儿童念珠菌血症的临床特点及耐药性分析

张伶玲 刘泉波

(重庆医科大学附属儿童医院感染科 国家儿童健康与疾病临床医学研究中心 儿童发育疾病研究教育部重点实验室 儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地 儿童感染免疫重庆市重点实验室，重庆 400014)

念珠菌是一种无害的共生真菌，常定植在人体体表以及与外界环境相通的腔道中，正常情况下不会致病。当机体黏膜屏障或免疫功能受到破坏就会引起侵袭性感染，导致侵袭性念珠菌病(invasive candidiasis，IC)，其中念珠菌血症是最常见的临床类型[1-2]。近年来医学技术不断发展，越来越多的侵袭性操作运用于临床，念珠菌血症的发病率也随之上升。据报道，在儿科非肿瘤患者中，念珠菌血症的发病率为0.35～0.81例/1 000住院[3-4]，而在儿科肿瘤患者中，发病率高达1.25例/1 000住院[5]，其死亡率在新生儿和患有血液系统恶性肿瘤的危重患儿中高达20%[6-7]。儿童念珠菌血症临床表现不典型，尤其是婴幼儿，很容易被原发疾病所掩盖。血培养作为诊断念珠菌血症的金标准，可以明确病原菌的种类，但耗时长且阳性率低，难以较早协助临床诊疗工作。因此掌握儿童念珠菌血症的临床特点，了解其高危因素、菌种分布及耐药情况对早期发现、及时治疗念珠菌血症有着重要意义。故本研究回顾性分析我院7年间共124 例念珠菌血症患儿的临床资料，并分析比较白念珠菌(Candidaalbicans，CA)与非白念珠菌(non-albicansCandida，NAC)的差异，以期早期识别、及时治疗念珠菌血症。

1 对象与方法

1.1 研究对象

参照美国传染病协会(Infectious Diseases Society of America，IDSA)2016版《念珠菌病管理临床实践指南》[8]，收集2014年1月至2020年12月我院住院患儿静脉血1次及以上念珠菌培养阳性的病历资料。同一患者相同标本分离出2种及以上菌种者，以首次报阳菌种为准。排除病例资料缺失或不完整者。另外，凡培养阳性，但症状、体征不明显，结合临床考虑标本污染的病例亦不纳入此研究。

1.2 研究方法

根据我院检验科微生物室培养结果，筛选记录血念珠菌培养阳性的标本信息。通过病案系统收集临床资料，回顾性分析患儿一般情况、基础疾病及危险因素、实验室检查、菌种分布及药敏结果。

1.3 统计学方法

利用SPSS 25.0对数据进行统计分析。计数资料用例数和构成比(%)表示，两个或多个率的比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料

7年间共收集124例念珠菌血症，男性66例(53.2%)，女性58例(46.8%)，按年龄段分为3个组，其中新生儿(<28 d)70例(56.5%)，婴幼儿(28 d～3岁)30例(24.2%)，年长儿(>3岁)24例(19.3%)。主要分布科室为新生儿病房(77例，62.1%)、血液肿瘤病房(23例，18.5%)和重症监护病房(12 例，9.7%)。

2.2 基础疾病及危险因素

基础疾病 124例念珠菌血症患儿，常见基础疾病包括呼吸系统疾病(52例，41.9%)、消化系统疾病(34例，27.4%)、肿瘤性疾病(23例，18.5%)及化疗后骨髓抑制(22例，17.7%)。CA组与NAC组在呼吸系统疾病、消化系统疾病、肾功能不全等疾病之间的差异不具有统计学意义(P>0.05)，但NAC组在肿瘤性疾病(P=0.014)、化疗后骨髓抑制(P=0.023)中感染率高于CA组，差异具有统计学意义(P< 0.05)。见表1。

表1 白念珠菌与非白念珠菌基础疾病比较Tab.1 Comparison of underlying diseases between Candida albicans and non-albicans Candida

危险因素 所有患儿在血培养阳性前1个月内都有使用抗生素，其中使用碳青霉烯类最多(91例，73.4%)，其次是β内酰胺类及酶抑制剂(82例，66.1%)、头孢类(78例，62.9%)。使用静脉置管有102例(82.3%)，静脉营养(parental nutrition，PN)88例(71.0%)，合并低白蛋白血症87例(70.2%)，留置胃管70例(56.5%)，有创机械通气67例(54.0%)，发病前1个月内使用免疫抑制剂者28例(22.6%)，留置尿管26例(21.0%)，合并中性粒细胞缺乏25例(20.2%)。比较发现，使用β内酰胺类及酶抑制剂、静脉置管、PN者CA感染率更高，使用免疫抑制剂及中性粒细胞缺乏者NAC感染率更高，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 白念珠菌与非白念珠菌危险因素比较Tab.2 Comparison of risk factors between Candida albicans and non-albicans Candida

