优化AV 间期致左束支区域起搏心电图QRS波正常化一例

何勃 王薇娜 赵芳 吴晓燕 余雯曦 鲁志兵

患者男性,62岁。因“间断胸闷1年入院。入院时心电图示窦性心动过缓(心率51次/分)伴完全性左束支传导阻滞(LBBB),QRS波时限156 ms(图1)。心脏彩色超声心动图示左室舒张末期内径为5.7 cm,左室射血分数为0.37,左室壁运动普遍减低,下壁显著,左室壁多节段性运动不协调,二尖瓣、三尖瓣轻度返流。入院后诊断为:扩张型心肌病、慢性心力衰竭、心功能Ⅱ～Ⅲ级、窦性心动过缓、完全性LBBB。于入院后第5天行冠状动脉造影,影像提示冠状动脉左前降支中段轻度狭窄,其余血管未见明显狭窄。患者于入院后第12天行左束支区域起搏。通过C315鞘送入美敦力3830电极,将3830电极逐渐从右侧室间隔拧入至左侧室间隔内膜下,测心室电极参数:起搏阈值0.5 V,感知12 m V,阻抗700 Ω,再沿另一7F 鞘送入美敦力心房被动电极(4574)至右心耳,测心房电极参数:起搏阈值0.7 V,感知3.5 m V,阻抗660Ω。参数满意后连接美敦力双腔起搏器(型号REDR01)。术后心电图示完全性右束支传导阻滞(RBBB),QRS波时限为120 ms(图2)。

图1 患者入院时的体表心电图

图2 患者起搏器植入术后体表心电图

起搏器程控过程:于患者出院前对起搏器进行程控以选择合适的AV 间期。将感知的AV 间期(SAV)程控为60 ms时,体表心电图表现为完全性RBBB,QRS波时限为124 ms;将SAV 程控为80 ms时,体表心电图表现为间歇性不完全性RBBB(图3B 箭头所示),QRS 波时限为100～120 ms;将SAV 程控为120 ms时,体表心电图QRS波形态近乎正常,QRS波时限为108 ms;将SAV 程控为150 ms时,体表心电图表现为完全性LBBB,QRS波时限为132 ms;将SAV 程控为180 ms时,体表心电图表现为自身心律,为完全性LBBB,QRS波时限为168 ms(图3)。遂将起搏器SAV程控为120 ms,起搏的AV 间期程控为130 ms,起搏器选择DDD 工作模式,Search AV＋功能程控为关闭状态。出院时心电图如图4。术后1个月随访,测心室电极参数:起搏阈值0.6 V,感知11.5 m V,阻抗690Ω;测心房电极参数:起搏阈值0.6 V,感知3.8 m V,阻抗670Ω。患者无胸闷等症状,日常活动不受影响,纽约心功能分级Ⅰ～Ⅱ级。心脏彩色超声心动图示射血分数提高至0.45,左室舒张末期内径为5.3 cm。术后5个月随访时,患者纽约心功能分级Ⅰ级,左室射血分数为0.53,左室舒张未期内径为5.2 cm。

图3 起搏器程控为不同SAV 时的体表心电图

图4 患者出院时的体表心电图

讨论 左束支区域起搏的典型心电图表现为完全性或不完全性RBBB,V1导联QRS波形态表现为rSR′或qR 图形。QRS波终末部R′波的出现提示存在RBBB。RBBB 通常被认为是良性的心电图表现,可见于健康人群。但近来研究显示,RBBB可增加心血管风险和全因死亡率[1]。His束起搏产生的QRS波形与正常QRS波形相同或几乎相同,故可避免出现束支传导阻滞。但由于His束起搏操作难度大、电极稳定性差、起搏参数欠佳等不足,目前临床上更热衷于左束支区域起搏。在左束支区域起搏患者中,有一部分患者术后心电图QRS波可表现为近乎正常的QRS波形。其产生的机制有两种。一种机制是左束支起搏产生的激动和经右束支下传的自身激动融合,产生近乎正常的QRS 波形。这种情况出现的前提是心脏基础节律为窦性心律且右束支传导正常。另一种机制是左束支起搏产生的激动和右束支区域起搏或右室间隔心肌起搏产生的激动融合,从而产生近乎正常的QRS波形。对于后一种机制,由于无法精准定位右束支所在位置,故起搏时同时激动左束支和右束支达到类似His束起搏的效果所占的比例相对较低,更常见的还是左束支起搏和右室间隔心肌起搏的融合实现QRS 波形正常化。有研究显示,通过提高起搏器输出电压或调整起搏器电极极性可在一半以上的患者中实现左束支、右室间隔面(右束支区域)同步起搏,从而产生几乎正常的QRS波形[2]。本例患者则证实了第一种机制,通过调整起搏器感知/起搏的AV 间期即可得到不同的QRS波形并选择最优的波形即近乎正常的波形,从而最大程度实现左右心室电学同步化。由于这种融合依赖于心房激动经房室结和右束支下传,且自身房室传导时间会在不同时间受自主神经张力的影响而发生变化,因此经右束支下传的激动可能早于或晚于左束支起搏的激动,由此可能导致左、右室激动的融合程度发生改变,进而可能影响QRS波群时限及双室同步性。采用24 h动态心电图检查可观察不同心率下QRS波融合程度的变化,从而有助于调整和优化感知的AV 间期。另外一种办法可考虑应用频率适应性AV 功能进行适当参数设置。但频率适应性AV 功能优先保证自身激动下传,是否能实现左束支起搏与右侧希-浦系统下传的自身激动的动态融合,需要进一步实践和探索。

总之,对于窦性心律合并慢性心力衰竭伴LBBB的患者行左束支区域起搏后,可常规程控优化起搏器AV 间期促进起搏的QRS波形正常化,从而使左、右室同步化最佳,患者获益最大。