踝管综合征的中西医临床治疗进展

韦宁华 黄 永

（广西国际壮医医院康复医学科，广西 南宁 530000）

踝管综合征（Tarsal tunnel syndrome，TTS）又称跖管综合征或跗管综合征，其经典特征为踝管内压力增高，阻碍胫神经的血供，从而导致局部缺血，直接影响神经轴突传递动作电位的能力，从而引起广泛的症状，如足底感觉迟钝，疼痛不适等[1]。TTS 在临床较罕见，发病率尚不明确，但女性患病率高于男性[2]。主要发生于成人群体。而且由于其低发病率，TTS 患者常常会被误诊[3]。其主要表现为足踝部感觉异常，感觉迟钝及感觉过敏，长时间站立行走或劳累后加重。症状通常在单侧，极少双侧发病。

1 西医治疗

1.1 西医保守治疗 Hudes[4]在2010 年指出TTS 包括休息、非甾体类抗炎药、皮质类固醇注射、体外冲击波、内侧足弓支撑、激光、足跟垫、局部麻醉、约束、夜间夹板固定、足部矫形支具、跟腱拉伸运动、软底鞋、超声、铸型等。但是这些治疗方法的有效率尚缺乏证据。张惠[5]使用封闭疗法治疗TTS 28 例，其“优”有效率为89%，“良”有效率7%，“可”有效率为4%，差为0。然而西医保守治疗时间和方法均存在争议[6]。

1.2 西医外科治疗 我国对TTS 的外科治疗多为神经松解手术。赵洋等[7]术中采用四通道松解法松解胫后神经及其分支共132 例，其中优98 例，良26 例，可8 例，差0 例，优良率为93.9%。刘志刚等[8]采用胫神经及其分支彻底松解术治疗TTS 31 例，其优良率为93.5%，邢宗良等[9]治疗腱鞘囊肿致TTS 29 例，采用彻底分离腱鞘囊肿的办法，其优良率达100%。

2 中医治疗

2.1 按摩治疗 原丽萍[10]、孟文生[11]、郭秀霞[12]通过对穴位及局部的按摩治疗TTS，分别为27、69、38 例。操作方法：首先，依次点按阴陵泉、三阴交、太溪、照海、金门穴各30 s。其次，一指禅推法于小腿内后侧，自上而下推到踝部，重点在踝管局部，沿踝管纵轴向垂直的方向推，2～3 遍。然后，在踝管部及周围轻揉5～10 min。同时在局部用弹拨法梳理经筋，将踝关节极度背伸外展，跖屈内收及旋转活动，最后在患部及周围施以搓法，以透热为度。每日1 次，每次20 min。有效率能达到92%～97%。提示按摩疗法有助于改善局部血液循环，改善患处受压状态，缓解症状。

2.2 中药熏洗治疗 王延根[13]运用舒筋活血汤辨证加减，结合外敷舒筋膏治疗TTS 83 例，取得了较好疗效：总治愈率为86.7%，总有效率为94.0%。刘泽等[14]使用单纯中药熏洗治疗创伤性踝关节炎、周围软组织感染导致的TTS，踝管松解术后配合中药熏洗治疗先天性足外翻畸形及扁平足所致的TTS 共35 例，其治愈25 例，好转10 例。手术患者全部治愈。研究表明中药熏洗不但能减轻患者手术之痛苦及经济负担，而且效果满意，值得在基层医院推广。

2.3 针刺疗法 李成等[15]使用电针治疗TTS 28 例，根据辨证取穴，针刺得气后电针，30 min/ 次，1 次/d，10 次为1 个疗程，共治疗2 个疗程，总有效27 例。研究认为电针组疗效较单纯理疗组效果更佳。李巧林等[16]使用浮针治疗TTS 30 例，并与西医封闭疗法30 例比较，治疗组总有效率为86.67%，对照组总有效率为63.33%。邵伟立[17]选取涌泉、大钟、太溪、水泉、照海等穴，行针得气后连接电针，结果50 例患者痊愈26 例，显效16例，有效7 例，无效1 例，总有效率为98%。

