椎管内分娩镇痛中转剖宫产的麻醉策略

唐珮瑜 贾杰

广东省妇幼保健院麻醉科（广州 511442）

2018年11月国家卫生健康委发布《关于开展分娩镇痛试点工作的通知》，在全国范围内推广开展分娩镇痛服务，我国的分娩镇痛率从2018年的不足10%，到2021年分娩镇痛率平均达30%。中国分娩镇痛专家共识（2020 版）和美国妇产科医师学会于2019年更新的产科镇痛和麻醉（N0.209）指南均明确指出椎管内分娩镇痛是首选方法［1］。首次数据表明：中转剖宫产（阴道分娩转为剖宫产）的发生率为5.7%［2］，对于分娩镇痛后的中转剖宫产，麻醉医生根据产妇的生理特点、中转剖宫产的原因、分娩镇痛的效果、硬膜外导管的状况等因素进行评估，采取不同的麻醉策略。本文对椎管内分娩镇痛中转剖宫产麻醉的应用及研究进行综述。

1 分娩镇痛概述

分娩过程引起的疼痛对产妇生理和心理造成诸多影响，如延长产程，减少子宫血流［3］，增加产后抑郁的发生等［4］。分娩镇痛方法包括：导乐、水疗、按摩、全身性分娩镇痛及椎管内分娩镇痛。导乐、水疗、针灸、按摩这些方法优点是无创且易实施，缺点是镇痛效果差。全身性分娩镇痛因镇静深度难以控制、药物代谢时间较长和通过胎盘代谢等缺陷，对设备和人员要求高，从而限制其临床应用［5⁃6］。椎管内分娩镇痛具有效果确切、改善子宫胎盘血流、减轻疼痛引起的交感神经反应、减少胎儿的药物暴露、对母体和胎儿无显著不良反应等优点。接受椎管内分娩镇痛的产妇在中转剖宫产时，若时间允许通常会通过原留置的硬膜外导管，给予适宜浓度的局部麻醉药以达到手术所需要的麻醉效果，即通过同一条硬膜外导管，从原有的硬膜外镇痛中转到硬膜外麻醉，此方法称为“硬膜外中转（epidural conversion）”［7］。椎管内分娩镇痛为硬膜外中转提供条件，以上优点使得椎管内分娩镇痛成为目前临床应用最广的分娩镇痛方法，常用的椎管内分娩镇痛方法包括腰硬联合分娩镇痛和连续硬膜外分娩镇痛两种，其相同之处是均需要在硬膜外留置导管实施分娩镇痛。

2 椎管内分娩镇痛

2.1 腰硬联合分娩镇痛腰硬联合分娩镇痛，一般选择L3⁃4间隙进行穿刺，在产程早期于蛛网膜下腔给予阿片类药物和（或）局麻药，后期通过留置的硬膜外导管持续给予低浓度局麻药和阿片类药物完善镇痛效果。其具有起效时间短、第一产程的爆发痛更少、局麻药用量更低、运动阻滞较轻等优点，留置硬膜外导管可用于硬膜外中转。但其的副作用不可忽视，如恶心、呕吐、寒战、瘙痒及产妇低血压发生率高［8］。

2.2 连续硬膜外分娩镇痛连续硬膜外分娩镇痛，一般选择L2⁃3或L3⁃4间隙进行穿刺，通过留置硬膜外导管于硬膜外腔，持续给予低浓度局麻药及阿片类药物，减轻疼痛，不影响产妇下肢肌力，可行走配合。镇痛效果确切，持续时间长，可满足产程需要［9］，与腰硬联合分娩镇痛一样，留置硬膜外导管同样为硬膜外中转提供条件。使用腰硬联合镇痛时胎儿心动过缓的发生率更高，可能是因疼痛迅速缓解降低母体的肾上腺素、β⁃内啡肽的浓度，内源性催产素和去甲肾上腺素的浓度相对增高，使子宫张力增加和胎盘血流减少，也可能因抑制交感神经，使外周血管扩张，导致低血压，使子宫胎盘灌注减少相关［8］，基于硬膜外镇痛的优势，目前指南也推荐硬膜外镇痛应用于分娩镇痛。