2.3 临床表现

124例患儿中68例(54.8%)有发热，其中体温≥38.5℃者55例(44.4%)，精神反应差68例(54.8%)、气促47例(37.9%)、腹痛或腹胀42例(33.9%)、频繁呼吸暂停36例(29.0%)、氧饱和度波动29例(23.4%)、腹泻或呕吐17例(13.7%)、咳嗽咳痰16例(12.9%)。

2.4 实验室检查

124例患儿中C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)>8 mg/L者94例(75.8%)，血小板计数(platelet count，PLT)<100×109/L者59例(47.6%)，白细胞计数(white blood cell count，WBC)≥10×109/L有46例(37.1%)，WBC≤4×109/L有32例(25.8%)，中性粒细胞百分比(neutrophilic granulocyte percent，NEU%)>80%有17例(13.7%)，白蛋白<30g/L者56例(45.2%)，合并败血症者22例(17.7%)。124例患儿中有111例完善1,3-β-D-葡聚糖检测(1,3-β-D-glucan assay，G试验)，其中阳性者69例(62.2%)。比较发现，CA组与NAC组在PLT、白蛋白之间差异均无统计学意义(P<0.05)，但CA组在CRP>8 mg/L、WBC≥10×109/L、NEU%>80%中的发生率高于NAC组，合并败血症者NAC组发生率高于CA组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 白念珠菌与非白念珠菌实验室检查的比较Tab.3 Comparison of Candida albicans and non-albicans Candida in laboratory tests

2.5 病原菌分布及药物敏感试验

124例念珠菌血症中，白念珠菌61例(49.2%)，占比最高，非白念珠菌63例(50.8%)，主要包含以下菌种：近平滑念珠菌26例(21.0%)，热带念珠菌14例(11.3%)，光滑念珠菌7例(5.6%)，葡萄牙念珠菌4例(3.2%)，季也蒙念珠菌2例(1.6%)，无名念珠菌2例(1.6%)，克柔念珠菌1例(0.8%)，其他念珠菌7例(5.6%)。有121例完善药物敏感试验，CA有61例，NAC有60例。念珠菌对伊曲康唑耐药率最高，为16.5%(20/121)，其次是伏立康唑和氟康唑，分别为12.6%(15/119)、11.6%(14/121)，对5-氟胞嘧啶和两性霉素B的耐药率均为5.0%(6/121)，其中对两性霉素B耐药的6例菌株均为天然耐药。比较发现，NAC组对两性霉素B的耐药率明显高于CA组，差异具有统计学意义(P<0.05)。而两组对其他4种药物的耐药率没有显著差异，P值均>0.05。详见表4。

表4 白念珠菌与非白念珠菌耐药性的比较Tab.4 Comparison of drug resistance between Candida albicans and non-albicans Candida

3 讨 论

随着医疗技术的发展，念珠菌血症的发病率不断上升，给危重患者的诊治带来了极大挑战。本研究结果显示，不同年龄段的儿科人群中，新生儿念珠菌血症所占比例最高(56.5%，70/124)。念珠菌血症散在分布各个临床科室，但以新生儿病房(62.1%，77/124)、血液肿瘤病房(18.5%，23/124)及重症监护病房(9.7%，12/124)多见，与Mantadakis等[9]、Tragiannidis等[10]报道基本一致，这可能与新生儿本身免疫系统不成熟而皮肤黏膜屏障相对脆弱，重症监护病房患儿病情危重而各种侵袭性操作又相对较多有关。血液肿瘤病房高发，与化疗药物的大量使用引起继发性免疫功能低下有关[11]。

