基于因人制宜理论探讨宫颈HPV 感染的辨治

任 和 于红娟

（1.南京中医药大学第二临床医学院，江苏 南京 210029；2.江苏省南京市中医院妇科，江苏 南京 210029）

宫颈癌是全世界女性死亡的主要原因之一，每年约有53 万新发病例和27.5 万死亡病例[1]。有调查发现，在我国宫颈癌的发病率和病死率呈现显著上升的趋势，尤其是年轻妇女[2]。与宫颈癌相关的主要危险因素包括高危型人乳头瘤病毒（HR-HPV）感染、年龄、吸烟、分娩、口服避孕药和饮食等，目前已公认HR-HPV 的持续感染是其关键性致病因素[3]。宫颈癌是少数高度可预防的癌症之一。提早发现和干预宫颈癌前病变有效地阻断了浸润性宫颈癌的发展[4]。持续的人乳头状瘤病毒感染发展为宫颈癌需要几十年，这一长时间窗为临床干预提供了治疗的黄金时机。

1 古籍中有关HPV 的记载

宫颈HPV 感染可出现腰骶酸痛、外阴瘙痒、阴道分泌物增多或脓性分泌物、接触性出血等症状，中医古籍中虽无关于“宫颈”“HPV”的直接记载，但其中却不乏与HPV 感染临床症状相类似的一些描述。《黄帝内经》首次提出带下病，《素问·骨空论》谓：“任脉为病…女子带下瘕聚”。《妇人良方》中述：“人有带脉横于腰间，如束带之状，病生于此，故名为带”。《傅青主女科》中对带下病的症状进行了初步的描述，其云：“妇人终年累月，下流白物，如涕如唾，不能禁止，甚则臭秽者，所谓白带也”。并进一步指出白带的病机为脾虚湿盛，“夫白带乃湿盛而火衰，肝郁而气弱，则脾土受伤，湿土之气下陷…反变成白滑之物，由阴门直下，欲自禁而不可得也”。临床患者可有外阴肿痛瘙痒，如《妇科心法要诀》述：“蚀成疮浓水淋，时疼时痒若虫行”。亦有非经期阴道少量出血的患者，类《女科经纶》谓：“女子漏下恶血，或暴崩不止，多下水浆之物…因脾胃虚，而心包乘之，故漏下血水不止”。故依据其临床表现可归为“带下病”“阴疮”“崩漏”的范畴。

2 宫颈HPV 感染的病因病机

古今诸位医家对于HPV 感染的病因病机各有论述。傅青主认为带下病的首要病理因素为湿邪，正如其在《傅青主女科》中所言：“夫带下俱是湿症”。金元四大家之一的朱丹溪善治妇科杂病，提出湿热相搏，发为带下，《丹溪手镜》谓：“因湿热结于带脉，津液泛溢，入小肠为赤，入大肠为白”。《医学心悟·妇人门》云：“脾气壮旺，则饮食之精华，生气血而不生带；脾气虚弱，则五味之实秀，生带而不生气血”。其阐述了脾气之要，若脾虚运化失职，食入五谷则变生带下。李红燕等[5]认为HPV 病毒属伏毒邪气，若不慎感邪，毒邪伏于子门，络脉气血瘀滞，诱发HPV 感染。孙建明教授将本病病机归为湿热下注，多系摄生不洁或房事不洁，感染邪毒，内犯胞宫胞脉，导致带脉失约[6]。任青玲教授提出宫颈HPV 感染多为宫颈局部感邪，机体正气实则邪毒清，而在持续感染阶段邪毒相互搏结，正气内虚，邪气留恋，且湿性重浊黏腻，得热则合[7]。刘文娥教授认为由于现代社会女性的压力较大，情志不畅，肝气不舒，郁结日久，肝气上逆，横克脾土，气逆化火则上升，湿邪重浊则下注，湿热互结，阻于中焦，则带脉受损，终成本病[8]。结合历代诸位医家论述，该病的病因病机为机体正气不足，湿热毒邪趁虚而入，机体抵御外来湿热毒邪无力，正虚邪实，遂致本病；或女子情志不畅，肝气郁滞，失于疏泄，肝强脾弱，木克脾土，脾脏运化失职，水湿停聚，酿生湿热，发为本病。