2.3 其他椎管内分娩镇痛的方法还有一些应用较少的椎管内分娩镇痛方法：单次蛛网膜下腔分娩镇痛、持续蛛网膜下腔分娩镇痛、蛛网膜刺破后硬膜外分娩镇痛。单次蛛网膜下腔镇痛可用于分娩时间短的经产妇（1 h 以内），但是临床上很难准确估计产程；持续蛛网膜下腔镇痛会增加硬脊膜穿破后头痛的风险，药物剂量和浓度需精细调控从而限制了临床推广使用［10⁃11］；徐铭军团队尝试将蛛网膜刺破后硬膜外分娩镇痛用于妊娠期高血压的产妇，分娩镇痛效果良好，胎心减速及产时发热的发生率降低［12］，但其剂量难以确定，上述方法目前仍在探索阶段。

3 椎管内分娩镇痛中转剖宫产的麻醉方法与策略

3.1 全身麻醉中转剖宫产的原因包括胎儿和产妇因素，其中胎儿因素包括胎位难产、胎儿窘迫、胎盘早剥等，产妇因素包括妊娠合并症、瘢痕子宫、产程停滞及精神因素等。中转剖宫产根据紧急程度可分为4 个等级，1 级：即刻危及到母体和胎儿的生命；2 级：对母体或胎儿有损害，但没有危及生命，需要尽早娩出胎儿；3 级：无母体或胎儿损害，但需要尽早分娩；4 级：分娩时机可由产妇或医生决定，没有严格的医学指征。中转剖宫产大多数属于2～3 级，对于1 级中转剖宫产，全身麻醉应作为首选，与椎管内麻醉相比，全身麻醉可更快速地提供手术条件，但产科全麻的诸多危险因素需引起麻醉医生的重视，包括全身麻醉药物对胎儿的影响，妊娠期特殊的生理变化带来困难气道、肺不张、低氧血症和返流误吸的风险，以及术中知晓率的增加［13⁃14］。全身麻醉原则应尽量缩短胎儿与麻醉药接触的时间，因此，起效快、半衰期短、胎盘通透率低（分子量＞500 Da）、在新生儿体内消除迅速的麻醉药可能更适合麻醉诱导。氯胺酮具有催产、增强子宫张力和收缩力的作用，且与用药剂量相关，1 mg/kg 剂量影响较少，虽可快速通过胎盘屏障，但很少引起新生儿的抑制，可用于产科全麻诱导［15］。丙泊酚起效快、维持时间短，苏醒迅速，可通过胎盘屏障，大剂量（＞2.5 mg/kg）可抑制新生儿呼吸［16］。七氟醚是目前常用的吸入性全身麻醉药，国内外已将其用于产科全身麻醉，其麻醉效果确切，且利于新生儿出生后的氧合，预先使用七氟醚预充氧可更好的降低术中知晓发生的风险［17］，高浓度的七氟醚会影响子宫收缩，故在切开子宫前，应将七氟醚快速排出降低至0.5Mac 值，从而减少子宫收缩乏力的发生［18］。瑞芬太尼起效快，半衰期短，对胎儿影响小，在产科全麻诱导时使用1 μg/kg 的剂量可以减轻母体插管时血流动力学的波动，可通过胎盘屏障引起新生儿呼吸抑制，但其代谢迅速，在做好新生儿复苏准备的前提下，仍可用于产科全麻。肌松药多为大分子（>500 Da）、低脂溶性、离解度高的药物，不易通过胎盘，在产科全身麻醉中均可以使用。琥珀胆碱为去极化肌松药，起效快，作用时间短，在具有困难气道及返流误吸风险的产妇中，应作为产科全麻的首选肌松药（排除药物禁忌症后）［19］。罗库溴铵为新型的非去极化肌松药，剂量1 mg/kg 时即可在60 s 内进行气管插管，可获得临床满意的插管条件，对新生儿Apgar 评分、神经行为无不良影响，可应用舒更葡糖钠进行拮抗，拮抗呈剂量依赖性，作用持续［20］，该药在产科全麻具有良好应用前景。