念珠菌血症常发生在基础疾病重、存在多种危险因素的住院患者。拉丁美洲一项多中心研究指出，新生儿念珠菌血症的危险因素有早产、入住ICU、使用PN、呼吸系统疾病和机械通气，而儿童相关的危险因素包括恶性肿瘤、中性粒细胞减少症、神经系统疾病和使用糖皮质激素[4]，与先前Blyth等[12]的结论相似。本研究中，念珠菌血症在呼吸系统疾病最常见(41.9%，52/124 )，其次是消化系统疾病(27.4%，34/124)和肿瘤性疾病(18.5%，23/124)，这可能与儿童这一特殊人群本来就以呼吸道和消化道疾病多见有关，而念珠菌又往往定植在健康人群的这些部位，因此在诊疗中黏膜屏障破坏后更容易继发念珠菌感染。本研究中危险因素所占比例前四位依次是静脉置管(82.3%，102/124)、使用碳青霉烯类抗生素(73.4%，91/124)、使用PN(71.0%，88/124)和低白蛋白血症(70.2%，87/124)，与前面报道基本一致。比较发现，NAC组在肿瘤性疾病、化疗后骨髓抑制中的感染率明显高于CA组，提示患有这两种疾病的儿童更容易感染NAC。另外，使用β内酰胺类及酶抑制剂、静脉置管、PN是CA的危险因素，而使用免疫抑制剂以及中性粒细胞缺乏是NAC的危险因素，这提示医疗操作的差异也会引起不同种类的念珠菌感染。因此临床工作中对存在高危因素的患儿应注意预防和监测念珠菌感染。

念珠菌血症作为最常见的侵袭性真菌感染，其临床表现并无特异性[13]。本研究中，124例患儿发热者68例(54.8%)、精神反应欠佳68例(54.8%)、气促47例(37.9%)、腹痛或腹胀42例(33.9%)、频繁呼吸暂停36例(29.0%)，可见这些表现并不典型，很难与其他感染区分。血培养作为诊断念珠菌血症的金标准，耗时长且阳性率低。因此，寻找更多有助于早期诊断念珠菌血症的实验室指标非常关键。国内花少栋等[14]的研究指出CRP增高和PLT降低可以作为真菌感染的敏感指标，并且可以评估抗真菌治疗的有效性。本研究中，CRP>8 mg/L有94例(75.8%)，PLT<100×109/L有59例(47.6%)，WBC≥10×109/L有46例(37.1%)，与余颖芳等[15]的报道有一定偏差。因此需要更多研究证明PLT减少及CRP升高与念珠菌感染之间的关系。比较发现，WBC和NEU%的升高在CA中更为常见，进一步证实了张洲等[16]得出的结论，即NEU%有助于鉴别CA与NAC感染。BG是真菌细胞壁的主要成分，2016年美国IDSA将其作为IC的诊断标准之一，并指出连续2次G试验阳性在诊断IC的敏感性为65%，特异性为78%[8]。本研究中，124例患儿有111例完善G试验，其中阳性者69例(62.2%)，提示G试验在诊断儿童念珠菌血症中有一定临床价值。但需要注意的是，很多因素会造成G实验假阳性，比如输注血液制品、透析、手术纱布、使用哌拉西林/他唑巴坦等抗生素[17]。因此，需要动态监测BG变化，并结合患儿高危因素、临床表现及实验室指标进行综合判断。

近几十年来，世界范围内念珠菌血症在菌种分布上发生了变化，CA感染比例有所减少，而NAC逐渐增加[18]。本研究中CA占49.2%(61/124)，而NAC占50.8%(63/124)，也表明NAC逐渐占据主要地位。NAC中，以近平滑念珠菌(26例，21.0%)和热带念珠菌(14例，11.3%)多见。而国外一项对248例念珠菌血症患儿的研究指出，CA仍然是最常见的念珠菌(53.2%)，其次是近平滑念珠菌(26.2%)和热带念珠菌(8.1%)[19]。念珠菌血症在菌种分布上的差异可能因患者年龄、地理位置、医疗操作和抗真菌药物的使用而有所不同。由于大量预防性或经验性用药，念珠菌的耐药率也越来越受到关注。本研究药敏结果显示，我院念珠菌对唑类药物，尤其是伊曲康唑耐药率最高，达到16.5%，其次是伏立康唑和氟康唑，分别为12.6%和11.6%，对5-氟胞嘧啶的耐药率相对较低(5%，6/121)，这与张欠欠等[20]报道结果基本一致。唑类药物的高耐药率，可能与医疗工作中首选此类药物有关。CA组与NAC组耐药性的比较发现，后者对两性霉素B的耐药性更高，差异具有统计学意义(P<0.05)，这可能与部分NAC对两性霉素B天然耐药有关。因此临床中应重视真菌培养及药敏试验，了解念珠菌菌种分布变化和耐药情况，并结合临床及时调整并规范用药。

综上所述，念珠菌血症具有高发病率和高死亡率，在有严重基础疾病及高危因素的患儿中尤为多见。对于高危患儿怀疑有念珠菌感染时应尽早送检，早期诊断、及时正确使用抗真菌药物。同时，了解本地本院念珠菌血症的菌种分布、抗真菌药物敏感性等，对于抗真菌药物的选择、改善患儿预后及降低念珠菌血症死亡率有着重要意义。