中医形象思维教学研究*

朱 琳 王彦晖

（1.厦门大学硕士研究生2019 级，福建 厦门 361102；2.厦门大学医学院中医系，福建 厦门 361102）

学科教育是学科传承的关键一环，同时也是培养学生基本技能的必经途径。目前我国的中医教学面临诸多问题，比如课时分配不合理，课堂模式呆板，理论教学与临床脱节等[1]。袁旭等[2]调查内蒙古地区中医毕业生就业能力，61.1%的毕业生认为自己临床与实践结合不起来，空有理论，操作生疏。邰先桃等[3]对云南中医学院中医本科毕业调查显示近半数毕业生表示对学校现有的实践能力培养方式较不满意。因此看似学校培养了许多中医生，但质量不高，无法满足人民群众对中医药的需求。因此中医的教学需要重新审视。笔者以为，要发展中医，首先要发展教育，解决当下中医教育的一些问题。解决问题要分主次，要培养一名合格的中医师，当务之急是要培养他们的中医思维，而众多中医思维教育问题中，尤以形象思维教育问题突出。学生的知识点可以死记硬背住，但如何灵活运用，关键在于如何运用形象思维将课本上的知识与临床进行连接。

1 中医形象思维

中医思维指的是中医师通过观察人体表现出来的象，运用相关的推理与演绎，研究人体的生理和病理的变化，并用来指导临床实践中的辨证论治与理法方药。常用的推理演绎模式有联想、比喻、类推，最典型的是传统阴阳五行的属性分类法[4]。取象比类、司外揣内2种方法是传统中医认识人体生理和研究人体病理等各种现象最常用的[4]

形象思维是中医思维中最主要的思维方式之一，伏羲八卦即是以8 个图案（象）来揭示世界的本质规律与事物的发展和联系，所以说古人“立象以尽意”，通过直观、形象、感性的图像或符号等方式来理解与描述复杂的系统。匡调元[5]认为辨证论治本质上是在临床的过程中进行辨象论治。中医诊察人体各种象之后，得到的是一个信息元，比如诊察到的舌象、脉象等是全身的一个缩影，而每一种象所承载的信息都反映着人体的整体信息。

2 形象思维教学的难点

2.1 无法用语言精确描述 就如不同的人对同一幅画的欣赏，由于各自的生活经历不同或者感受能力的不同，会有各自不同的欣赏角度，不同的人对同一个“象”的解读各有不同的角度，因此象具有模糊性和主观性的特点[4]。如此就给教师对象思维进行准确描述带来困难，比如舌质红，到底多红才算红。又比如弦脉和紧脉都是脉管的紧张度增高，紧脉的紧张度比弦脉高，但多大的紧张度才算弦，不能精确地量化并加以语言表述。虽然目前在中医诊查客观化上有不断进步，比如舌象分析仪[6]和脉象仪[7]的发明与运用，但是对“象”的解读很大程度上还是依靠观察者的“意会”，无法用语言文字直接极致描述，所以中医诊察的难点仍然在于“象”[8]。

由于象无法用语言精确描述，因此在表达象上，需要多借助图片的形式向学生讲解，比如舌象图和脉波图。图像在表达上较文字描述直观，兼顾了细节与整体，在教师的指导下可以限定象的表达范围，这样可以避免辨识象的过程中天马行空，不切实际，偏离教学目标。

2.2 不同人对象的感受能力不同 由于不同人的先天特性的不同，有些人善于逻辑思维，有的人善于形象思维，这与学生从小的成长环境相关。由于学生在小学、中学阶段接受的教育大多是以逻辑思维为主导的数学、化学、物理等学科，绘画、音乐、文学等能培养学生形象思维的课程不受重视，使得大多数学生的形象思维能力不足，因此对以形象思维为主导的中医学，难免会觉得生涩难懂。有的学生在几句话的指导下就能在脑中形成生动的象，但有的学生这种能力就不足，这就对教师教授形象思维带来了挑战。

对于不同人对象的感受能力不同，因此要充分贯彻因材施教的教育理念，充分结合学生对不同象感悟的特点及学习兴趣来指导学生学习。有的学生触觉比较灵敏，能快速感受出不同的脉象，而有的学生触觉则比较迟钝，常常表现为手指下摸不清，无法准确描述手指下脉象的形态。对于这类触觉不灵敏的学生，更应鼓励其多实践，可让其多触摸现实生活中的物品来体会指感。例如触摸吉他弦体会弦脉紧张度高的感觉，摸粗笔杆体验大脉中脉体宽大的感觉。

