TBL-CBL 模式在中西医肺病学临床教学中的应用*

马 啸 陈志祥 杨 俊 徐晶晶 封国红

（芜湖市中医医院呼吸内科，安徽 芜湖 241000）

中医药的传承方式几千年来都是依靠师带徒的形式，以手把手带教的方式在临床实践中延续下来，新中国建立以来，随着各大中医院校的创立，中医药的传道授业模式发生着巨大变化，大批中医药学生毕业后进入临床工作，但是中医药医疗卫生体系存在人员缺口，整体规模及素质仍然不足，因此近年来，国家大力发展中医药传承教育，特别是从2016 年开始实施《中医药发展战略规划纲要》，由此推进中医药人才队伍的阶梯性建设，并保证中医药的可持续性发展。2016 年颁布的《中华人民共和国中医药法》也明确提出：中医药教育应当遵循中医药人才成长规律，以中医药内容为主，体现中医药文化特色，注重中医药经典理论和中医药临床实践、现代教育方式和传统教育方式相结合。这为当前推进新形式中医药教学提供了理论依据及现实意义。

1 当前呼吸系统疾病带来的严峻问题

伴随城市社会化以及经济水平的迅速发展，人民日益增长的物质文化生活水平得到巨大改善，但也带来一系列生态、人文等问题，环境破坏加剧，空气污染严重，人们长期暴露在各种危险因素下，罹患呼吸系统疾病的人逐年增加，例如慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺），是一种进行性加重的气流阻塞性疾病，临床主要症状为慢性咳嗽、咳痰、胸闷气短或呼吸困难[1]，目前相关研究[2]认为其病因主要是吸烟、空气污染、燃烧生物燃料、感染、职业性粉尘或化学物质等，其发病机制目前有研究认为是气道、肺血管以及肺实质的慢性炎症是慢阻肺的特征性病变，流行病学研究数据[3]显示，1992 年我国北、中部地区调查结果显示慢阻肺患病率为3%，2007 年对7个地区20245 名成年人进行调查发现40 岁以上慢阻肺患病率为8.2%，而2018 年这项指标上升到13.7%[4]，10年时间，慢阻肺的患病率急速上升，给许多家庭带来沉重的经济负担，慢阻肺的诊治也成为当前呼吸系统疾病研究的热点，如何缓解患者的症状，增强运动耐力，延缓疾病进展，预防疾病发展是慢阻肺研究的趋势。

其次，肺癌作为呼吸系统恶性肿瘤，全球疾病负担研究显示[5]其目前是全球人口首位癌症死亡原因，严重危害人类的身体健康，近年来，其患病率也呈急速上升趋势，国家癌症中心登记数据表明[6，7]，通过人类发展指数（HDI）按地区和社会经济因素介绍了2012 年肺癌在各国的患病率和病死率，并按组织学类型分析了国外与国内的患病率、生存率。2012 年，全世界分别有182 万例和159 万例新发肺癌病例和死亡病例。患病率在人类发展指数非常高的国家最高，在人类发展指数低的国家最低。研究表明[8]，空气污染程度、烟草暴露是肺癌发生的重要危险因素，我们国家是烟草大国，近年来国家大力发展禁烟活动，各级医院开设戒烟门诊，力求降低呼吸系统疾病的患病率，有美国文献报道显示[9]，通过戒烟，比较2016 年与1989 年男女肺癌病死率分别下降38%和13%，这充分体现了控烟的重要性。

此外，呼吸系统疾病还包括间质性肺病、支气管哮喘等，可见呼吸系统疾病具有高复发率、高致残率、高病死率的特点，其易反复发病，导致患者反复住院，其慢性疾病的特点给患者及家庭带来沉重的精神及经济压力，因此呼吸系统疾病成为当下最重要的公共卫生问题。面对如此严峻的局面，国家大力投入呼吸系统疾病的防治工作，深化中西医呼吸系统人才队伍的阶梯建设，改进当前中西医呼吸病教育模式。

2 当前中西医结合肺病学科（呼吸系统疾病）的教育模式

2.1 中西医呼吸病学科的特点 中医肺系病症属于中医内科学重要的组成部分，其具有主气司呼吸，宣发肃降，通调水道，主治节的作用[10]，肺系病症主要是由于其特殊的结构和特性而致病的，古语云“肺居胸中，其位最高”，对其他脏腑有着覆盖、保护的作用，又有“肺为五脏之华盖”之说。同时，肺叶娇嫩，性情虚而喜温润，恶燥喜润，极易受内外邪侵袭而致病，肺系疾病有感冒、咳嗽、喘证、哮病、肺痈、肺胀、肺痿等疾病，而肺系致病大多有咳嗽、咳痰、胸闷、气喘、咯血、呼吸困难等症状，在临床施治过程中如何准确辨病辨证以及运用西医常规治疗，是中西医治疗肺系疾病的重点。