3.2 椎管内麻醉椎管内分娩镇痛留置的硬膜外导管为硬膜外中转提供了麻醉通道，对于紧急程度为2～4 级的中转剖宫产，硬膜外麻醉应作为麻醉医生的首选，但麻醉医生会根据临床病情采取不同的麻醉决策：（1）重新穿刺置入硬膜外导管，该方法耗时，局麻药达到外科所要求平面的剂量需要仔细评估，硬膜外腔第二次给予全剂量的局麻药会有导致局麻药中毒的风险［21］；（2）重新进行单次腰麻，该方法起效更快，麻醉效果更佳，但更容易发生麻醉平面过高甚至全脊麻［22］，建议需减少腰麻药物剂量或者在最后一次硬膜外给药物和单次腰麻药物之间预留更长时间［23］；（3）重新行连续腰麻，这对于患有心肺功能不全的产妇可能带来益处，药物剂量需通过痛觉平面测定谨慎仔细的给药，其硬脊膜穿破后头痛的发生率仍然很高，也可能与神经根损伤有关［24］；（4）行腰硬联合麻醉，YOON 等［25］认为中转剖宫产时，腰硬联合组的阻滞效果满意程度更高，但容易引起母体仰卧位低血压。在关于中转剖宫产的椎管内麻醉方式的选择，目前大量文献数据仍是建议硬膜外中转的方法，以下就硬膜外中转进行详细阐述。

3.3 硬膜外中转的应用硬膜外中转降低对产妇再次穿刺的风险，缩短麻醉时间，大型回顾性研究显示硬膜外中转的麻醉成功率为89%～95%［26］，这表明硬膜外中转可行性强，并且产妇血流动力学更稳定［27］。李波等［28］研究认为：中转剖宫产麻醉首选硬膜外中转，并认为分娩镇痛中转剖宫产的产妇进行蛛网膜下腔穿刺的时间会比首次时间长，成功率下降，考虑原因有：（1）产妇硬膜外腔有大量的局麻药，穿刺时层次感不清晰会干扰操作者对穿刺针流出的液体来源的判断；（2）硬膜外腔为黄韧带和硬脊膜之间的不规则间隙，其内分布血管、淋巴及脂肪组织，椎管内分娩镇痛后药液充盈硬膜外腔，使其间隙增大，腰麻针不容易到达蛛网膜下腔；（3）分娩镇痛期间在硬膜外积聚的药液向内压迫蛛网膜下腔，增加了腰穿针指向硬膜外侧间隙的可能性，从而增加了穿刺失败的概率。但也有研究报道，腰硬联合麻醉与硬膜外麻醉相比，两者的阻滞失败率、产妇满意度及新生儿Apgar评分方面无显著差异，硬膜外组麻醉诱导时间更长，但血流动力学更稳定［29］。另有研究分析总结：如果分娩镇痛期间效果满意，可以使用硬膜外中转，当镇痛期间不满意时，可以改用腰硬联合麻醉，但硬膜外中转的总体成功率是很高的［30］。目前文献研究在关于中转剖宫产麻醉选择方面仍优先推荐硬膜外中转，这不仅能减少产妇有创操作风险，也能缩短麻醉操作时间，并且提供良好的麻醉效果。

3.4 硬膜外中转失败的风险因素硬膜外中转仍存在阻滞失败的风险，硬膜外中转失败定义为：为满足手术需求更改为全身麻醉，或在仅通过硬膜外导管给予局麻药后，麻醉医生在手术结束前仍没能提供足够的麻醉阻滞效果，需要辅助镇静或镇痛药来完善麻醉［31］。许多回顾性研究分析大量临床数据提示硬膜外中转阻滞失败率最高可达21%，相关因素包括硬膜外导管的位置、剖宫产的紧急程度、分娩镇痛的时长等。位置固定良好的硬膜外导管在硬膜外中转中起到关键的作用，即硬膜外导管没有偏向一侧或进入血管或蛛网膜下腔内；在硬膜外中转给药期间，剖宫产的紧急程度会影响阻滞失败的几率；而对于肥胖的产妇，自身因素所导致的中转剖宫产的几率增加，同时产妇的解剖异常引起硬膜外穿刺困难导致硬膜外导管移位的几率增加；分娩镇痛时间长、分娩镇痛期间bolus 次数多，会导致产妇硬膜外腔积聚较多低浓度药物，这对硬膜外中转时使用高浓度局麻药会造成稀释，降低麻醉效能［32］。最新的一项前瞻性研究表明［33］：分娩镇痛时硬膜外间隙液体用量越大，硬膜外中转时体表感觉阻滞平面越低，但该结论限用于在硬膜外腔药液量积聚一定程度后才出现，其原因可能是局麻药与血浆蛋白（主要是α1⁃酸糖蛋白）广泛结合，随着局麻药总浓度的增加，未结合的血浆药物浓度趋于稳定或逐渐下降，从而降低麻醉效能。术前如何评估硬膜外分娩镇痛的效果，如何更好的评估硬膜外分娩镇痛的硬膜外导管是否具有“良好功能”，仍是目前研究焦点。

