检验住院医师规范化培训在肿瘤医院的实践探索

崔婵娟 高佳 李佳 崔巍

我国的检验医学住院医师规范化培训于上世纪末，在北京、上海等大城市三级甲等医院陆续启动，但各机构采用的培养方案差异很大，所以检验医师的培养水平参差不齐，严重阻碍了国内检验医学的发展。为了规范化检验医学住院医师的培养，中国医师协会检验医师分会2015 年颁布了《检验医学住院医师规范化培训内容与标准（试行）细则》。该细则明确制定了检验医学住院医师轮转计划，强调检验医师培养“要了解检验医学相关临床技能和疑难病症的诊疗原则，在具备临床知识和实验室检验技术操作能力的基础上，能够将实验室检验与临床诊疗相结合，为临床疾病的诊断、预防、治疗及康复等提供建议和咨询”。

住院医师规范化培训在医学教育中具有重要的地位，是培养优秀医师必经的阶段[1]。我院是肿瘤专科医院，存在一定的专业局限性，在工作中很少遇到综合性医院一些典型病例的化验结果，尤其是在临床凝血生化检验专业方面。因此，如何更好地系统培训检验凝血生化专业的住院医师，是我们亟待解决的问题。

1 制定严密、规范的制度

没有规矩不成方圆，只有完善的制度才能更好地规范人的行为，只有适当的“压力”才能激励和推动教、学两方面的协调发展[2]，从而使住培学员迅速掌握自己所需要的学习内容，在轮转期间都能有所收获、有所提高。根据原国家卫计委的文件精神，结合我们肿瘤专科医院检验科的实际情况，制定了检验生化凝血专业的组培制度，如案例讨论制度、基本技能培训制度、讲课制度等。避免因临床工作的繁忙而影响了检验医师的培训质量[3]。同时我们也积极探索专科医师规范化培训与医学专业学位研究生培养的衔接[4]。

1.1 入组教育制度

对每位入组的新学员，教学组长会就本组概况、规章制度、住培学习内容及要求、生物安全等方面进行系统讲解，以便学员能更好、更快地投入到实际的工作和学习中。

1.2 考勤及请假制度

按照医院考勤规定，严格执行请假制度，依请假时间长短不同分别由不同级别人员进行审批。如请假时间长，住培学员则需补转缺少的轮转时间，以便学到完整的专业知识体系。

1.3 案例讨论制度

住培学员收集入选我院临床典型案例进行汇报病史，并与检验结果相结合分析汇报患者的疾病诊断、诊断依据及案例中需要关注的重点、难点等。学员汇报完毕后，由中级及以上职称老师对其汇报的内容进行补充、点评、总结，并通过该案例指导学员如何形成正确的临床思维。对于我院不常见的一些病例，则由中级及以上职称的带教老师收集整理合作综合性医院常规工作中具有检验医学代表性的临床案例。带教老师将收集的病例进行系统的汇报，然后由住培学员进行讨论，并回答相关问题，最后由带教老师进行补充、总结并进行临床思维的指导。

1.4 基本技能培训制度

由指定的带教老师对标本前处理、流水线、仪器设备日常应用及维护、质量控制、报告审核原则等流程进行详细地讲解和培训，并留给学员更多的动手机会。之后由住培学员独立进行实际工作操作，带教老师进行指导点评，并督促学员积极参与实际工作中，最后对学员进行考核。通过这样的培训，以便使学员能够更好地胜任今后的工作岗位。

1.5 讲课制度

组内讲课主要包括本组中级及以上职称带教老师讲课和住培学员讲课两种形式。住培学员进行讲课时，由带教老师与学员共同讨论沟通对其题目进行拟定，然后由住培学员查阅临床资料和相关文献[5]。带教老师还会对学员PPT 的制作、讲课技巧等进行全程指导。带教老师进行讲课时，除了对大纲要求的相关理论知识进行幻灯授课外，还需要根据住培学员在日常工作中普遍反映难懂的一些知识点进行幻灯讲解。将传统教“填鸭”式的教育模式变为师生交互式学习过程，有效提高学习效率。此外，我院还举办住培基地集中授课，这主要是根据《住院医师规范化培训内容与标准（试行）细则》，由住培基地安排中级及以上职称带教老师进行授课。