呼吸病学（肺病）属于临床二级学科，理论性以及专业性强，是一门建立在系统解剖学、影像学、病理学、生理学等基础上，需要掌握胸腔穿刺、血气分析、呼吸机等多种专业性操作技术的临床学科。因此，临床中西医肺病科医生，专业实践性强，涉及学科广，急危重症多，需要有过硬的临床能力，而作为实习医生、规培医生，在学习过程中如何成长为一名合格的中医肺病科医生，则需要大量的实践经验以及正确的引导。

2.2 中西医肺系病症的传统教育方式 当前科技迅猛发展，信息化、数字化、自动化的生活方式改变了人们日常的生活学习方式，因此对于人才的培养方式也发生了变化，但是当前的教育模式仍然遵循传统教学理念，即以说教式和灌输式为主[11]，理论与实践不能有效结合，教学手段僵化，授课后学生普遍反映知识点分散，容易混淆，从而导致基础知识与实践脱轨，使得学生缺乏创新观念，思维定势。

在医学领域中，中西医结合内科医学生的教育中，问题尤其突出，针对抽象、枯燥、难懂的内科疾病，传统的教学模式教师以讲授为主，学生只需要被动地安静听教师的“灌输”，在此过程中，师生之间缺乏交流，导致学习能力不佳的学生跟不上，学习能力强的学生觉得没意思[12]，都是跟着教师的节奏“糊任务”，教师不能有效地了解学生掌握知识的程度和当前亟须解决的问题，从而影响医学生学习的热情，损害学生的自信心，不利于医生的培养[13]。

因此在临床实习过程中，使用这种教育模式，可能会导致医学生缺乏对于疾病的分析思考能力，易出现逻辑混乱和思维定势，影响医学生对患者病情的判断，不利于患者的诊治。中西医结合专业的医学生更应该打破这种教育壁垒，正如习近平主席在对中医药工作作出的重要指示中强调的“要遵循中医药发展规律，传承精华，守正创新，加快推进中医药现代化，坚持中西医并重，推动中医药和西药相互补充、协调发展”，因此传承中医的思维方式，要与时俱进，结合现代科学的发展，不断汲取新的内容相互融合。

3 TBL-CBL 模式赋予中西医结合肺病教学新的设想

医学是一门“实践-理论-实践”的学科，临床实习阶段是医学教育过程中将课本理论知识与临床实践运用相结合起来的重要阶段[14]，是累积临床工作知识，培养临床工作能力的重要步骤，并且是作为一名初为临床医生的起点。通过临床实习，有利于医学生思索疾病的发生发展及演变过程，提高医学生的“病-证-症”的鉴别诊断及处理能力，培养出正确的医学思维方式以及抽丝剥茧般的分析能力，从而达到对医学更深层次领悟，并再次运用于临床实践，完成由医学生到临床合格医生的转变。呼吸病学（肺病）是中西医结合专业教学的重要组成部分，其内容复杂，知识点多，理论更新快，覆盖学科广，因此传统教学方式并不能取得很好的效果，提高医学生呼吸病学（肺病）专业知识的掌握，加强临床实践能力，升华教学效果，推陈出新是目前临床教学所面临的问题，也是新型医学教育探索的方向。

目前有2 种医学教学模式在临床上得到认可。CBL教学法由德国教育学家瓦·根舍因和克拉夫基。首先提出，并引入医学教育领域[15，16]，是指以典型病例为先导、以问题为引导、以学生为主体、以教师为主导的围绕讨论式教学法[17]。其优点在于能主动激发学生开拓临床思维的能力，提高学习的主观能动性，强化学生自主分析及着手解决问题的能力，更有益于学习内容的巩固，注重对学生综合能力的培养[18]。TBL 教学法，是指学生根据教师规定的教学大纲内容，通过小组讨论的形式进行逐个汇报[19]，其优点是在团队协作的基础上来获取知识，提升学生的自我学习能力、团队互助协作力及交际能力，突出解决问题的学习过程和知识的具体应用。近年来TBL-CBL 模式被广泛应用于临床药理科、神经内科、内分泌科、儿科、心血管科等学科[20，21]，充分满足学生摄取知识的诉求，培养学生的团结协作能力，增强了学习的主动性，让学生在实践过程中去分析问题、讨论问题、解决问题，同时培养团队协作精神，指导学生正确的临床思维方式，从而提升学生的临床实践能力。通过TBL-CBL 教学模式可以正确引导医学生去做一名合格的医生。TBL-CBL 教学模式，教师已成为目前医学教育中一个主要发展趋势，这为本研究提供理论依据。

