慢快型房室结折返性心动过速的心动周期对经食管心房调搏诱发的指导价值

王薇娜 尹岚 张超 鲁志兵

房室结折返性心动过速(AVNRT)是临床常见的心律失常,它和房室折返性心动过速(AVRT)共同构成了阵发性室上性心动过速(PSVT)发生率90%以上[1],其在PSVT 患者中约占60%[2]。房室结传导通路从理论上分为快径和慢径,慢径前传快径逆传的慢快型(S-F)折返在AVNRT 中最为常见。但由于其突发突止的特点,常规心电图很难捕捉到,也难以准确判断心动过速的性质,进而影响临床治疗。经食管心房调搏是一种无创、安全、有效的检查诊断方法,但该检查因在食管内放置导线,检查时发放11～25 V 的电压刺激,患者会有痛苦和不适感,因此选择适时的刺激周长对缩短检查时间,提高诱发成功率至关重要。笔者通过回顾性分析,从S-F AVNRT 的心动周期(cardiac cycle length,CCL)角度探讨其对食管调搏诱发的指导价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2017年1月至2021年10月于武汉大学中南医院行经食管心房调搏术的患者中,纳入诱发出AVNRT 并经心内电生理确诊的住院患者191例(男81例),年龄范围13～78岁。包括使用阿托品或异丙肾上腺素药物辅助诱发患者。入选条件:①经食管心房调搏术诱发了心动过速,选择心搏至少连续发生20次或以上的心动过速[3]。心动过速心电图特征符合AVNRT 诊断标准[4]。经心内电生理检查中诱发出相同的AVNRT。食管内AVNRT 心电图及心内AVNRT 判断参照相关室上性心律失常管理指南[4-5]。

1.2 经食管心房调搏术 所有患者均进行了经食管心房调搏术(心脏电生理刺激仪,DF-5A,苏州市东方电子仪器厂;4极食管导线,苏州市东方电子仪器厂),检查中采用S1S1非程序刺激和S1S2程序刺激进行心动过速的诱发。①S1S1刺激:即非程序刺激,用比患者基础心率高10～20次/分的频率开始起搏,每阵递增10次/分,每阵刺激持续数秒至10 s,直至出现2∶1房室传导,但最高频率不超过230次/分;在房室出现文氏传导或跳跃延长,或房室结与旁路出现交替传导的频率附近反复刺激2～10次;无论S1S1刺激是否诱发出心动过速,终止后进入S1S2刺激方式。②S1S2刺激:即程序刺激。S1设置:比患者基础心率高10～20 次/分的频率;S2设置:房室结前向文氏阻滞点周期＋100 ms作为第一个S2刺激开始负扫描,扫描步长-10 ms,刺激比例4∶1,直至出现心房不应期。在S2R 跳跃延长或房室结与旁路出现交替传导的周期附近采用扫描步长-10 ms反复刺激2～10次;无论S1S2刺激是否诱发出心动过速,终止后刺激停止。

1.3 参数测量 ①对191例患者的食管心电图进行分析,记录诱发时S1S1的刺激周期,S1S2的S2联律间期和S1周期,计算S1S2刺激中的S1周期与S2脉冲联律间期的差值(S1-S2)[6];程序刺激S1S2的S2脉冲联律间期是指诱发AVNRT 时的最后一次刺激脉冲S2的起点至最后一次S1刺激起点的间期。②AVNRT 的CCL测量,排除起始时和终止前心搏各3个,连续测量14～30个心搏[6]。从诱发时的第4个心搏QRS波顶点测量至倒数第4个心搏QRS波顶点,计算平均RR 间期。心电图测量分析由两位经验丰富的心电图医师分别独立完成,采用盲法统计分析。

1.4 参数分析 ①将S1S1刺激周期,S1S2中的S2脉冲联律间期,S1S2中的S1周期,S1S2中的S1周期与S2脉冲联律间期的差值(S1-S2)分别与AVNRT 的CCL 进行相关分析。②分析诱发AVNRT的S1S1刺激周期与CCL 的差值(S1-CCL)及诱发AVNRT 的S1S2刺激中S2脉冲联律间期与CCL的差值(S2-CCL)分别分布特点。

