应激性心肌病合并心室内血栓一例

肖晨朦 李星辉, 谢萍 郭朝霞 张逸帆 钟祥 韩俊先 杨珂欣

患者男性,48岁,主因“间断胸闷、气短2年,加重1周”入院。患者2年前开始出现活动后胸闷、气短,每次持续20～30 min,休息后可缓解,未予重视。1周前情绪受刺激后再次出现胸闷、气短症状,休息后未见明显缓解,未予诊治。入院当日出现头痛、头晕、伴乏力,就诊于当地医院,测体温39.0℃,心电图检查示:Ⅰ、Ⅱ、aVL、V1～V6导联ST 段抬高0.2～0.8 m V,V2～V4导联呈墓碑样改变,肢导低电压(图1)。心肌标记物检查:超敏肌钙蛋白Ⅰ(c TNI)1.47ng/l,肌酸激酶同工酶(CK-MB):18.4l ng/ml。30 min 后复查:c TNI:5.42 ng/l,CK-MB:32.3 U/L。考 虑 急 性ST 段 抬 高型心肌梗死,遂转入本院急诊行冠状动脉(简称冠脉)造影,结果未见异常,左室造影示心尖部轻度扩张,室壁运动轻度异常(图2)。患者否认高血压、糖尿病等病史,2年前意外烧伤,愈合后面部器官变形,精神应激,情绪低落病史。体格检查:体温37.0℃,血压85/53 mm Hg,心率90次/分。神志清楚,急性病容,双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音,未闻及心脏杂音,双下肢无水肿。入院多次复查心电图及心肌标记物与前比变化不大。血尿便常规、肝肾功能、血脂、血糖、血电解质均无异常,脑钠肽(NT-proBNP):1618.95 pg/ml,入院后间断发热,测体温波动于38.0～39.0℃,多次血培养(-),病毒病原体(包括呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒A 型和B型、柯萨奇A 和B 病 毒、EB 病 毒、埃 可 病 毒 等)Ig M 抗 体 均阴性。胸部CT 示双肺纹理增重,左肺下叶索条,余无异常。治疗上暂给予口服阿司匹林抗血小板、头孢舒巴坦钠抗感染及对症治疗,因血压偏低,予去甲肾上腺素微量泵泵注。胸闷、气短、发热等症状有所缓解。后行心脏彩超检查示左室前侧壁心尖段及左室心尖部室壁运动减低,左室心尖部可见血流自显影,左房轻度增大(40 mm),二、三尖瓣返流(轻度),左室收缩功能正常,射血分数0.54,不除外应激性心肌病变可能(图3A)。进一步行心脏MRI检查提示心尖部扩张,射血分数明显减低(0.14),首过灌注减低并延迟强化,考虑应激性心肌病(图4A、B)。结合患者病史、症状、体征及相关检查,诊断应激性心肌病。更改治疗方案,停用去甲肾上腺素,加用倍他乐克25 mg,每日2次;给予利尿剂降低心脏负荷,同时予重组人脑利钠肽微量泵泵入。经治疗2周后,复查心肌标志物:脑钠肽(NT-proBNP)628.2 pg/ml,c TNI:2.32 ng/l,CK-MB:14.7 U/L,心电图抬高的ST 段回落(图4C),患者胸闷、气短等症状消失,病情好转出院。嘱继续口服呋塞米、螺内酯、美托洛尔缓释片、曲美他嗪等治疗。半月后复查心脏彩超示房室腔大小未见异常,左室收缩功能较前好转(射血分数0.66),左室心尖部收缩运动减低,探及大小约9 mm×5 mm 中等回声团块附着,考虑附壁血栓(图3B)。遂加服利伐沙班20 mg,每日1次治疗,继续密切观察。

图1 入院时心电图

图2 冠脉造影和左室造影影像

图3 入院和出院心脏彩色超声图像

图4 心脏MRI图像及出院时心电图

讨论 应激性心肌病,又称为Takostubo综合征(Takotsubo syndrome,TTS)心尖球形综合征、章鱼壶心肌病、心碎综合征,发病前多有精神或躯体应激,表现为一过性的心尖部室壁运动异常,呈气球样变,临床类似急性冠脉综合征,但没有阻塞性冠心病或急性斑块破裂的血管造影证据[1]。本例以胸闷、气短为主,无典型胸痛症状,心电图表现为急性前壁高侧壁ST 段抬高型心肌梗死,心肌损伤标记物增高,但无典型急性心肌梗死的动态演变过程及增高幅度,急诊行冠脉造影未见异常,排除急性冠脉血栓病变及痉挛事件。患者发热考虑与入院时受凉相关,对症处理后缓解,行相关病毒抗体等检测,亦排除心肌炎可能。最终结合患者入院前精神及躯体应激病史,冠脉及左室造影结果,心脏彩超及心脏核磁检查结果,诊断TTS。

TTS确切发病机理尚不明确,交感神经的刺激在发病机制中占中心地位[2],本患者追问病史因不幸大面积烧伤后持续情绪低落,颜面毁容自卑易受刺激,本次发病前再次情绪激动,考虑与儿茶酚胺的大量释放相关[3]。TTS患者中儿茶酚胺水平升高,β受体阻滞剂应用较为合理,同时可改善左室流出道梗阻[4]。本例患者在明确为TTS诊断后停用了儿茶酚胺类药物去甲肾上腺素,改用β受体阻滞剂倍他乐克,同时予纠正心功能、营养心肌等对症治疗,病情逐步好转,心肌损伤标记物及心电图抬高的ST 段回落至正常。

TTS常见并发症为急性心力衰竭、二尖瓣返流、心源性休克,少见的为心房颤动,房室传导阻滞、左室血栓等[5]。左室心尖气球样扩张及伴随左室功能不全,使左室血栓形成风险及体循环栓塞风险较高,静脉/皮下应用抗凝治疗对此类患者可能是适当的。本患者入院时心脏彩超检查即发现左室心尖部血流自显影现象,但未引起主治医师重视,仅给予阿司匹林抗血小板治疗,出院约2周后再次复查心脏彩超提示左室心尖部附壁血栓,才加服利伐沙班抗凝治疗。因此临床医生在诊治此类疾病时应高度警惕血栓形成的可能,及早预防,已有客观证据更不能掉以轻心,需及时抗凝治疗,以防患于未然。另外,此患者心尖部血栓考虑是在入院后逐步形成,否则入院时急诊左室造影会有血栓脱落导致外周栓塞的风险,因此对于临床上怀疑为TTS的患者应先行心脏彩超检查以排除左室血栓可能,不可冒然即行左室造影,以避免不可挽回的并发症发生。