4 基于TBL-CBL 教学模式研究中西医结合肺病教学思路探讨

4.1 研究目的与意义 TBL-CBL 教学模式在临床教学中被广泛应用，但是对于肺系疾病（呼吸系统疾病）的案例不多，因此本学科在日常教学工作中，运用TBL-CBL 教学方法进行临床教学，完成中医肺病系统（中医基础理论、中医诊断、中药、方剂）与西医呼吸系统疾病（解剖、生理、病理、病理生理、影像、西医诊断）教学体系的有机结合。初步构建TBL-CBL 教学模式在中西医结合肺病教学中的研究思路，通过上述研究内容的开展，有助于客观地评价TBL-CBL 教学模式在教学工作中的实际效果，从而最大限度地推广其在教学中的应用，体现其学术价值，为中西医结合肺病学科教学模式提供依据，促进中西医结合肺病学科人才的培养。

4.2 研究内容 通过TBL-CBL 新型教学模式，开展对中西医结合中西医肺病科（呼吸科）的教育实践研究，评价TBL-CBL 教学模式下，学生的基础理论知识掌握水平、临床病案分析能力，以及对于TBL-CBL 新型教学模式的认同程度，培养中医及中西医结合医学生在实践中“寻找问题、分析问题、讨论问题、解决问题”的能力，提高学习积极主动性，发扬团队协作能力，突破既往思维定势，从而提升学生的临床实践能力。

4.3 研究设计

4.3.1 病例选择 根据教学大纲要求，选择典型的、常见的肺系疾病（呼吸系统疾病）病例，病例资料完备，编写及制订出符合教学的TBL-CBL 案例应用于临床实践课程。可根据对应课程每章节知识点设置1～2 个问题。

4.3.2 研究对象 随机选取芜湖市中医医院呼吸内科中医或者中西医结合专业的规培生、研究生及实习生50名，按照随机数字表法分为2 组，各25 名。对照组采用教师讲授为主的传统教学模式进行教学，观察组采用TBL-CBL 教学模式进行教学。

4.3.3 观察组TBL-CBL 教学模式实施过程 （1）团队构建：在课程开始前，教师将观察组学生进行分组，安排学生做好各项任务的分工工作，包括组织教学讨论和记录，特别是对小组的讨论结果及相关疑难问题进行记录。（2）课堂讨论：提出问题，各小组学生按照小组开展具体分工，查阅书本、文献或利用互联网手段发现相关结论。学生以小组为单位围绕教师提出的问题进行自主探讨，后每组推选医师代表发言，其他成员共同参加讨论；讲评，带教教师在小组讨论结束以后，将本次肺系疾病（呼吸系统疾病）案例学习的目标发给学生，对肺系疾病（呼吸系统疾病）的中医病案证候分型、鉴别诊断进行充分阐释，并且对呼吸系统疾病西医的诊治原则、转归预后等相关问题充分讲授，便于学习复习，从而加强学生的诊疗思维能力，有利于提高临床实践水平。（3）课后总结：课后学生根据小组学习、课堂讨论结果和教师点评复习、考试。

4.3.4 对照组教学方式 授课教师采用传统的教学模式，由教师向学生详细讲解肺系疾病（呼吸系统疾病）典型病例的病因病机、临床表现、辅助检查、病症分型、诊治及预后转归等知识，带领学生进入呼吸科病房，选择典型病例，指导学生询问病史、体格检查，达到临床实习目的，并评价学生知识掌握程度。

4.3.5 观察内容及评价标准 采取综合考核法分别对2组学生进行笔试闭卷考核，统一命题、阅卷，2 组均提供难度相同的理论考试，且考核流程及评分方法均一样。试卷内容包括中西医结合肺系病症（呼吸系统疾病）的基础理论知识及临床病案分析，最后计算所得的总分为最终成绩。

另外，通过2 组学生填写满意度问卷调查方式来综合评估，在实习期满后向2 组发放满意度调查问卷，统计学生对TBL-CBL 教学模式方法认同程度。调查问卷内容包括培养团队协作能力，调动主观能动性等。问卷由学生当场填写，即刻收回。

5 展望

本研究立足TBL-CBL 教学模式运用于中西医肺病学科（呼吸系统疾病）临床教学中，并且本项目组成员具有丰富的教学管理、理论研究和临床教学经验，力求建立固定的TBL-CBL 的实践模式，观察TBL-CBL 教学对中西医结合肺病科（呼吸科）的临床教学中的应用价值，并形成《中西医内科学·肺系病症》的TBL-CBL 教学方案，我们试图探索一条新的临床教学方式，为新型教育模式在中西医肺病科（呼吸科）的价值做出客观评价，指明中西医结合中西医肺病科（呼吸科）当前教育模式发展的新趋势。这对于中西医结合呼吸病学现代教育方式的发展具有重大的理论意义和重要现实意义。