类风湿关节炎病人出院准备度的研究进展

王渭昭，许 瑞，苗俊芳，吴慧娟，巩应霞，贾鸿安，王慧娟

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一种侵袭关节的慢性全身结缔组织疾病[1]，临床主要表现为关节疼痛、僵硬、肿胀，严重者出现关节的畸形和关节功能丧失[2]，可累及循环、呼吸、神经或血液系统[3]，具有迁延不愈、致残率高的特点。目前，部分类风湿关节炎病人因病情急性发作入院接受治疗，由于住院时间的缩短，病人生理、心理上未做好充分准备，易造成出院准备不足，导致健康风险增加。出院后病人及其照顾者缺乏足够的照护知识及技能，疾病自我管理水平下降，发生并发症和再入院的风险也随之增加[4]。所以，医护人员科学评估类风湿关节炎病人的出院准备度(readiness for hospital discharged,RHD)至关重要。现阶段，国外出院准备度的研究已成熟，而国内出院准备度研究尚处于探索阶段，应向更深入的方向发展，完善我国出院准备服务。因此，本文对类风湿关节炎病人出院准备度的研究进展进行综述，旨在为我国类风湿关节炎病人出院准备度的研究提供参考依据。

1 出院准备度概述

1.1 出院准备度的概念及评估内容 出院准备度最早由英国学者Fenwick[5]于1979年提出，指医务人员从生理、心理和社会方面综合评估病人的健康状况，分析判断是否具备离开医院、回归社会、进一步康复或复健的能力[6]。Galvin等[7]将出院准备度的概念总结为生理稳定、知识水平、心理应对、社会支持4个维度，并将出院准备度的概念重新定义为病人对出院准备状态和对居家完成自我照护能力的判断或感知。

1.2 类风湿关节炎病人出院准备度评估的必要性 随着我国医疗卫生体制的深化改革、分级诊疗制度的推行、快速康复外科理念的发展，类风湿关节炎病人的住院天数逐渐缩短，虽然急性期病人接受短期的住院治疗，但是出院后的疾病管理得不到保障，常造成病人关节破坏和功能丧失，成为疾病控制不佳、反复住院的原因之一，再入院率达到26%左右[4]，这意味着早期出院对病人来说是一个危险因素，为降低再入院率，应评估其出院准备情况。在国外评估病人出院准备度作为出院计划的重要组成部分[8]，出院准备不足会增加再次入院的风险。国外一项研究表明，出院准备度低的病人再入院率的风险增加了9倍[9]。出院准备度既可以评估病人是否具备安全出院的能力，也可以早期预测病人出院后的结局[10]。提高病人出院准备度水平，一方面，可提高病人的自我管理能力，提高居家康复效果，为病人出院后的安全提供保障；另一方面，可减少出院后并发症，降低再入院率，从而节约医疗资源，减轻病人及家属医疗支付的负担，且利于病人早期康复。因此，如何全面、精准评估类风湿关节炎病人的出院准备度对提高病人出院准备度、降低再入院率和并发症发生率具有十分重要的意义。

1.3 出院准备度的评估工具

1.3.1 出院准备度量表(Readiness for Hospital Discharge Scale,RHDS) 英文版出院准备度量表(RHDS)由Weiss等[11]根据过渡理论[12]在2006年开发，属普适性出院准备度量表，适用范围广，但缺乏针对性。该量表包括个人状态、疾病知识、应对能力和预期支持4个维度，形成23个条目。该量表的Cronbach′s α系数为0.93，各维度的Cronbach′s α系数为0.82～0.92[13]。

1.3.2 中文版出院准备度量表 由Lin等[14]于2015年翻译形成中文版本，此量表由个人状态(3个条目)、应对能力(5个条目)、预期支持(4个条目)3个维度组成，共12个条目。每个条目按0～10计分，总分0～120分，该量表的Cronbach′s α系数为0.896，内容效度为0.88。Zhao等[15]于2015年翻译、修订后该量表的内容效度为0.97，Cronbach′s α系数为0.97，各维度与总量表之间的相关系数为0.81～0.97，信效度良好。

2 类风湿关节炎病人出院准备度现状及影响因素

目前对类风湿关节炎病人的护理研究主要集中于对症护理[16-18]、预防并发症[19]、慢性病管理[20]、健康教育[21]和生活质量[22]等方面，而针对出院准备度的相关研究较少。杜钰娟等[23]通过运用RHDS和自行设计的病人一般情况调查表对245例类风湿关节炎病人调查显示，出院准备度总得分为(93.31±14.11)分，预期支持、应对能力、个人状态各维度的得分分别为(33.83±6.62)分、(38.67±7.13)分、(20.81±4.04)分，结果表明类风湿关节炎病人出院准备度处于中等水平，个人状态、预期支持两方面有待改善。其中，指导技巧及效果、实际获得内容、屈服应对方式、合并症种类、现住地、出院后就医取药是否方便、客观支持、有无疼痛是类风湿关节炎病人出院准备度的主要影响因素。

