从风痰辨治面肌痉挛*

蒋伶俐，龙华君

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410006；2.湖南省中医药研究院附属医院，湖南 长沙 410006)

面肌痉挛(hemifacial spasm，HFS)是临床上一种常见的良性功能性的脑神经疾病，常表现为面部肌肉反复发作的不自主阵挛性肌肉抽搐，甚则可出现口角歪斜、耳内抽动样杂音等症状。面肌痉挛一般开始于眼轮匝肌，随后可发展至表情肌、口轮匝肌等其他面部肌肉，其程度在焦虑、疲劳等因素下加重[1]，是一种病程缓慢的难治顽固性疾病。据流行病学调查报道，女性患病率大约在14.4/10万，男性患病率约在7.4/10万，好发年龄在50～60岁之间[2]。该病的发病机制尚且不明[3]，目前西医对面肌痉挛的治疗主要有药物治疗、局部封闭治疗和手术治疗，但西医治疗存在药物效果有限，停药后易复发、手术并发症风险高、手术副作用大等缺点。与西医治疗相比，中药治疗的安全性较高，不良反应较少[4]。中医典籍中没有专门的“面肌痉挛”病名，面肌痉挛为现代医学疾病的概念，从其临床表现来看可归于“瘈疭”“筋惕肉瞤”“眼睑瞤动”“胞轮振跳”“风证”“口僻”“面风”等病范畴[5]。

导师龙华君教授系第六批全国老中医药专家学术经验继承人，长期从事中西医结合防治心脑血管疾病的研究，龙师结合自己多年临床经验及各家所长，从风痰论治原发性面肌痉挛颇具疗效，现将其临床经验介绍如下。

1 病因病机

1.1 邪风入络，引动肝风 “风”是本病发病的重要病因。《备急千金要方》中“夫眼瞤动，口唇动，偏，皆风入脉”指出，该病由风邪入脉所致。《素问·至真要大论》说“诸风掉眩，皆属于肝”。风邪可分外风及内风，当邪风外袭，或素体血亏、肝肾阴虚时，引动肝风，“两风相引”则起病。《素问·阴阳应象大论篇》谓“风胜则动”，《张氏医通·瘛疭》记载：“瘛者，筋脉拘急也，疭者，筋脉弛纵也，俗谓之抽”，《杂病证治准绳》更明确指出颤动属风之病：“颤，摇也；振，动也。筋脉约束不住而未能任持，风之象也”；《素问·太阴阳明论》所言“伤于风者，上先受之”，风为阳邪，其性轻扬，高巅之上，惟风可到，风易袭阳位，头面为阳位，风邪横窜颜面经络，致气机不畅，故可见面部肌肉跳动；又因风性善行而数变，故见肌肉跳动呈阵发性，发无定时，时发时止。

1.2 风夹痰扰，阻滞经络 “痰”是本病发病的重要病理因素。《景岳全书》曰：“盖痰涎之化，本由水谷，使果脾强胃健。如少壮者流，则随食随化，皆成血气，焉得留而为痰。”脾为生痰之源，痰的生成或因素体脾虚，脾虚生湿，脾湿生痰，或因素嗜肥甘，损伤脾胃，脾胃失健，无以化湿，水湿内聚成痰，又因湿邪易困脾，导致脾气更加虚弱，痰湿更盛。《黄帝内经》：“脾主运化水谷之精，以生养肌肉，故合肉”，《灵枢·五变》云：“肉不坚，腠理疏，则善病风。”脾胃为气血生化之源，脾所运化的水谷精微来营养肌肉。一方面脾气虚弱，肌肉不充，软弱无力则失约。另一方面，脾失健运，气血运化失司，痰湿阻滞经络则见肌肉失约。《丹溪心法·中风》所谓“湿土生痰，痰生热，热生风也”，痰与风邪合病，风痰相搏上扰清空，痰湿阻滞面部经络，络脉失约，肌肉失于濡养则发为面部肌肉痉挛，且其屡发难止，与痰阻日久，气血不畅，痰瘀互结相关。

2 治疗方法

2.1 息风止痉，善用虫药祛邪 本病系肝风内动所致面肌抽动，法当平肝。平肝息风药常用天麻、钩藤、刺蒺藜等。天麻归肝经，平抑肝阳、息风止痉，《本草纲目》认为“天麻为治风之要药”，对于各种疾病之肝风内动、惊痫抽搐，无论寒热虚实均可用。临证时，外风明显者见面部畏风、遇风加重，脉浮，加防风10 g、薄荷10 g散风祛邪，风火甚者见急躁易怒、头目胀痛、脉弦数，加钩藤30 g、菊花30 g息风降火。平肝熄风类药可通过 AKT1、FOS、IL-6、VEGFA 等核心靶点，调节神经递质紊乱，影响cAMP等信号通路，多成分、多靶点、多通路治疗抽动障碍[6]。