1.5 统计学处理 应用SPSS 25.0统计软件包进行统计学分析,数据正态性检验用Shapiro-Wilk方法,符合正态分布的计量资料用±s表示,不符合正态分布的计量资料采用M(P25,P75)表示,计数资料采用例数和百分数表示。计数资料采用χ2检验,计量资料采用线性相关回归分析,以P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

191例患者共诱发出320 阵S-F AVNRT,32例只能通过S1S1刺激诱发,30例只能通过S1S2刺激诱发,129例S1S1与S1S2刺激均可诱发;其中有161阵通过S1S1刺激诱发,159 阵由S1S2刺激诱发。

2.1 S1S1刺激 320阵AVNRT 中通过S1S1刺激诱发161 阵,诱发AVNRT 时的S1S1刺激周期为240.0～461.0 ms,320.0(300.0,352.0)ms;AVNRT 时 的CCL 为275.0～483.0 ms,356.0(332.5,379.5)ms。诱发时的S1S1刺激周期与AVNRT 的CCL有明显的相关性(相关系数r＝0.68＞0.5,P＜0.05)。

2.2 S1S2刺激 320阵AVNRT 中通过S1S2刺激诱发159阵,诱发AVNRT 时S1S2刺激的S2脉冲联 律 间 期 为200.0～500.0 ms,310.0(290.0,350.0)ms;AVNRT 时 的CCL 为271.0～484.0 ms,358(320.0,386.0)ms。诱发时的S2脉冲联律间期与AVNRT 的CCL亦有明显的相关性(相关系数r＝0.668＞0.5,P＜0.05)。S1S2刺激中的S1基础周期为461.0～857.0 ms,600.0(545.0,666.0)ms,其 与AVNRT 的CCL有相关性,但相关性较小(相关系数r＝0.267,P＜0.05)。S1基础周期减去S2脉冲联律间期后的差值(S1-S2)为95.0～507.0 ms,(288.4±77.1)ms,其与AVNRT 的CCL 不具有相关性(P＝0.10)。

2.3 S-CCL S1S1刺激中的S1周期与AVNRT 的CCL的差值S1-CCL 符合正态分布:-30.453±32.162,P＝0.745＞0.05(图1),当S1-CCL≤0 时AVNRT 的诱发累积概率 为84.5%(146/161),S1周期小于CCL30 ms 左右时诱发率最高(表1);S1S2刺激中的S2脉冲联律间期与AVNRT 的CCL的差值S2-CCL 亦符合正态分布:-38.509±39.055,P＝0.292＞0.05(图2),当S2-CCL≤0时AVNRT 的诱发累计概率为84.3%(134/159),S2周期小于CCL30ms左右时诱发率最高(表1)。两种刺激方式在S-CCL≤0时AVNRT 的诱发累积概率无统计学差异(P＞0.05)。

表1 S1 S1 刺激S1-CCL与S1 S2 刺激S2-CCL在不同范围内AVNTR 的诱发率

图1 S1 S1 刺激S1-CCL的正态分布

图2 S1 S2 刺激S2-CCL的正态分布

3 讨论

AVNRT 是临床上最常见的一类PSVT,发生的主要机制为房室结折返,其发作首先要具有形成折返的基本要素,即房室结具有不应期和传导速度不同的两条径路构成的折返环,且其中一条径路具有逆传功能。但能否诱发心动过速的关键在于:“适时的期前刺激”落在一条径路的有效不应期发生单向阻滞,改从另一条传导速度不同的径路顺向传导,其传导时间超过了折返环路中任何部分的最长有效不应期,方可通过另一条径路逆传折返回原处,形成连续的折返激动从而形成折返性心动过速。