1.6 考核制度

主要包括出租考试和组内小考试。在组内技能考试方面，我们将培训要点划分为不同的模块，按照由易到难的顺序进行培训练习，并对不同模块的培训周期进行规定[6]，在规定时间完成后进行相应的考核，考核合格后进入下一个培训模块；在组内理论知识考试方面，我们每次会提前2 周告知住培学员预习带教老师将要授课的章节内容，课上将对学员进行相关知识点提问，并于讲课后一周内进行考试，以便学员在短时间内能够快速熟练地掌握相应的专业知识。出组考试主要是由院教育处和科室共同主持，参考规范化培训阶段考试的多站式模式进行考核[7-9]，具有更客观、全面、公正的特点，使每位学员能够更好地认识到自己的优点和不足，以便于在今后的学习工作中查漏补缺。

2 “医教研一体”化发展模式

随着国民经济的发展和改革的不断深入，医学教育改革和医药卫生体制改革取得了很大的进步。各高校附属医院和教学医院为进一步提高培养人才的质量，把医教研放在同等重要的位置[10]。“医教研”三者是相互联系、相互促进，相互依存的。

做好医教研“三位一体”是医院发展的必要途径，也是全面提高医学人才培养质量的关键[11]。医教研协同发展新模式、新路径、新思考是解决医院发展难题的关键。我院检验基地是全国首批进入检验住院医师规范化培训的基地之一，多年来的实践经验让我们深刻认识到：只有医教研“三位一体”良性互动，才能培养高质量的人才，才能促进临床检验诊断乃至我院现代医疗卫生事业科学持续发展。

2.1 医疗促进教学的发展模式

临床医疗质量的提高是保证教学质量的重要条件。为了使住培学员尽快适应临床检验工作，我们采取“医疗促进教学”的发展模式，以突出实践能力培养为重点进行系列教学。

2.1.1 建立及完善题库

严格按照教学大纲的要求，紧密结合临床生化凝血检验实际工作中需要掌握的基本知识，参照国内外权威教材及相关国际国内标准规范，建立完善题库。题库中的素材图谱或案例主要来自临床工作中遇到的典型案例或合作综合性医院常规工作中遇到具有检验医学代表性的临床案例。通过这些题库的建立引出相关医学知识，由此激发住培学员复习预习基础知识的热情，从而进一步促进教学工作的推进。由于我院是肿瘤专科性医院，肿瘤患者一些生化凝血结果与普通患者可能存在一定的差异，因此，在素材题库中我们也将这些可能存在的差异进行了对比，以便于住培学员更好的理解。例如，肿瘤患者体内凝血与纤溶常处于比较活跃的状态，因此，在临床检验中肿瘤患者D-二聚体（D-dimer）升高的现象较普通患者更为常见。有些研究表明D-dimer 水平对大肠癌根治性切除术后远处器官转移有监测价值[12]；肝癌患者进行介入治疗后可能会出现肝脏相关酶类显著增高；甲状旁腺癌患者切除前后可能会出现血钙、血磷的显著变化，而这些变化在普通患者中较为少见。而一些综合性医院比较常见的疾病，例如系统性红斑狼疮、肾病综合征、急性肾小球肾炎、哮喘、溃疡性结肠炎等，在我院比较少见，通过题库的建立可以使学员对这些疾病有更深入的认识学习。此外，题库的建立还可以为各位带教老师制作优质的教学课件提供素材基础。带教老师可以根据题库中的题材来制作课件，并对疾病进行系统深入的讲解。通过这种方式在一定程度上弥补我院在专业上的局限性。

2.1.2 提高师资教学水平及授课方式

师资队伍是住院医师规培工作的主要执行者。提高带教老师对教学工作重要性的认识，对正确处理医教研关系尤为重要[13]。只有带教老师提高对医教研发展重要性的认识，并正确处理三者间的关系，才能统筹兼顾。长期以来我院一直非常重视临床带教师资的培训，以保证培训的质量[14]。我科组内授课老师均为硕士及以上学历、中级及以上职称并获得带教资格的老师。为了紧密结合临床，将临床生化凝血检验课程分为若干专题进行分类讲解。各位老师根据自己的专长选择授课专题，并结合临床案例进行授课，着重培养住培学员的临床综合分析能力。此外，对于具体授课的PPT 内容，先由各位带教老师做完第一版，然后通过全组带教老师集体备课的形式，对其进行补漏纠错，减少因知识水平差异造成的影响，从而提高带教老师的整体授课水平。我们也会认真听取学员及各方面的意见，积极研究教学工作，改进教学方式，提高教学水平。