3 类风湿关节炎病人出院准备度的干预方式

3.1 出院准备服务 出院准备服务(discharge preparation service,DPS)又称出院计划(discharge planning,DP)，是指在病人入院24～48 h内出院计划团队(包括风湿科医生、护士、康复师、营养师、病人及照顾者)通过早期识别出院后有高照护需求的病人，共同制订合适的出院计划，协助病人顺利地过渡到家庭或其他机构[24]。周翠等[25]在常规护理的基础上制订出院计划执行单对其提供个性化的护理干预，使病人身心得到全方位的照护，有效改善病人生存质量。韩珮莹等[26]对60例类风湿关节炎病人提供出院准备服务，结果显示，能够改善病人的遵医行为，降低急性发作发生率，提高病人的生活质量。出院计划也在类风湿关节炎病人康复管理中应用效果较好，能够减轻病人疼痛，促进病人康复，明显提高生活质量[27]。

3.2 出院指导质量 出院指导是出院准备工作的重要环节，出院指导质量高，可以提高类风湿关节炎病人的出院准备度。相关研究表明，良好的出院指导内容能够让病人在出院前就能了解疾病的应对策略、疾病的自我护理知识以及出院后可及的医疗资源，提高出院准备度，改善康复效果，还能提高病人的出院满意度[23]。因此，护理工作者后续在开展出院指导工作时，应丰富出院指导内容，采取个性化出院指导策略，为类风湿关节炎病人提供全程、优质的出院指导策略，提高病人出院指导的效果。

3.3 社会支持 社会支持与出院准备度呈正相关[28]。由Lazarus的压力与应对理论可知，社会支持可以激发病人面对应激时启动缓冲保护机制来缓解压力，维持良好的情绪体验，鼓励病人面对不良情绪[29]。周黎雪等[30]对204例类风湿关节炎病人的调查研究显示，加强病人的社会支持情况，可提高病人的自我效能，进而降低类风湿关节炎病人的经验性回避水平，促进病人有效应对和管理疾病。护理工作人员应积极鼓励病人的照顾者、亲朋好友给予支持和关心，以及为其提供与病友倾诉交流的渠道，疏泄疾病带来的压力，帮助病人树立战胜疾病的勇气和信心，以提高生存质量，促进病情的改善。

3.4 应对方式 类风湿关节炎被称为“不死的癌症”，随着疾病反复发作及住院次数增多，病人会对疾病的治疗和转归失去信心，应对方式从面对、回避逐渐转为屈服。郭维维[31]的研究结果也提示类风湿关节炎病人更倾向于选择屈服的应对方式，导致心理环境恶化，增加病人的心理压力，削弱病人自我管理的积极性，从而不利于疾病的有效控制。因此，护理人员应仔细观察病人应对方式及心理变化，鼓励病人采取积极的应对方式，加强心理指导，增强其治疗信心。

4 类风湿关节炎病人出院准备度评估对临床护理实践的意义

对于类风湿关节炎病人来说，出院是从医院过渡到家庭、从被动接受疾病管理到自我管理的过程，病人面临着生理、心理和社会适应方面的巨大转变，在医院治疗的出院阶段对类风湿关节炎病人进行出院准备度的评估是十分必要的。出院准备度评估可为制订个性化出院计划提供依据，使病人更好地掌握从入院到出院所需的知识和技能，同时也能让病人对从医院过渡到家庭后的应对困难提前做好准备。目前临床中尚未发现类风湿关节炎病人出院准备度评估工具，供医护人员评估其出院准备情况。若缺乏格式化、系统性的出院准备度评估工具，易出现评估遗漏，出院准备不充分，导致出院风险增加。多项研究证实，进行出院准备度的评估，可有效降低病人住院时间及再入院率、节约医疗成本、提高病人生活质量等[32-35]，因此应重视类风湿关节炎病人出院准备度的评估工作。医护人员对病人进行准确的出院准备度评估，科学、客观地评估病人对自身疾病的知识掌握情况及居家自我管理能力，识别出院准备度低的病人存在的问题及风险因素，给予有针对性的护理干预，指导临床医护人员调整出院计划，帮助其实现出院准备就绪。

5 小结与展望

近年来病人的出院准备度受到护理专家及学者的广泛关注，本文对类风湿关节炎病人出院准备度的研究进展进行阐述，可以看出，我国对类风湿关节炎病人出院准备度的研究处于初级阶段。在今后的研究中，护理研究者可进行有针对性的出院准备干预，实施出院准备计划，并开发特异性类风湿关节炎病人出院准备度测评工具，形成一套科学全面的出院准备服务流程，以提高病人的出院准备度，实现病人从医院到家庭以及其他机构的顺利过渡，改善病人康复结局。