在平息肝风的同时加用虫类药可提高疗效。叶天士言“邪正混处其间，草木不能见效，当以虫蚁疏通逐邪”，《内经》言“肝欲散，急食辛以散之”，虫类药多属风药，其味多辛主散，性善走窜，轻扬上浮，《本草问答》指出：“动物之攻利尤甚于植物，以其动物之本性能行，而又具有攻性。”故虫药有搜风通络之效，且虫类药物为血肉有情之品，又具灵动之性，可深入络道，走窜通达，搜剔经络顽邪，攻剔痼结之痰瘀，破血通络，化痰散结。现代研究表明虫类药具有抗炎、镇静、针痛、抗癌等多重作用，广泛应用于心脑血管病、神经系统疾病、肿瘤、血液病防治等多方面[7]。临床常用的虫类药对有“僵蚕-全蝎”，“全蝎-蜈蚣”等以息风止痉之效治疗神经系统疾病。《医学衷中参西录》中言，“全蝎可搜风发汗，治痉痫抽掣，中风口眼歪斜，或周身麻痹，其性虽毒，转善解毒，消除一切疮疡，为蜈蚣之伍药，其力相得益彰也”。然虫药辛性香燥，易化燥伤阴，尚需顾及营阴，需加用阴药监制[8]。且虫类药诸如蜈蚣此类含有毒性，故用药时药量不宜过大，《中国药典》中所规定蜈蚣用量为3～5 g。另外也可通过配伍来减小毒性，增强临床疗效。如蜈蚣辛温，善攻伐走窜，易伤津耗气，甘草味甘，可和中、缓急、解毒，甘草与蜈蚣相配伍，可缓其辛散之性，使其祛风通络而不伤津[9]。

2.2 化痰通络，兼以健脾扶本 风痰胶阻于经络，痰不去则络不通，理当祛痰。丹溪云“治痰法，实脾土，燥脾湿，是治其本”，可选胆南星、石菖蒲等药化痰以通经络。胆南星味苦性凉，专走经络，息风化痰而无燥烈之弊。石菖蒲味辛、苦，性微温，开窍豁痰，现代药理学研究证明其具有镇静、解痉、抗惊厥等作用[10]。临床常用“胆南星-石菖蒲”为药对，配伍后通过调节神经递质、抑制炎症反应、保护神经细胞等多种协同作用来治疗神经系统疾病[11]。

《内经》云：“治病必求于本”，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。故通过健脾增强脾脏的运化能力，使水谷化生精微物质充盈肌肉，同时推动津液运行，防止水湿聚而生痰，从而达到通络之效。化痰息风以治标，健脾除湿以治本，平肝而不碍脾运，健脾而不助肝邪，温运脾阳，扶土抑木，标本兼顾[12]。可选“白术-茯苓”为药对健脾以除痰湿。白术，味甘苦，性温，善补气健脾以燥湿利水，是治痰饮之要药。茯苓，味淡微甘，性平，入脾、肺经，淡渗利湿。“白术-茯苓”为健脾祛湿常用药对，两药配伍，一补一渗，一燥一利，痰湿祛而脾运复，脾气健而痰湿除，从四君子汤、参苓白术散等经典方剂中可窥见一二[13]。

3 临证用药思路

基于从“风痰”辨治面肌痉挛，龙师用法半夏、白术、天麻、茯苓、陈皮、芍药、刺蒺藜、僵蚕、全蝎、蜈蚣、甘草等药味组成自拟方息风化痰通络汤，并根据患者不同证型临证加减，疗效颇佳。基础方从半夏白术天麻汤合止痉散[14]化裁而来，半夏白术天麻汤出自于程钟龄《医学心悟·第四卷眩晕》，止痉散出自《流行性乙型脑炎中医治疗法》[15]。纵观龙师基础方，方中天麻入肝经，平肝熄风，祛风通络，《本草汇言》曰：“天麻主头风，头痛，头晕虚旋……一切中风风痰等证”。从现代药理学的角度看，天麻中的天麻素(化学名称为4-羟基苯基-B-D-吡喃葡萄糖苷)具有抗惊厥、镇静、催眠的功效[16]。法半夏，性辛温，尤擅燥脾湿而化痰浊，温脏腑而化寒痰，为治痰要药。半夏配天麻，燥湿化痰息风，取自李东垣之意：“足太阴痰厥头痛，非半夏不能疗，眼黑头眩，风虚内作，非天麻不能除”；白术、茯苓健脾益气、渗湿利水，以治生痰之本；陈皮理气化痰，气顺则周身之津液亦顺，乃“治痰先理气，气行痰自消”之意。刺蒺藜苦泄辛散，疏肝平肝。芍药平肝息风，与甘草配伍又可酸甘化阴、养血合营，柔肝缓急而解痉挛。方中精选全蝎、蜈蚣、僵蚕，3味虫药互为药对，全蝎、蜈蚣配伍平息外风，僵蚕、全蝎配伍以熄内风，增强了祛风止痉止痛作用[17]。全蝎入肝经，性善走窜，能平熄肝风，搜风通络，为息风镇痉、治疗痉挛抽搐之要药，《开宝本草》中言全蝎：“疗诸风瘾疹，及中风半身不遂，口眼歪斜，语涩，手足抽掣。”研究表明，全蝎熄风止痉、通络止痛等功效，主要是其所含的全蝎活性多肽通过调节膜离子通道功能，控制神经兴奋性，来修复脑功能稳态失衡[18]；僵蚕性辛、平，味辛行散，祛风止痉，化痰散结，能驱络中之风，僵蚕中含有黄酮类化合物、白僵菌素、多糖等药理活性成分，通过多成分、多靶点、多通路[19]，具有抗惊厥、抗炎等作用，可用于惊厥抽搐、面瘫等病的治疗[20]；蜈蚣可息风镇痉、通络止痛。《本草纲目》中指出蜈蚣：“治小儿惊痫风搐，脐风口噤”，常用于抽动疾病的治疗[21]，《医学衷中参西录》言“蜈蚣可开所有气血凝聚之处”，蜈蚣中所含类蜂毒素、类组胺物质可发挥镇静镇痛作用[22]。纵览全方共奏平肝息风止痉，健脾化痰通络之效。