2.4 小针刀治疗 袁勤[18]使用多功能新液针刀治疗TTS 87 例，取踝管的分裂韧带在跟骨内侧与内踝的附着处，同时再选择足底2 处最疼痛点，用圆刃形或平刃形液针刀进针垂直切割，并注入配制“2 号通复松液”或“4 号通复松液”，随访时间1 个月至1 年，平均7 个月，患者足部疼痛及感觉不适在松解后即减少或消失。陈跃山等[19]采用小针刀治疗TTS 56 例：采用朱氏Ⅰ型1 号小针刀，在分裂韧带两端韧带附着点内侧取4 处进针点，部分切断支持带，用通透剥离法在支持带两段沿韧带内缘松解粘连，术后行踝关节伸屈活动。经治疗治愈率91%；显效5.4%，好转3.6%。王学昌等[20]使用弧刃针治疗TTS 33 例，实验方法：将TTS 患者67 例随机分为对照组与治疗组。治疗组取屈肌支持带附着点探寻质硬、瘢痕、条索等灶点，沿腔后肌腱方向对病灶点连续松解。症状消失无需再次治疗，如仍有症状，则需行第2、3 次治疗，3 次为1 个疗程。对照组用2%盐酸利多卡因注射液20 mg+曲安奈德注射液5 mg，用生理盐水稀释到5 mL，对内踝下缘与跟骨内侧面前缘连线上，足踇长屈肌膊后缘处做传统神经阻滞术。疗程同试验组。实验证明：弧刃针治疗TTS 疗效显著，中远期疗效佳。董华等[21]用小针刀治疗TTS 患者28 例，常规消毒后在内踝与跟骨内侧定点进针切割，对照组在同样的位置上行传统封闭治疗。其在疼痛及疗效上均优于对照组。各项研究均表现，小针刀在TTS 治疗中创伤小、疗效佳、价格低，值得推广。陈冠男等[22]运用小针刀挑割法配合中药熏洗治疗TTS 30 例。取分裂韧带起止点进针并挑割，针刀术后嘱患者跖屈及外翻患足，以进一步松解局部组织粘连。一周1 次，治疗2 次，术后次日行中药熏洗。每日2 次，每剂中药连用2 d，1 周为1 个疗程，治疗2周。对照组使用复方倍他米松取局部封闭治疗，一周治疗1 次，治疗2 次。治疗组优良率为96.6%，对照组优良率为76.6%，2 组比较差异有统计学意义。该研究认为该疗法可从根本上改善局部炎症和局部神经根受压状况，并具有效果好、费用低、创伤小，不易复发等优势，总的临床疗效很好，值得推广。

3 中西医联合治疗

林海龙等[23]将40 例TTS 随机分为观察组与对照组，使用彩色多普勒超声确认踝管内的神经卡压位置和情况，对照组单纯使用小针刀对神经卡压位置进行松解，观察组在超声引导下针刀治疗后用长针进行神经阻滞治疗，实验证明观察组患者治疗总有效率为95.00%，高于对照组70.00%，数据对比具有统计学意义。结论：在超声引导下使用小针刀配合神经阻滞治疗TTS 可以降低患者术后的疼痛感。

梁东升[24]使用推拿配合中药熏洗治疗TTS 200 例：使用理筋法、摇踝发、弹拨分筋法对足踝部进行按摩，再配合舒筋活血洗方做中药熏洗，先熏蒸患处，然后浸泡，每次1～2 h，每日1～2 次，10 剂为1 个疗程。治疗2 个疗程评定疗效。治愈128 例，好转72例，有效率为100%。据该治疗观察，熏洗联合推拿治疗对气滞血瘀型TTS 疗效较好，可提高疗效，缩短疗程。胡斌等[25]使用针刺配合推拿治疗TTS 52 例。先涌泉、太溪、照海等穴平补平泻，涌泉穴不留针，余穴留针40 min。再通过按揉法、点按法、弹拨法、擦法对局部及穴位进行推拿，每日1 次，10 次为1 个疗程，疗程间暂停2～3 d，2 个疗程观察治疗结果。研究结果有效率92.3%。

