经脐单孔腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊疾病的临床经验

王泽升 张琪 高金伟 成晓舟 张宇鹏 王小虎 曹维嘉 屈坤鹏

1甘肃中医药大学（兰州 730000）；2甘肃省人民医院疝和腹壁外科（兰州 730013）

胆囊结石和胆囊息肉均是临床较为常见的胆囊疾病［1］，腹腔镜胆囊摘除术（LC）是外科治疗结石性胆囊炎的金标准［2］，第1 例腹腔镜胆囊切除术于1985年由Erich Mühe 实施［3］，腹腔镜胆囊切除术与开腹胆囊切除术相比，患者痛苦小，康复快，近、远期效果均令人满意［4］，随着患者对于术后切口美容需求逐渐提高，外科医生手术技术水平以及腹腔镜科技的不断进步，腹腔镜下胆囊摘除术也逐渐由四孔、三孔、二孔法，发展到经脐单孔法［5］。由于脐部是人体与生俱来的天然瘢痕［6］，经脐单孔腹腔镜胆囊切除术正是利用天然瘢痕的遮挡，实现了满意的“无瘢痕”美容效果［7］。我科已开展经脐单孔及三孔腹腔镜胆囊切除术数年，并在此过程中积累了一定的经验。本文通过回顾性分析我科部分行经脐单孔腹腔镜胆囊切除术与三孔腹腔镜胆囊切除术的患者临床资料，探讨经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的临床疗效以及对于该术式的一些临床经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集甘肃省人民医院疝和腹壁外科自2020年1月至2022年1月间接受腹腔镜胆囊切除术治疗的患者临床资料，排除标准：（1）腹部有手术治疗史；（2）合并胆管结石、急性胰腺炎、肝硬化；（3）合并胆道恶性肿瘤；（4）术中入腹后发现胆囊明显水肿或与周围组织有粘连者；（5）手术过程中有中转情况；经处理后为99 例，根据所行术式分为单孔组49 例，其中男24 例，女25 例，年龄25～69 岁，平均（52.25±12.13）岁，BMI 18.2～31.0 kg/m2，平均（24.36 ± 2.88）kg/m2；三孔组50 例，其中男23 例，女27 例，年龄30～69 岁，平均（52.22± 10.06）岁，BMI 19.1～35.1 kg/m2，平均（24.75 ±3.04）kg/m2，两组患者的性别、年龄、BMI 以及病种上的差异均无统计学意义（P> 0.05）。本研究经甘肃省人民医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均签署知情同意书。

1.2 方法单孔组：患者取仰卧位，全麻后气管插管，调床至头高脚低15°，左倾15°，术者及扶镜助手立于患者左侧，扶镜助手位于术者身后，取脐下缘纵行3 cm 切口，置入单孔型一次性套管穿刺器，建立CO2气腹后置入常规腹腔镜器械（图1），充分暴漏胆囊三角，分离出胆囊管和胆囊动脉，用不可吸收夹夹闭胆囊动脉和胆囊管后电凝切断（图2），沿胆囊床分离胆囊，待分离后将胆囊放入标本袋取出，查明出血点，电凝止血（图3），查无活动性出血后，消毒切口，逐层缝合腹膜、肌层及皮肤。

图1 将腹腔镜器械置入腹腔Fig.1 Put laparoscopic instruments Into abdomen

图2 夹闭胆囊管、胆囊动脉Fig.2 Clamp the cystic duct and the cystic artery

图3 检查胆囊床的出血点Fig.3 Check gallbladder bed for bleeding spots

三孔组：术前准备与术者站位同单孔组，取脐下缘纵向1.2 cm 切口作为观察孔，插入穿刺器后置入腹腔镜，建立CO2气腹，随后于剑突下1 cm、右锁骨中线与右肋弓下缘交点下2 cm 取两处切口作为操作孔，后续分离胆囊等手术过程同单孔组。

1.3 观察指标对比两组的手术耗时（从切皮开始，到缝皮结束），术中出血量，VAS 疼痛评分（采集两次，分别于术后6、24 h），术后并发症发生率，术后住院时长，住院总费用，术后1 个月患者腹部美容满意度评分（患者出院1月后于我院我科门诊复查时采集，评分方法同LEE 等［8］，评分从1～10 分，10 分为最佳）。

1.4 统计学方法所有的统计分析使用SPSS 25.0 统计学软件进行。计数资料采用χ2检验或Fisher 确切概率法进行比较，计量资料用（）表示，采用独立样本t检验，当P<0.05 时差异被认为有统计学意义。

