“5+3”模式下女性生殖器官系统疾病整合教学的建设与思考

王乐丹

“5+3”一体化培养模式串联了医学本科教育、医学专业学位硕士研究生教育、执业医师资格考试以及规培教育，创新性地实现医学教育与住院医师规范化培训的无缝衔接[1-2]。然而既往“5+3”培养模式大多是以学科为中心，课程体系存在明显教学分期、学科间横向联系不连贯、部分知识点重复等诸多弊端，不利于课程的开展和学生的培养[3-4]。2014 年、2017 年教育部和卫生部先后下发了《教育部等六部门关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》《国务院办公厅关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》[5-8]等文件，明确提出要加快构建以“5+3”为主体的培养模式，即5年临床医学本科教育、3年临床医学硕士研究生教育、3 年住院医师规范化培训，总共8 年，为一个完整周期，且在此周期内完成执业医师资格考试，取得执业资质，从而实现院校教育与毕业后教育的无缝衔接，实现提升学生职业能力的目标，具有螺旋递进式过程和整体化人才培养的特点，在学生毕业后，可获得临床医学硕士研究生毕业证书和学位证书、住院医师规范化培训合格证书和执业医师资格证书。

我校妇产科学科秉承“以器官系统为主线、以疾病为中心、以临床思维路径为导向、基础与临床全线贯通”[9]理念，开展了一系列教学改革并取得一定成效，本文就生殖器官系统疾病的整合教学作一总结。

1 团队建设

新的授课方式对教师提出了新的要求和新的挑战。传统教学中的教师主要是作为传授者传递教导性知识信息，而器官系统整合教学的指导教师则发生较大角色变化，除了要传递知识信息，还要正确评估学生知识水平，在认知水平给学生以宏观指导，不仅是传授者，更是指导者和促进者。因此，整合教学的指导老师需要了解和认同器官系统的教学理念，并且具有丰富的教学经验和较强的沟通能力。

生殖系统疾病理论知识点涉及的学科范围较广，基础学科部分有解剖学、生理学、病理学、组织胚胎学、病理生理学等，临床学科部分包含诊断学、影像学、妇产科、内科学、外科学、和儿科学等。带教医生需要极其熟悉生殖器官的解剖、生理、病理、药理、心理和影像等，还要在此基础上懂得融会贯通[10]。课程开始前,我们召开了各教研室座谈会，以妇产科学为主，通过自愿报名、择优录取的方式，最终选择了十余名教学经验丰富的医生，组建成授课团队，其中主要以教授、副教授为主体。并从中选拔一名课程负责人，要求具备较强的综合能力和管理能力，全权负责课程体系的实施，如制定教学大纲、组织集体备课、编写讲义，以及教学联系、学生考核等事务。所有授课教师事先都需要向有经验基础的兄弟教研室学习，整合自身的知识储备，对授课课件进行编写、试讲、讨论、修改、定稿。整个过程中，课程负责人和授课教师定期举行集体备课，不同学科的授课老师们反复商榷，梳理五年制临床医学本科教学和医师资格考试大纲的知识点，反复讨论修改，最终确定教学的具体内容，形成完整的教学大纲，包括各章节需掌握、熟悉、自学的内容及重点、难点，然后根据教学大纲进行对应讲义和教案的编写。

2 课程设计

受传统教育模式的影响，目前我国的医学教育大多采用以“课堂、教师、书本”为中心的“填鸭式”教学[9]，存在一定缺陷，虽然国内很多医学院校已意识到并积极探索新的课程模式，但由于大多采用以横向整合为主，故整合范围局限于基础医学部分，而非基础和临床的结合。在内容设计方面，由于成员对课程整合的理解存在分歧，导致各模块间融通整合的程度不够，未能将课程整合推进到更广和更深的层次，使得专科的部分核心知识点挖掘不够深入。此外，课程整合存在结构性的缺陷，由于以模块推进教学进程，原先基础课程和临床课程的授课体系打乱，知识点碎片化，存在盲区和断裂。而以模块为单位的教学组织却没有明确建立；在模块内部，各学科间的交流较松散；模块负责人对工作的投入也十分有限；且由于一线诊疗工作和科研、晋升的压力，临床教师参与整合教学的积极性并不高；以上诸点都尚需在实践中不断改进完善。

生殖器官涉及的基础学科多、内容复杂、理论抽象[11]，鉴于这些特点，团队成员博览群书，主要参考五年制临床学生的第九版《妇产科学》教材和全国高等学校“5+3”医学整合课程《泌尿生殖系统疾病》教材的内容，召开妇产科学教研室座谈会，就整合课程的整体工作思路、具体实施方法和步骤、授课知识点等内容展开讨论，并且征集科室内其他同事的不同意见和建议，达到各学科知识点融会贯通，避免重复的效果，从而提高学生兴趣。课程共分为13 次，包括生殖系统疾病病理、生殖系统影像、生殖系统生理、生殖器炎症、宫颈肿瘤、子宫肿瘤、卵巢肿瘤、妊娠滋养细胞疾病、子宫内膜异位症、子宫腺肌病、功血、闭经、多囊卵巢综合征、绝经综合征、盆底功能障碍性疾病和乳房疾病。在理论课程基础上，增加了临床技能的培训内容，有模拟训练和床旁实战训练，在课程后期，进行操作能力和临床病例的考核。临床技能培训内容主要包括妇产科的常规操作技能，如产科四步触诊法、妇科后穹隆穿刺等；在教学设计中以疾病的常见临床表现引入，如下腹痛、阴道出血、阴道分泌物异常等，通过临床症状和体征，引导学生做相应的体格检查，列出对应需要的辅助检查及结果，做出初步诊断和鉴别诊断，然后就疾病病因、发病机制、治疗及预防进行讲解，完成疾病的临床病例完整分析。