绝大多数患者需借助“适时的期前刺激”侵入折返环中的可激动间隙,方可诱发或终止心动过速,亦可重整和拖带心动过速[6-7]。可激动间隙＝折返环路-折返波长,而折返环路大致可看成CCL,折返波长＝传导速度从×传导时间,因此“适时的”外来刺激使组织传导速度降得越低,折返波长越短,可激动间隙就越宽,折返形成并维持越稳定[8]。因此,经食管电生理检查或心内电生理检查时,“适时的”刺激周期和联律间期的设置对诱发心动过速尤为重要。本研究通过回顾性分析刺激周期和脉冲联律间期与AVNRT 时CCL的关系,探讨诱发并维持AVNRT的最适期前刺激周长。

S1S1刺激和S1S2刺激是心脏电生理检查中最常用的两种刺激方式,用于研究和观察房室传导情况,测定窦房结功能,诱发PSVT。本研究通过S1S1刺激诱发161阵S-F AVNRT,诱发AVNRT 时的S1周期与AVNRT 时的CCL 具有明显相关性,说明在S1S1刺激下,AVNRT时的CCL在很大程度上决定了能够诱发心动过速的适时的S1周期;通过S1S2刺激诱发159阵S-F AVNRT,诱发AVNRT时的S2联律间期与AVNRT 时的CCL亦具有明显相关性,但在S1S2刺激下,S1基础周期与AVNRT的CCL虽具有相关性,但相关性较小,而S1基础周期减去S2脉冲联律间期后的差值(S1-S2)与AVNRT 的CCL不具有相关性,说明在S1S2刺激时S2联律间期与CCL 具有更加密切的关系,“适时的期前刺激”周长主要取决于S2联律间期,而适时的S2联律间期在很大程度上是由AVNRT 时的CCL 所决定。

本研究进一步发现:S1S1刺激时S1周期与AVNRT 时的CCL 的差值为(-30.453±32.162)ms,服从正态分布,当S1-CCL≤0时AVNRT 的诱发累积概率为84.5%,说明S1S1刺激时大部分“适时的期前刺激”周长要比AVNRT 的CCL 短,短30ms左右的诱发成功率最高;S1S2刺激中的S2脉冲联律间期与AVNRT 的CCL 的差值S2-CCL 也符合正态分布:(-38.509±39.055)ms,当S2-CCL≤0时AVNRT 的诱发累计概率为84.3%,说明S1S2刺激时大部分“适时的期前刺激”联律间期也比AVNRT 的CCL 短,短30 ms左右的诱发成功率亦最高。由此可见无论S1S1刺激还是S1S2刺激,大部分都需以小于心动过速周长的起搏周长或联律间期来诱发AVNRT,尤其在小于心动过速周长30ms左右时反复刺激以诱发。

此外,笔者还发现这320 阵心动过速无论是S1S1刺激诱发还是S1S2刺激诱发,其心动过速周长均处于270.0～485.0 ms之间,即频率约处于125～230次/分之间,这就提示我们即使不知道患者心动过速发作时的周长或频率,也可以在上述周长范围或频谱基础上递减30 ms或递增10次/分作为初始刺激,从而提高诱发率并减少患者检查时的不适感。

综上所述,通过测量S-F AVNRT 的CCL,可以初步判断诱发心动过速的刺激周期或脉冲联律间期,预测诱发窗口,合理设置刺激周长,以缩短刺激时间,减轻因刺激给患者带来的痛苦,达到快速高效的诱发目的,提高诱发成功率。尤其是对基础状态下房室结文氏点偏低(＜140 次/分)、不应期偏长(＞450 ms)的患者,若心动过速发作时频率大于150次/分,基础状态下就不需要在文氏点附近反复无效刺激,而是尽早使用药物辅助诱发,静脉推注阿托品或静脉滴注异丙肾上腺素,提高房室结的文氏点,缩短其不应期,使房室结到达文氏点的S1S1周期短于心动过速周长,使房室结到达不应期的S1S2联律间期也短于心动过速周长,以提高心动过速的诱发成功率。

本研究为食管调搏快速诱发心动过速的操作提供了指导,并为刺激参数的设置提供了一定参考价值。当然本研究也存在一定的不足:样本量不足够大,且未对AVNRT 中其它类型(慢慢型和快慢型)进行探讨,因此在今后的研究中还需进一步扩大样本量,增加病例类型,进一步完善研究。