临证上，若久病入络，则加强活血化瘀，加葛根20 g，丹参30 g；若伴情志不畅，加郁金10 g，合欢皮10 g，香附10 g疏肝解郁；若痰郁化热，加竹茹10 g清热化痰；若夜寐欠佳，可加生龙牡各30 g，茯神20 g安神养心；若见肝血不足之眼涩疲劳，可合补肝汤补肝养筋明目。

4 典型病案

患者张某，男，68岁。2020年10月18日初诊。主诉：左侧面部肌肉不自主跳动2年余。诉两年前无明显诱因出现左侧眼部肌肉不自主跳动，逐渐发展至左侧面颊、口角肌肉持续性跳动，先后就诊于多家西医院，诊断为面肌痉挛，查头部CT无明显异常，服用卡马西平、甲钴胺等药物效果欠佳，遂求诊于中医。

症见：左侧面部肌肉不自主跳动，发无定时，时发时止，伴有口角流涎，偶有头晕，夜寐欠安，纳可，二便调，舌淡红，苔腻稍黄，脉弦滑。

中医辨证：风痰上扰，阻滞经络。治以化痰通络，息风止痉。方予自拟方加减，方药：法半夏10 g，白术12 g，天麻10 g，陈皮10 g，茯苓10 g，竹茹10 g，全蝎3 g，僵蚕10 g，蜈蚣2 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，郁金10 g，蒺藜10 g，芍药15 g，甘草片6 g。5剂，每日1剂，早晚分服。

二诊(10月25日)：患者诉服用上方1剂后面部抽动频率、幅度较前明显减少，但仍有夜寐欠佳，舌淡红，苔白厚腻，脉滑。方药：法半夏10 g，白术12 g，天麻10 g，陈皮10 g，茯神10 g，石菖蒲10 g，薏苡仁30 g，全蝎3 g，僵蚕10 g，蜈蚣2 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，郁金10 g，蒺藜10 g，芍药15 g，甘草片6 g。15剂，每日1剂，早晚分服。

三诊(11月12日)：患者自述上述症状明显好转，喜不自胜。效不更方，后随访后基本无复发。

按：此案患者症见左侧面部肌肉不自主跳动，发无定时，时发时止，此乃“风邪善行而数变”的表现，风动夹痰上扰，阻滞面部经络则见口角流涎；又因痰易化热，热扰心神则见夜寐欠安，故该患者可见些许热象，苔腻稍黄，脉弦滑。故本案辨证为风痰上扰，治以化痰息风通络，方选自拟方息风化痰通络方加减。又因形神相关，形动则神不安，安神可以镇形，故加生龙骨、生牡蛎平肝息风，重镇安神，郁金解郁安神。患者痰热明显，加竹茹清痰热。二诊时患者面部抽动频率、幅度较前明显减少，但仍有夜寐欠佳，苔白厚腻，脉滑，改茯苓为茯神以增强安神之效。考虑患者热象较前减退，但仍有痰湿之像，遂去竹茹，加石菖蒲10 g，薏苡仁30 g，以增强健脾燥湿祛痰。三诊时患者症状明显好转，可验证辨证思路、选方遣药准确。

5 小结

面肌痉挛虽然不直接威胁生命，但病情迁延，难以治愈，严重影响个人形象及正常生活工作，降低其生活质量。此类患者往往伴有焦虑、抑郁等情绪，这种情绪与病程长短、痉挛强度、痉挛程度呈现一定正相关性，并且临床症状与负面情绪之间的恶性循环降低了HFS患者治疗的疗效[23]。龙师指出医者不仅要治病，更要治病人，对于患者除了适当加用疏肝解郁、养心安神类药物治疗，还需要医师辅以心理疏导，通过“话疗”来消除患者的不良情绪，缓解精神压力。另外配合日常调护尤为重要，譬如清淡饮食，避免吹风受寒刺激等。

综上，龙华君教授从风痰辨治面肌痉挛，以平肝息风，化痰通络为要法，善用虫类药“走窜性强、易达络脉”的特点来止痉祛邪，重视健脾来扶正气固后天之本，化痰息风以治标，健脾除湿以治本，扶土抑木，标本兼顾。在临证时把握好本虚标实主次，随证加减，从而达到缓解面部肌肉拘挛的作用。