谈湘森等[26]使用小针刀配合手法治疗TTS 61 例。针刀松解术取内踝和跟骨内侧定位分裂韧带起止点，再加分裂韧带起止点之间2～3 个痛点进行针刀切割治疗。针刀术后手法治疗用大拇指以一指禅推法或揉法于小腿内后侧，由上而下推、推至踝部，重点在距管局部，沿与距管纵向肌垂直的方向推、揉，同时在局部配合弹拨手法梳理经筋，然后顺肌腱方向用擦法，最后手法外展、外旋踝关节数次。如效果不佳，1 周后行第2 次治疗，2 周后行第3 次治疗。研究结果治愈42 例，好转 17 例，总有效率为96.7%。且病程越短，效果越好，病程超过42 周，治疗效果较差。研究认为小针刀配合手法治疗TTS 疗效显著，其具有安全性高、创伤小、费用低、恢复快、患者依从性好等优点。

江开春等[27]使用小针刀配合中药熏洗治疗TTS 40例，使用封闭治疗对照组40 例。治疗方法：对照组采用曲安奈德加利多卡因和维生素B12针行封闭治疗，每周1次，2～4 次为1 个疗程。治疗组先用针刀于内踝后下缘及足跟内后缘压痛点处（此处为分裂韧带的附着处），一般两端各选两点为进针点进针操作。7～10 d 治疗1 次，根据病情治疗1～4 次。术后次日行中药熏洗，每日2次，每次30 min，每剂中药连用2 d。研究结果：治疗组优良率为77.5%，对照组疗效优良率为62.5%。2 组比较差异有统计学意义（P ＜0.05）。提示小针刀配合中药熏洗治疗TTS 具有简便验廉的特点，较单纯西医疗法有较强优势。

李峰先[28]使用中西医结合治疗TTS 28 例，先采用中西药液局封，第二日开始中药熏洗治疗。如经保守治疗4～6 周无明显效果这，改为手术疗法，术后均配合中药熏洗。结果：保守治疗后优14 足，良7 足，可2 足，差7 足。保守治疗无效的7 个病足均行手术并配合中药熏洗，结果优3 足，良1 足，可1 足。结果表明：局封配合中药重洗为治疗胫后神经卡压首选治疗，疗效显著，手术治疗中只要解除压迫，不一定都需要神经束间松解和神经移位。中药熏洗能较好地促进神经的修复。

4 展望

随着影像显微镜关节镜肌电图等技术的发展与应用，目前临床早期诊断TTS 并不困难。目前对于TTS 的解剖、病理等研究也较为完善，治疗上对于诊断明确的TTS 患者，如有明确的病损如瘢痕、囊肿等，建议尽早行切割手术治疗。中西医结合疗法作为一种新的治疗思路，尚在起步阶段，按摩、熏洗、针灸均有报道对TTS治疗有效，且部分疗效优于西医保守治疗。但现可查询到的中医外治治疗TTS 的文献不多，早期的研究方法较为粗糙，疗效评价标准不统一，病例文献质量低。近年来中医综合治疗TTS 的研究，尤其是小针刀方面有了新的进展，其在促进血肿吸收减轻瘢痕组织增生及粘连，减少疼痛复发，从而提高治愈率方面有独特优势。然而目前缺乏统一的诊疗标准，临床报道往往缺乏可比性，因此在不断改进诊疗技术和治疗方法的基础上，应制定相关的统一的评定标准，以利于诊疗水平的提高和今后的进一步研究。