗措施必须掌握，其它疾病中涉及上述内容也要有一定的了解。

3 电子病历系统非临床专业“只读”开放并基于此开展教学活动

3.1 可结合电子病历内容分析审核化验单

约70%二级以上医院都同时具备有医院信息管理系统（hospital information management system，HIMs）和实验室信息管理系统（1aboratory information management system，LIMS）[6]，两个系统只读模式的互通非常重要，临床医生能第一时间获得患者检测结果，调整诊治方案；医技人员可通过电子病历获得患者信息，从而综合判断检测结果的可靠程度。不仅仅局限在实验室层面的数据准确度，要考虑临床符合率，发现不符情况时可及时与临床沟通，双方多因素确认后，对不符结果做出正确的判断，这更有利于临床诊疗工作的高效开展。

3.2 基于“电子病历”开展教学活动

检验专业因为无具体床位患者，故无法开展规范的教学查房和疑难病例讨论等教学活动，多数只能开展小讲课讲解检测项目的基础理论。而电子病历只读开放，则可利用电子病历开展教学查房和疑难病例讨论，提前布置任务，学员了解病例基本内容，判断目前病历中的诊断鉴别诊断是否全面合理，结合检验项目，还可以有哪些有效辅助明确诊断的项目可以提供，现有的检验结果临床医师是否已做了应有的分析，作为检验医师，该如何做出正确的分析。根据目前的《疾病诊治指南》《专家共识》等了解本学科的核心检测项目，查阅相关文献做进一步拓展。教学活动开展时汇报病史，未做体格检查，但可汇报检查方法及阳性体征，根据对症状体征及各种辅助诊断的结果综合分析，在带教老师引导下更多地发挥自身的主观能动性，从而得出初步诊断。在鉴别诊断和疗效监测过程中，涉及更多实验室结果的分析解读，一方面训练学员持续的临床思维，另一方面使临床的诊治与检验结果充分融合。

4 检验医师参加院级三级查房及临床科室教学查房

多数综合型医院会开展院级三级查房，但往往局限于临床科室。鼓励检验医师走进临床，走近患者。关注病情和检测指标间的相关关系，认真听取不同级别临床医师对患者病情的陈述和分析，听取不同领域的专家对三级医生分析的评价，以及更有深度广度的拓展，有利于学员临床思维的持续更新，临床知识面的扩展。在查房过程中，检验医师同临床医师就患者病情已进行的检测结果进行充分的讨论，明确其临床意义；对病历中未分析及记录的阳性检验结果进行分析，同时，检验医师可进一步提供应用于临床诊治的检测项目的建议供临床参考，临床医师则提出相关的可开展项目的咨询，利于检验科了解临床需求，有理论依据的开展新技术、新项目。临床科室针对住院医师的教学查房更加规范，鼓励检验医师定期参与，利于病史采集、体格检查，病情分析的有效强化，检验医师坚持参与查房，有利于培养持续的临床思维能力[7]。

5 检验专业住院医师加入医疗咨询小组、开展病例报告

临床医护人员咨询检验科多数为三方面内容，一是标本采集的标准及注意事项，二是检测结果发放给临床的报告时间，三是检测结果与临床不符时的可能解释。前两者检验科可通过宣讲及培训解决，最重要的是后者的解释工作[8]。首先要根据检测本身分析结果的准确性，涉及人、机、料、法、环各个环节，以及标本正确性的分析及判断，之后再考虑病情发展、并发症以及新发疾病的可能性。在解答咨询的过程中，可以通过解决一个问题培养临床思维能力。鼓励住院医师开展病例报告，让其自己梳理病历，凝练有用信息，融合病史资料、阳性体征、辅助检查各项结果，诊断与鉴别诊断以及治疗，向带教师资解说整个流程，展示临床思维。在此过程中，利用各种评价模式对其进行评价，及时指出问题，使其用正确的方式学以致用[9]。