3 因人制宜与体质学说

体质学说是因人制宜的理论基础，因人制宜为中医基本治则之一，系载于《黄帝内经》的重要治疗理念。《灵枢·五变》中云：“夫一木之中，坚脆不同，坚者则刚，脆者易伤，况其材木之不同，皮之厚薄，汁之多少，而各异耶”。原文将人体发病与匠人伐木相类比，人之体质正如林间树木不尽相同。《灵枢·寿夭刚柔》指出：“人之生也，有刚有柔，有弱有强，有短有长，有阴有阳”。中医体质学说是以中医理论为基石，研究人类各种体质特征、体质类型的生理、病理特点，并以此分析疾病的反应状态、病变的性质及发展趋向，从而指导疾病预防和治疗的一门学说[9]。《医学源流论·病同人异论》所说：“天下有同此一病，而治此则效，治彼则不效，且不惟无效，而反有大害者，何也？则以病同而人异也”。中医体质学说以人为本，突出强调体质在疾病发展全过程的重要作用，相对于单纯研究人的“病”，其重心放在病的“人”。体质是影响疾病发生发展的首要原因，机体感受外邪，虽为同一邪气致病，然各人体质有别，疾病进展可呈现出不同态势，遂至转归各异。故而临证时应依据患者各自的年龄大小、体质强弱、生活习性等，确立针对性的治疗原则。

4 从体质论治

中国体质学说创始人王琦将体质分为9 类，包括：平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质，除平和质之外的8 种体质属于偏颇体质[10]。HPV 病毒感染女性后疾病进展不一，不同体质表现出不同的病变倾向，多数患者为一过性感染，而少数患者可长期感染终致宫颈病变。刘君等[11]通过对210 例HR-HPV 患者进行体质研究发现较多见体质为湿热质（36.19%）、阳虚质（26.67%），其结果表明湿热质者体内湿热内蕴的内环境更适宜HR-HPV 存活，且更容易被多重HR-HPV 亚型感染。解秀珍等[12]的研究表明宫颈HR-HPV 持续感染患者的体质均为偏颇体质，其中以痰湿质、湿热质、气虚质、阳虚质为多见，其次是阴虚质、气郁质、血瘀质。刘影等[13]研究发现气郁质、气虚质、阳虚质的人群与宫颈HR-HPV 感染几率呈正相关，更易患病。由此可见湿热质、阳虚质为HR-HPV 的易感体质，患者多因脾阳亏虚，脾气健运无力，水湿停滞中焦，加重气机阻滞，久而湿热内生，加之HPV 病毒属湿热邪气，内外相合，其病自生。

湿热质患者临床多表现为带下量多黄稠，气味臭秽，或伴阴部瘙痒，胸闷心烦，口苦咽干，纳食较差，小腹或少腹作痛，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉濡数。治疗时应以清热解毒祛湿止带为大法，常选用龙胆泻肝汤、四妙散为主方进行加减，方中重用黄柏、龙胆草、薏苡仁、苦参等清热利湿之品，配伍白花蛇舌草、半枝莲、板蓝根、土茯苓等以清热解毒，配伍少量白术、陈皮、党参以健脾益气，固护正气，祛邪为主，兼顾扶正。

阳虚质患者临床多见带下量多，质稀薄，伴神疲倦怠，四肢不温，纳少便溏，畏寒肢冷，面色白，小便频数，夜间尤甚，舌质淡、苔白腻，脉缓弱。肾阳亦称为“元阳”，为一身阳气之根本，“脾阳根于肾阳”，肾阳亏虚，脾阳亦虚衰，寒湿内盛，致带脉失约，任脉不固，发为带下。治疗以温补脾肾，升阳除湿为主。方选内补丸、完带汤加减，方中以肉苁蓉、菟丝子、人参、山药为君，温肾健脾；苍术、白术、潼蒺藜、桑螵蛸为臣，健脾燥湿，涩精止带；佐以车前子、芥穗炭等祛除湿邪。