3.5 硬膜外中转麻醉药物的选择如何通过留置的硬膜外导管完成麻醉诱导，保障麻醉效果、改善产妇舒适度和满意度是产妇、麻醉和手术医生最为关注的问题。麻醉药物的选择是目前硬膜外中转麻醉的研究热点。谢如峰等人研究发现，硬膜外中转时使用37 ℃加温的利多卡因较24 ℃时起效更快，其药物用量相似，但加温组产妇寒战发生率较高，具体机制仍不明确［34］。也有研究在硬膜外中转时使用布比卡因⁃利多卡因⁃碳酸氢盐⁃肾上腺素混合药液，发现麻醉起效更快，但混合麻醉药物配伍操作比较繁琐［35］。与布比卡因相比，0.75%的罗哌卡因用量最低，因此0.75%罗哌卡因更具有影响力，这一结论在DESAI 等［36］研究中得出相同的结论，KAMPE 等［37］研究则认为：0.75%罗哌卡因和0.5%布比卡因相比，均可产生相似硬膜外中转效果，并且罗哌卡因的心脏毒性低于布比卡因，0.75%罗哌卡因用于硬膜外中转时低血压、恶心呕吐不良反应减少，且麻醉效果优于利多卡因与地卡因联合剂，其表明0.75%罗哌卡因安全有效，其感觉阻滞及镇痛效果更佳，并且运动阻滞起效较慢而恢复迅速［38］。临床连续硬膜外剖宫产麻醉0.75%罗哌卡因的剂量范围是15～20 mL，但在硬膜外中转时，由于分娩镇痛期间硬膜外腔内已存在一定量的局麻药和阿片类药物，因此，硬膜外腔第二次给予全剂量的局麻药会有导致局麻药中毒的风险。

关于硬膜外复合阿片类药物的研究方兴未艾，SHARAWI 等［39］使用普鲁卡因与利多卡因混合芬太尼用于中转剖宫产，发现可以提升麻醉阻滞效能。HILLYARD 等［35］研究表明2%利多卡因混合芬太尼可以更快达到外科要求的平面。同时，其研究提示硬膜外增加芬太尼不能减少手术的药物剂量，而择期的剖宫产术中会提高硬膜外阻滞的效能，其原因可能是芬太尼在分娩镇痛中的硬膜外腔发挥了其最大的效能，但也有研究认为，硬膜外小剂量舒芬太尼（10 μg）联合局部麻醉药物应用硬膜外中转可加快麻醉起效时间，获得良好的麻醉效果，延长术后镇痛时长，增强产妇术中舒适度，减少不良反应发生。

由此可见，大量的文献均验证了罗哌卡因在硬膜外中转的使用优势，是否联合阿片类药物使用仍不明确，临床上仍需要进一步研究探索。

3.6 硬膜外中转的给药方式硬膜外中转的给药方式一般分为两种，一种是每隔5～10 min 分次给予局麻药，另一种则是一次性给予全剂量。第一种方法临床上较为常用，可以较为安全观察患者对局麻药的反应和效果，但麻醉诱导时间较长；第二种方法，可缩短麻醉诱导时间，但仍需警惕局麻药中毒等风险。对于硬膜外中转的产妇，可先给予2%利多卡因试验剂量，判断硬膜外导管是否在硬膜外腔，随后一次性全剂量给予0.75%罗哌卡因，与分次给予局麻药相比，具有作用直接，扩散快，起效时间缩短，阻滞完善等优势［40］，其中具体机制仍需进一步研究探索。

4 总结

椎管内分娩镇痛是目前临床使用最广的分娩镇痛方法，中转剖宫产时，应结合手术的紧急程度选择不同的麻醉方式，紧急程度为1 级时，首选全身麻醉，推荐使用起效快、半衰期短、胎盘通透率低（分子量＞500 Da）、在新生儿体内消除迅速的麻醉药。当紧急程度为2～4 级时，应首选硬膜外中转，术前需对已留置的硬膜外导管状况、分娩镇痛的效果、分娩镇痛的时长等因素进行充分评估，在确定硬膜外导管位置正确的前提下，一次性全剂量给予0.75%罗哌卡因，可缩短起效时间，改善阻滞效果，但使用剂量仍需要临床研究进行论证。