3 课程实施

课程实施是把原先书面的课程计划和教学方案转化为具体实践的过程[12]。大多按照原先设计的课程计划和方案进行，但有时根据学生的兴趣以及课程的重要性，上课老师可进行适当的修改，有一定的创新取向。也就是说，在具体的课堂情境中，师生根据具体情形，共同合作，完成新的课程实施。在这个过程中，教师并不是简单地“拼凑”基础知识和临床知识，而是围绕临床知识为中心，结合相应的基础知识，最终以临床应用为目标，以必须、够用为准则，根据学生的理解及反馈及时调整教学进程[13]。在教学过程中，教师应努力开展多种启发式、交互式教学方法，如基于团队的教学法、病例导入的教学法、以问题为中心的教学法、床旁教学法、网络辅助教学法等，以学生为中心，灵活运用各种方法，综合融会贯通。通过早期接触临床、理论实践相同步，使学生在系统性学习疾病理论后，能对专科常见病、多发病等病例进行相应的临床见习。平时大多采用教师引导，5～10 人组成小组为单位的模式进行分组讨论，培养学生临床实践能力，如若遇到临床教学典型病例缺乏，可以借鉴平时积累的案例，结合教学视频进行。

通过以往的妇产科教学我们发现，学生单纯通过基于问题的学习，没有相应的技能操作，并不能很好地领悟疾病的诊疗特点[14]，以致培养他们的妇产科临床思维有一定难度，特别是男生，在妇产科教学中更容易陷入认识的误区。学生往往局限于书本或各种参考资料、影像资料，对妇产科疾病没有直观的体会。妇产科作为临床医学教学重要的组成部分，有其不同与其他学科的特点。许多妇产科疾病涉及两性问题、个人隐私，牵涉到既往生育情况、能否保留生育器官、维持生育功能等情况，是一门实践性很强的临床学科，重视知识掌握过程与技能操作互相配合、相互提高，要求学生既具备扎实的理论基础知识，又能掌握相应的操作技能[15-16]。我们利用仿真的人体和器官模型如妇科内诊检查模型，孕妇检查模型，胎心听诊模型，胎儿模型，让学生进行模型操作，调动学习积极性，加强临床思维能力，培养病例分析能力，从而增强了生殖器官学习的主动性和学习兴趣，提高学生的临床思维能力和操作水平。

4 教学效果评价

整合课程的考核内容由三部分组成：理论知识、临床技能和平时分。效果评价注重全程性和学生的全面发展性，多采用形成性评价和终结性评价相结合的方式。形成性评价有临床技能考核和考试两部分组成，前者包括体格检查、产科四步触诊、妇科双合诊、后穹隆穿刺等妇产科学常规诊疗操作项目，考试部分有课堂提问、实验报告和病例分析等课堂内容，也有见习时的问诊记录、病历书写、医嘱处理、诊疗操作的熟练程度等。终结性评价主要是对妇产科学知识点的理论考核，采用闭卷方式，考查学生对妇产科学知识的临床运用能力，包括分析问题和解决问题能力。

目前，我科经过近几年的整合教学，已有多批学生进入临床实习，结果显示，这些学生较以往传统教学的学生具有更强的临床实践能力；能在更短的时间内掌握收患者、开医嘱、写病历等简单的临床实践工作，更快地适应临床实习工作；能提出更有深度、更专业、更有学科跨度的问题；能更容易融会贯通，掌握知识点的本质和疾病诊疗的要点；具有更强的学习积极性和自信心。

5 困难和问题

整合课程跨科幅度大，知识点较多且散乱，知识内容偏临床，对于习惯传统教学的学生，他们往往由于缺乏临床基础，刚开始时不能很好适应，出现课前准备不足，课后难以融会贯通散乱的知识点，从而出现难以理解临床问题等情况[17]。另外，整合课程要求上课教师能很好地综合各学科知识点，通过不断试讲、讨论、修改、定稿，颠覆传统讲课思路，耗费教师大量时间，这对临床工作繁忙的教师提出了新挑战。此外，由于整合教学过于偏重运用，学生的运用知识能力较强，但知识的创造性培养却容易被忽视，尤其是涉及的基础知识重视不够，如分子生物学、生物化学、细胞生物学等，容易被忽视，这种模式培养的学生，今后将难以在医学发展中创新。

我校妇产科学科生殖器官系统疾病的整合教学实施几年来，取得一定成效，但也存在一定问题。总体而言，整合课程有利于培养医学生的创造精神、自主学习能力和综合能力，是一种以提高学生临床能力为核心的素质教育[18]。女性生殖器官系统疾病的整合教学模式在基础课程和临床课程之间构建了系统性、完整性的体系，以期解决传统教学模式所存在的知识点割裂散乱、基础与临床脱节等问题。并且多样性、全员性、开放性、探究性、系统性的教学方式有助于学生个性的形成，促进学生的学习主动性，有利于培养学生的自主创新能力，提高学生综合素质。整合课程教学有利于教师业务水平的提高，促进其自身学习，真正做到教、学相长。因此，“5+3”模式下女性生殖器官系统疾病整合教学对实现当前“5+3”医学专业培养目标具有促进作用。本科室在“5+3”模式中实施的整合课程教学取得一定成绩，希望能借此加强学生对妇产科知识的掌握水平，提升学生的自我学习能力，从而为妇产科学的教学提供新的思路模式。