2.3 正常象模型的构建较为困难 象是客观存在的，同时也是不断变化的。无论机体处于疾病状态或健康状态，还是处于亚健康状态，都有象的存在，并且生理之象与病理之象之间转化没有显而易见的界限[8]。因此在培养学生的形象思维时，如何建立一个正常的生理性象模型，也是一个难以解决的问题。建立一个正常的生理性象模型，是诊察出异常之象的前提。这需要长期在不同的正常人身上慢慢摸索，从而构建该模型。

在构建正常象模型的过程中，要鼓励学生多去实践，多去对比，尤其是从同一个人体中对比同一部位中的象在不同病程阶段的不同之处。这样的好处是可以将疾病的象与正常的象动态对比，无论是对疾病象的把握还是正常象模型的建立都是有裨益的。比如在脉象的学习中，风寒感冒患者的右寸脉是浮脉，但右尺脉一般不浮，这样通过寸脉与尺脉对比，可以更加体会浮脉的特点。另外，由于现代健康的儿童脉象舌象无情绪的影响，其舌象与脉象都较为标准，因此可多观察健康的孩童的象来建立正常的象模型。

2.4 缺乏临床象思维优秀的教师 象思维的教学是临床的教学，因此最好安排优秀的临床中医师来进行教学工作。由于现在大多数院校中医教师着重于科研，临床能力不足。尤其是青年教师，面临着临床经验缺乏的问题，由于缺乏绘声绘色的临床实践解说，往往导致课堂较为枯燥，学生上课缺乏激情[9]，这种教学环境下难以培养学生的形象思维。如任玉梅等[10]发现河南中医药大学第二附属医院中医儿科学教学团队存在部分青年教师讲课仅仅局限于课本，理论知识仍不够扎实的问题。由此看来，形象思维能力在青年教师中仍然欠缺，要培养有优秀形象思维能力的学生，首先要对教师队伍进行培训。

在对于培养拥有合格象思维的教师队伍的过程中，应注重提高教师的临床水平与中医经典水平。中医临床水平与“象症辨证”的水平相关，缺乏对脉象和舌象的把握，会影响中医临床过程的判断，从而影响疗效。另外，中医经典中有许多关于形象思维的论述，如《素问·阴阳应象大论》中关于阴阳之象的论述，“故清阳为天，浊阴为地；地气上为云，天气下为雨；雨出地气，云出天气。”以天、地、云、雨等自然象，推演出人体的气的升降变化。因此，通过学习中医经典著作，也有助于形象思维的培养。此外，由于有些古人描述的事物形象在现代社会中学生已经较少接触，因此教师要自身多去感受观察身边的事物，使得自己的描述更贴近现代生活，以减少学生的隔阂感。

3 培养形象思维的方式

由于“象不是患者或者医者的本能感觉，需要通过专门训练的人才能诊察出来”[8]，因此如何训练诊察象的能力，就成了教学中的重点。

3.1 图像训练法 图像是形象思维的载体之一，尤其在舌象中，图像能直接反应舌质和舌苔的颜色质地，视频能体现舌象的动态。因此，在训练舌诊方面，可以用大量的舌象图片专门训练，同时在讲解病案时配上舌象图片，有助于学生理解由象到临床治疗的过程。另外，在图片中也可以看到同一患者在不同的病程阶段舌象上的动态变化，可以让学生学会通过舌象判断患者的病情走向，从而指导临床治疗。在图像训练中，要求学生掌握寒热、虚实、湿热等最基本的舌象。

3.2 以象解象法 由于脉象的不可见性，教师只能通过用其他的象来描述指尖下的脉象，如涩脉可以用“病蚕食桑”“如雨粘沙”等意象向学生描绘指尖下的脉象。以象解象的关键在于要找到不同象中的相同点，从而着重向学生讲解相同点。比如紧脉在古人的描述中为像绷紧转动的绳索，那么两者之间的共同点是有左右摆动的感觉。由于古代形象思维发达，古人在描述事物时都喜欢用语言描绘出一种图像，在古代当然有共识，但在现代的教育都是以西式的逻辑教育的背景下，无疑会与古人产生一定的隔阂。如何弥补这些隔阂，关键也是在于形象思维的培养。