5 从年龄论治

《素问·示从容论》云：“夫年长则求之于腑，年少则求之于经，年壮则求之于脏”。人之气血、脏腑、经络之盛衰跟随年龄而变，在不同年龄阶段治疗重心当有所侧重。《素问·上古天真论》记载：“女子七岁。肾气盛，齿更发长…七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。揭示了女子生理机能随着年龄增长发生相应改变。而宫颈HPV 感染在不同年龄的发病率也有着显著差异。葛贵玲[14]研究发现31～45 岁的发病率为50.73%。姜敏等[15]的调查表明汉族女性感染年龄高峰为24～30 岁和41～45 岁，随着年龄的增长，HR-HPV 的感染率呈下降趋势。龙诗芬等[16]认为25～45 岁年龄段育龄妇女是HPV 高发年龄段。三七至七七的女子从“身体盛壮”逐步过渡到“癸竭形坏”，机体正气随天癸逐渐衰退，无力驱邪外出，致病邪停滞体内，故多易罹患此病。临床治疗时可将其以四七为界分为2 个阶段，四七之前的患者体质壮满，感邪后机体正邪相争急剧，病性多为实证，治疗当以祛邪为主，重用清热解毒祛瘀之剂，如板蓝根、土茯苓、蒲公英清热解毒，土鳖虫、海螵蛸、茜草、红花藤、败酱草等祛瘀生新。五七至七七的患者天癸渐竭，气血不足，脏腑功能衰退，正气不能内守，病性以虚证多见，且其耐受性较差，用药宜轻，忌投峻攻，此时应多施健脾补肾，补气和血之法，攻补兼施，以补为主，中病即止，多予补中益气汤、四君子汤、八珍汤等方剂加减化裁论治，扶助人体正气，遏制病邪内侵，进而驱邪外出。

6 从情志论治

《灵枢·本脏》曰：“意志和则精神专直，魂魄不散，悔怒不起，五脏不受邪矣”。若人体情志不畅，日久致脏腑功能失常，百病皆生。《素问·举痛论》又言：“怒则气上，喜则气缓…思则气结”。强调了情志变化可影响全身气机升降，而肝主疏泄，调畅全身气机，情志刺激可致肝气郁结逆乱；而肝气疏泄失常亦可致情志异常，二者相互影响，互为因果。傅青主认为“妇人忧思伤脾，又加郁怒伤肝，于是肝经之郁火内炽”[17]。当今社会女性生存压力大，情绪易波动，加之HR-HPV 感染病程较长，加重患者心理负担，情志不遂，肝气不舒，郁而化火。《难经》记载：“见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气”。肝郁化火，木旺土虚，脾失健运，湿邪自生，湿为阴邪，易趋下行，可出现病理性带下。临床治疗当从肝论治，兼顾健脾，佐以清利湿热。首选小柴胡汤为主方进行论治，本方出自《伤寒杂病论》，方中重用柴胡疏解肝气，清透邪气；黄芩清泄少阳热气，半夏辛开脾胃之气，降逆和中；用人参、甘草，补正气而和中，使邪不得复传入里。姜、枣之辛甘，以和营卫，解半表半里之邪。

7 小结

持续的HR-HPV 感染最终可导致宫颈癌变，西医多采用阴道局部使用免疫制剂、宫颈锥切、冷冻激光等手段治疗，存在临床治愈率低、治疗成本高、易复发等不足。相比之下，中医在因人制宜治疗原则的指导下，从患者个人生理、病理特点出发，制定个体化治疗措施，在清除体内病毒的同时改变机体内环境，增强人体正气，阻断病毒复制，有效地缓解临床症状，阻止疾病的进一步发展，减轻了患者的经济负担，极大地表现出了中医治疗的个体化和优越性。