2.2 教学促进医疗的发展模式

教学为临床医疗提供了强有力的人才支撑。认真做好教学工作是培养造就医学人才、促进医疗事业不断发展进步的关键[15]。随着临床检验生化凝血实验室《医学实验室—质量和能力的专用要求》ISO15189 质量体系的建立，标准化操作程序和相关程序文件也在组内带教老师的带领下编写完成。带教老师根据这些标准操作程序的相关文件对住培学员进行系统的讲解培训，例如，日常室内质量控制的操作、质控的失控处理、仪器的性能验证、仪器的维修比对、更换试剂或质控物批号的性能验证、仪器的校准、室内比对、室间比对以及室间质量评价等，来规范住培学员在日常工作中的操作流程，以便于临床检验工作更好、更规范、更有效地开展。带教老师还会根据理论课教学情况以及国内外最新的文献、指南、行业标准等对住培学员进行培训讲解，并且每年根据这些最新的指南、行业标准对标准操作程序相关的文件进行修订，以保证实际临床工作中各项操作的准确性和先进性。此外，根据《检验医学住院医师规范化培训内容与标准（试行）细则》中指出检验医学住院医师要具备为临床提供建议和咨询的能力，我们要求带教老师在案例授课时，要结合疾病的病因、病理生理机制、临床表现、诊疗思路等，将检验项目与临床实际相结合，培养住培学员的临床思维能力。

2.3 医疗教学促进科研的发展模式

2.3.1 医疗促进科研的发展模式

医疗促进了科研，医疗质量的提高为科研提供了更多的机遇和便利，同时医疗大数据平台也为科研拓宽了思路并提供了大量的临床标本[16]。例如，在临床检验中发现很多肿瘤患者出现凝血指标异常，由此我们可以针对肿瘤患者的高凝机制进行研究。在条件允许的情况下，我们也会与临床科室或仪器试剂生产商合作开展一些基础应用研究或开发研究。例如，新凝血纤溶四项检测指标的引进，弥补了单一D-dimer指标检测的局限性，在血栓的早期预防及诊疗中发挥了一定的作用；四型胶原蛋白等一些纤维化指标的引进，为我院肿瘤患者化疗、放疗后纤维化的情况提供了一定的依据；血栓弹力图仪器的引进，使我们更清楚的看到血液凝固和纤溶全过程的动态变化，弥补了传统凝血指标的局限性。例如，传统凝血指标凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时 间（activated partial thromboplastin time，APTT）的检测，仅能反映血浆中凝血因子参与的初级凝血阶段，未考虑到血小板在凝血过程中的贡献，也不能反映纤溶系统的功能信息。此外，在保质保量完成检验日常工作的基础上，我科也引进部分仪器用于科研工作，科里建立的分子生物学、细胞生物学技术平台以及院里提供的动物学技术平台，这些都为科研工作的开展提供了极大的便利，推动了科研工作持续稳步快速的发展。

2.3.2 教学促进科研的发展模式

教学与科研互动是推进医院及科室发展的关键。本组带教老师均为硕士及以上学历，均有自己的科研方向。因此，组内会尽量根据各带教老师的科研方向，安排他们讲授相关理论知识。在备课过程中，带教老师会阅读大量最新中英文文献，这使得他们的科研思路得到了不断的拓展，同时在带教老师授课的过程中也增强了学生学习知识的广度和深度。此外，组内带教老师也会定期指导住培学员开展一些课外科研活动。其主要由有余力的学员报名参加，以便培养学员的科研思维能力，为他们在以后工作岗位中的发展提供一定的帮助。

2.4 科研促进医疗教学的发展模式

科研也会促进医疗和教学的发展。例如循证检验医学、诊断试验评价均为临床医疗合理选择检验项目提供了可靠的依据；同时，教学和科研紧密地结合起来，将形成教学带动科研、科研反哺教学的良性互动。将科研成果转化为教学资源用于教学中，可以提高学员对授课知识的学习兴趣和学习积极性，加深对理论知识和临床实践的理解。学员参与带教师的科研工作，可以培养学员的专业素质和科研能力。

3 小结

这样的临床检验住院医师培养模式在我院检验科临床生化凝血组已取得了显著的成果，学员出组考核通过率达100%，对学员的问卷调查显示满意度很高。学员普遍反映这种培养模式对他们以后在工作岗位上的胜任力有很大帮助，他们不仅仅局限于对检测项目方法的学习，而在临床思维能力和科研能力方面也得到了很大提高。很多轮转完已回自己本院的学员还会跟我们的带教老师保持联系交流经验，为合作共赢打下基础[17]。

检验住培阶段是学员成长的第一步，需要带教老师的悉心指导。希望通过这种模式的探索，能为各肿瘤专科医院住培模式的构建拓展思路、提供借鉴。