四诊思维在中医妇科学示教课中的设计与实现*

马秀兰 韩 璐

（新疆医科大学附属中医医院中医妇科教研室，新疆 乌鲁木齐 830000）

中医诊法包括望、闻、问、切，简称“四诊”，是中医学诊查疾病的方法，为疾病的临床诊断及辨证论治提供重要的依据。中医四诊是中医学生需要重点掌握的临床技能，但是笔者在进行中医妇科学示教课的讲授时发现，学生对四诊的掌握应用存在诸多问题：（1）中医四诊部分内容很抽象，用语言文字表述困难，即使加上各种形容词描述，并结合运用现有的仪器设备、实验手段、计算机技术，也很难让初学者理解[1]。（2）四诊需要学生进行实际操练，在练习中进行巩固掌握，但实际情况是目前课程设置中没有对四诊技能的实际操作训练，单纯靠传统的课堂教学难以进行四诊的实际操练。（3）在临床中由于医患关系紧张，患者出于保护隐私权等考虑不愿意让学生进行诊察，导致学生的实践机会愈加减少[2]。

为了提高学生进入临床后的诊疗思维和诊疗能力，在大四阶段进行临床课程学习时，我们在示教课中设计了四诊应用临床示教环节，目的就是随着临床课程的展开，对学生进行相应的四诊过程的训练和点评，为学生掌握四诊方法进行实操训练。

1 四诊思维训练的设计

四诊思维训练过程的设计包括4 个环节：理论知识回顾—四诊实操要求（学生角色转换、要求等）—四诊过程训练—教师点评。这4 个环节各有侧重，缺一不可。

理论知识回顾部分，包含中医诊断学中四诊内容的回顾以及临床课程中四诊的特殊要求。以中医妇科学授课为例：中医妇科学在望诊中，除了中医诊断学中要求的望形神、面色、唇舌、毛发等内容，还要望经带恶露的色质、望乳房和乳汁、望阴户阴道等；闻诊中强调胎心音及闻经带恶露气味；问诊中侧重问年龄、月经史、带下、婚产史等；切诊中还包含盆腔检查部分。在引导学生进行理论知识回顾时，既要回顾中医诊断学的部分，也不能遗漏专科的特殊要求部分，这样才有助于学生更好地学习临床课程。

四诊实操要求学生的积极主动。在学生进行实操之前，要对学生进行要求，主要是角色转换的要求。引导学生以“医生”的角色开展四诊的操练非常有必要。大四阶段的学生已经不同于大二阶段，大二阶段，作为学生对四诊理论进行学习，但是到了大四阶段，如果仍然以“学生”的角色进行实操，学生往往不能很好地了解四诊过程对诊断及治疗的重要性，他们会有依赖的心理，以不负责任的态度来对待，把四诊训练仅当做是学习。而告知学生进行角色转换，要求他们以“医生”的角色面对患者，模拟诊疗过程，有助于学生更好地开展四诊信息采集，提高操作训练的价值和意义。

四诊过程训练是示教课中的重点环节，步骤的实现需要患者的配合。我们在临床示教课中实现的方式是提前与患者沟通，取得患者信任和配合，再要求学生进行四诊过程的训练。学生在四诊操练的过程中，带教老师要全程陪同，及时发现和了解学生在过程中出现的问题，但是要避免对学生的干扰。通常采取的方式是分组进行，问诊时由一名学生主问，其余学生补充；而在切脉和望舌苔时学生都可以参与，对舌脉象有直观的感受。

教师点评是在学生完成四诊信息采集、集体讨论后进行。我们采取的方式是小组讨论，由小组推选出一名学生汇报，教师再根据学生现场表现以及汇报总结内容进行点评。该环节要避开患者进行，以维护学生建立的“医生”的自尊感。点评环节至关重要，点评的内容既包括专业知识、四诊技能掌握情况，还应当包括与患者沟通交流的技巧等内容。

2 四诊训练中存在的问题及对策

在目前示教课对学生四诊技能训练的过程中，笔者发现学生普遍存在如下问题：望诊观察不全面；问诊没有重点，对现病史掌握不全面；缺乏中医“诊脉审舌”的意识，没有妇科体格检查的意识。

2.1 四诊训练中存在的问题

2.1.1 带教教师以及理论课授课教师缺乏中医四诊培养意识 在临床课程的授课过程中，教师需要将“辨病”与“辨证”相结合，既教会学生诊病，还要教会学生“辨证”。辨病与辨证，二者并不是相互矛盾的，并且可以拓展中医四诊内涵，加深学生对疾病的认识[3]。