3.3 临床识象法 这是一种综合训练方法，目的在于将所学的象思维技巧在临床中得以实践。在临床带教中，应注重学生的实践。由学生完成问诊、闻诊、舌诊、脉诊、开方、医嘱的全过程，教师指出其不足，让学生在反复训练中，磨练其由象思维指导到临床具体操作的过程。不仅如此，在临床实践中，学生可以见到患者症状的象，比如肢体颤动的风象，比如痰液清晰色白量多的寒象等，这些象与舌象、脉象进行综合判断，从而得出疾病的证型，指导临床用药。把握形象思维关键在于把握舌象、脉象，因为舌象与脉象的综合诊断基本可以判断人体的整体状态。

4 教学中应避免的问题

虽然形象思维是中医运用的主要思维，但由于形象思维本身的特点，在运用时会不可避免地带来一些问题，教学中应尽量规避这些问题。

4.1 避免不切实际 象思维中的取类比象存在无限延展性，所推导出来的结果有可能会不切实际。例如，由“心主火，火为红色，所以色红入心”的逻辑，通过取类比象得出红色墨水也能入心的不切实际的结果，在教学中应该引导学生规避。会出现这种情况的原因是学生未理解在古代的科学条件限制下，古人只能通过“取象比类”的方法来推测和探寻新事物与已知事物属性的联系，从而有助于发现新的药物治疗规律。例如，古人在临床中发现刺蒺藜可以治疗皮肤瘙痒，而刺蒺藜形状的特点是带有棱刺，依此考虑到带有棱刺的中药可能有息风止痒的功效。后来古人发现地肤子这种植物也带有棱刺，推测地肤子也有息风止痒的功效，再经过临床实践，发现地肤子的确能治疗皮肤瘙痒；同理，根据“五行学说”，黑色的属性归属于肾经，因此从色黑的药物去寻找补肾药，这样找到的概率会比较高[11]。由此看来，“取象比类”作为传统中医模式的一种，表达的是一种属性在一定条件下的集中趋势，在此趋势下成功探寻到自己需要的知识的概率比随意探寻的概率大大增高。因此这种思维方式去解释象不是一定正确的，但为探讨未知提供了一个大的方向。

4.2 避免不同象的盲区 中医学在人体诊察的象有许多，最常用的是舌象和脉象，另外的象如耳象、甲象、眼象、手象等虽然不是主流，但仍然存在于临床中，亦有少数中医师精通这些不常用的象。值得注意的是，不同人体部位的象具有其本身的视野和盲区[4]。在诊察中，舌象对于人体寒热和痰湿的反应比较直观，但是在气虚方面的判断上不够直观；脉象对于人体虚实和气机升降反应灵敏，但是相对于寒热的表现则不够直接迅速；肾开窍于耳，因此耳象擅长反映肾精和肾气的盛衰，但是在判断机体寒热、气机升降上有其不足；甲象擅长反映脏腑气血生理病机变化，但在寒热、气机升降方面远不如舌象和脉象[8]。因此，教师在教学的过程中，不仅仅要关注象清晰的一面，也要将象模糊的一面教给学生，让学生学根据在不同的情况合理选择象的运用。

4.3 避免过于深奥 由于象具有近乎无限的信息，因此由象解读出来的内容可以很浅显，也可以十分精细。比如有的人把脉能在脑中显现出脏腑的象，能精确定位脏腑内的病变位置，甚至可以用脉象来预测运程[12]。但对象的诊察要达到如此精细的程度，远非初学者所能及。笔者认为这些都不宜向学生说明。在学生初学阶段，尽量引导学生在诊象时以简单实用为主，避免太过深入，以防引起学生的迷茫。

5 结语

教育是学科发展传承的关键，而象思维是中医辨证论治的关键思维，因此象思维培养的成功与否与中医辨证能力的有无直接相关。因此，在中医学教育当中，应时时刻刻注重象思维的培养，通过一些具体的方法，将抽象的象以更多具体的象描述出来，不仅可以培养学生的形象思维，同时也可以增添课堂的乐趣。造成学生理论与实践脱轨的原因也是由于在多年的教学中，许多教师忽略了学生形象思维的培养。因此，在中医药迎来春天之际，我们更应注重培养中医学的本体思维——形象思维。在培养形象思维的过程中，既要充分发挥形象思维的优点，也要避免相关的不足。发扬优点与正视不足，才能更好地促进中医学的发展。