6 围绕医学决定水平开展室内质量控制及项目性能验证

众所周知，质量控制是检验的生命线。如何把控检验质量是检验住院医师规范化培训过程中贯穿始终的主要内容和理念。室内质量控制是指检验人员按照一定的频度连续测定稳定样品中的特定组分，并采用一系列方法进行分析，按照统计学规律推断和评价本批次测量结果的可靠程度，以此判断检验报告是否可发出，及时发现并排除质量环节中的不满意因素[10]。项目性能验证则是对仪器试剂厂家所声明的质量相关性能加以验证，如精密度、正确度、检出限、可报告范围、参考区间以及干扰因素等[11]。而无论是室内质控的监测浓度还是项目性能验证的浓度水平都需要考虑医学决定水平，它是指对疾病诊断或治疗起关键作用的某一被测成分的浓度，通过观察测定值是否高于或低于这些限值，可在疾病诊断中起排除或确认的作用，或对某些疾病进行分级或分类，或对预后作出估计，以提示医师在临床上应采取何种处理方式，如进一步进行某一方面的检查，或决定采取某种治疗措施。近几年中国合格评定委员会（CNAS）推出继ISO17025之后的新的实验室质量管理体系ISO15189，并陆续在全国各大医学实验室、检验中心、医学检验科推广并运行[12]。质量管理体系中多个条款涉及关注临床医学决定水平，这和检验临床相互融合的理念不谋而合。所以检验医师必须要对医学决定水平充分的掌握才能开展好检验科内部核心的质量控制工作。

7 带教师资的优化

带教师资在住院医师培养过程中起主导作用，其资质直接影响到住院医师的水平，师资的同质化是培养同质化住院医师的重要前提。目前检验专业带教师资仍以技师占比大，浙江省20 家基地带教师资中执业医师占比数据分析显示，最高41%，最低仅有6%[13]。有些指导医师临床知识较薄弱,也有的带教师资能很好地完成小讲课,但对教学查房、病例讨论等教学活动不熟悉，很难对住院医师的临床思维能力起到很好的示教和带教作用。鼓励并要求检验专业带教师资报考执业医师也是目前提升带教师资水平的重要工作。但2014 年国家卫计委、教育部、国家中医药管理局三部门联合发文《医师资格考试报名资格规定（2014 版）》规定，五年及以上学制医学检验（仅限2012 年12 月31 日以前入学）专业本科学历，能够作为报考临床类别执业医师资格考试的学历依据[14]。对于之后的四年制科学学位的检验专业技师不再具有报考执业医师的准入条件，这势必也影响了检验医师团队的壮大。相关部门也已关注这一矛盾，相信之后会逐步解决问题。

当今，各行各业飞速发展，对能力和效率的要求无处不在。医学教育领域也在深入改革，住培政策的实施打破传统高等教育期间课堂的纯理论学习，注重能力的培养。住院医师通过住培工作需获得职业素养、专业能力、患者照顾、沟通合作、教学能力及学习提高能力兼具的岗位胜任力。以此为基础，检验医学住培工作也重在能力的培养，理论与实践紧密结合，操作技能与临床思维紧密结合，这是在新的医学教育模式下，对检验专业住培医师的要求[15-16]。具体到临床检验工作中，指导和建议临床医护人员正确合理选择检验项目；对检验结果及临床意义提供解释、答疑和咨询服务；参与疑难危重病例讨论和临床会诊，从实验诊断角度提出临床诊疗建议；了解临床需求合理开展和制定检验项目及组合，审核并出具、签发分析型实验诊断报告等等都是一名检验医师需具备的能力，而核心则是具备持续的临床思维能力[17]。这种能力不能仅在培训过程中短暂获取，局限于毕业、结业或考试的需求，还要在日常工作中持续的维持,上述建议从临床实践出发，有利于临床思维能力的培养及维持，也可为其他医技行业所借鉴，真正做到更好的为临床及患者服务。