2.1.2 学生对临床课程的内容掌握不全面 理论知识与临床实践脱节 导致问诊没有重点 学生在进行临床示教课前未进行相关理论课程的复习，对所学疾病的诊断要点、鉴别诊断等知识点未完全掌握，因而在问诊过程中不知道需要采集哪些信息，导致了学生问诊过程潦草结束，或者是繁琐无边。尤其是月经史，患者自述的“月经淋漓不尽”，究竟是异位妊娠的不规则阴道流血，还是经期延长，或者是崩漏……需要对患者的月经情况，如经量、经色、经期、周期等进行详细询问、仔细地甄别。没有牢固的理论知识支撑，学生往往很难进行有针对性的询问，难以获取有效的临床资料[4]。而对于望诊、切诊更是不知该如何开展。

2.1.3 缺乏四诊训练的实际操练 四诊尤其是问诊，在医患沟通中具有极其重要的意义，既是与患者建立互信关系的前提，又可以全面掌握患者病情，学生在学习了四诊之后，没有进行医患沟通的实践，因此在与患者交流中缺乏方式方法，甚至有学生出现了完全跟随患者的思路，听患者“讲故事”，不能够采集到有效信息。

2.1.4 对医生角色的特殊性没有把握 始终以“学生”的角色面对患者，因而缺乏主观能动性。

2.2 对策

2.2.1 增强带教教师的中医四诊带教意识 带教教师在理论知识回顾阶段以及给学生提要求阶段，要着重强调四诊实操训练过程中学生要进行的内容，尤其强调“审舌诊脉”的重要意义。可以通过案例教学法，提高学生对四诊学习的兴趣，掌握四诊在疾病诊疗过程中的具体应用[5]。

2.2.2 提高学生学习的积极性 提高学生对临床课程的掌握度 在示教课授课前，要求学生复习相关理论课知识，示教课开始时对理论知识进行回顾，可以通过提问、讨论等方式进行。

2.2.3 增加四诊训练 可以通过四诊训练仪、学生间角色扮演等实操训练方式，提高学生对四诊内容的掌握程度。

2.2.4 鼓励学生在业余时间参与跟师观察学习 一对一的教学模式更能够很好地提高学生与患者沟通交流的能力。同时通过增加学生与患者实际交流的次数来提高学生与患者进行沟通交流的能力。

2.2.5 帮助学生认识角色 要求学生以“医生”的角色面对患者，充分认识自身角色，充分利用好示教课的机会，在提要求阶段、点评阶段提出学生存在的问题，有针对性地与学生开展交流互动。

2.3 探索 四诊思维的形成在医生的养成中是一项长期的工作，也是中医教学的重点环节。有研究者提出了四诊教学模式的改革，指出通过深化四诊技能，形成系统的辨证思维认识；采取多种灵活的课堂教学方式，开阔学生思维；开展临床教学模式，巩固已建立的系统思维[6]；通过“模拟诊室”的方法，使学生近距离接触“患者”，并对“四诊”技能进行实际操作[7]。同时由教师通过四诊技能训练平台和PBL 教学法相结合进行教学实践，通过问卷调查显示教学效果优于传统教学模式[8]。目前已有学校通过开展“中医诊断技能实训”课程来培养学生的四诊技能和临床思辨能力[9]。亦有教师提出运用形成性评价代替终结性评价，对四诊技能进行实训并进行形成性评价[10-12]。上述的尝试都是为了提高学生对四诊技能的掌握。

示教课授课的目的，是要学生在进行理论课学习的基础上，通过带教老师授课，更好地掌握理论知识。除了教材中理论知识的掌握之外，还要让学生借鉴教师的经验，避免走弯路，因而建议在示教课中，可以通过观摩临床经验丰富的医生接诊过程、观看视频录像、临床实践等多种方式，逐渐培养学生的四诊能力。

尽管中医四诊是大学二年级开展的学习，但是其操作和应用贯穿于医学生学习的全程，乃至医生行医的全过程中，是医学生必须要掌握的技能。在中医内科学、中医外科学、中医妇科学、中医儿科学等临床课程的学习过程中，示教课应当设计关于四诊技能培训的相关内容，有助于培养学生的专科思维和情感，有利于医学生的成长。

在中医药现代化呼声不断的当下，四诊也面临着数字化、客观化、信息化等挑战。例如采用音视频设备，对四诊信息进行采集并通过大数据计算、Hadoop 等进行分布式储存[13]；通过建立移动健康管理平台，综合面诊、舌诊、问诊等信息，与已建立的四诊信息数据库进行比对而进行辨证分析[14]；运用大数据平台收集四诊信息并进行多元统计分析，指导临床治疗[15]。但同时，四诊客观化也存在诸多问题，例如中医诊断学理论不够客观化，采集四诊信息的方案精确度不足、多学科协作不到位等，但是总体来讲，采用人工智能开展四诊信息的采集是中医诊断学发展的趋势[16]。医学生作为中医药发展的人才储备，只有充分掌握并能够熟练应用中医四诊技能，才能够在中医诊断理论研究、四诊客观化研究应用中发挥作用，推动中医药现代化的发展。