图4 缝合后腹部美容效果Fig.4 The cosmetic result of abdomen after suturing

2 结果

如下表所示，两组在术中出血量、术后6 h VAS 疼痛评分、住院总费用方面的差异均无统计学意义（P> 0.05）；两组在术后均未出现术后并发症；单孔组术后24 h VAS 疼痛评分优于三孔组，差异有统计学意义（P< 0.05）；单孔组的住院时间短于三孔组，差异有统计学意义（P< 0.05）；单孔组术后1 个月腹部美容满意度评分高于三孔组，差异有统计学意义（P< 0.05）；单孔组手术耗时多于三孔组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组围术期临床资料比较Tab.1 The comparison of two groups'perioperative clinical data±s

表1 两组围术期临床资料比较Tab.1 The comparison of two groups'perioperative clinical data±s

组别单孔组三孔组t 值χ2值手术时长（min）96.74±21.03 84.60±18.73 3.033 0.003术中出血量（mL）14.37±4.63 14.02±4.86 0.364 0.716术后6 h Vas 评分2.36±0.60 2.52±0.61-1.356 0.178术后24 h Vas 评分3.63±0.54 3.84±0.53-2.001 0.048住院总费用（元）14147.79±1614.55 13389.84±2209.13 1.952 0.054住院时间（d）4.88±1.42 5.80±1.53-3.109 0.002美容满意度评分8.79±0.45 8.50±0.56 2.876 0.005

3 讨论

腹腔镜胆囊切除术作为胆囊疾病治疗的标准术式，在临床上普遍使用［9］，与开腹手术比较，腹腔镜手术具有创伤小、切口美观、术后恢复快、减轻疼痛等优势［7］，在此基础上，随着患者对于术后切口美容效果的要求逐渐提高，外科医生手术技术水平以及腹腔镜科技的不断进步，腹腔镜下胆囊摘除术也逐渐由四孔、三孔、二孔法，发展为现在的经脐单孔法［5］。我科已开展经脐腹腔镜胆囊切除术数年，本研究通过收集、分析部分患者临床资料来探讨经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的临床疗效以及我科对于该术式的一些临床经验。在本研究中，所有患者手术治疗均由同一团队实施，两组术前准备均相同。

在经脐单孔腹腔镜胆囊切除术中，所用器械均由脐部置入，导致术中视野暴露困难，且器械间相互干扰严重，因此在操作难度上要大于传统三孔法，在此研究中，单孔组手术耗时要高于三孔组且差异有统计学意义（P< 0.05），单孔组术中出血量较三孔组多但差异无统计学意义（P >0.05）；而伏洁等［10］认为经脐单孔LC 与三孔LC 的手术时间和出血量均无显著差异；笔者认为主要原因可能与本研究未在排除标准中限制BMI 值有关，经脐单孔LC 的操作孔在脐部，位置较三孔LC 更低，距离胆囊更远，在部分身高或BMI 较高的患者以及肝叶下垂遮挡胆囊过于严重的患者身上，手术操作难度会较三孔LC 更高，耗时也更长。

术后疼痛主要是由手术切口引起［5］，经脐单孔LC 仅需一个脐部切口，因此该术式较三孔LC疼痛更轻；此外更小的腹壁损伤有助于加快患者的恢复。在本研究中单孔组术后6 h VAS 疼痛评分对比三孔组差异无统计学意义（P> 0.05），而术后24 h VAS 疼痛评分低于三孔组，差异有统计学意义（P <0.05）；单孔组住院时长短于三孔组，差异有统计学意义（P <0.05）；在术后美容满意度评分方面，单孔组的术后一个月腹部美容满意度评分高于三孔组，差异有统计学意义（P <0.05），结论与许多研究［5，11］相同，即经脐单孔腹腔镜胆囊切除术可以减轻患者的术后疼痛，使患者获得更快的术后恢复以及更好的术后腹部美容效果。

在住院总费用方面，两组差异无统计学意义（P >0.05），本研究结果与陆昌友等［12］相同，认为经脐单孔LC 的住院总费用与三孔LC 持平，而巴雅尔等［13］认为经脐单孔LC 费用较三孔LC 更低且差异有统计学意义（P <0.05）；笔者认为两组总费用无显著差异的原因可能主要与手术器械使用，术后药物使用以及住院时间有关，我科在实施经脐单孔LC 时与三孔LC 相比需额外使用一个单孔型一次性套管穿刺器，导致了更高的手术费用，然而单孔组术后疼痛轻，住院时间更短，可以降低除手术费用之外的住院费用，使两组的总住院费基本持平。

综上所述，经脐单孔LC 是一种安全有效，术后疼痛轻，恢复快的术式，其术后的腹部美容效果更是其他术式无法比拟的，但由于目前很多医院条件有限，使用常规腹腔镜器械进行经脐单孔腹腔镜手术仍存在手术难度高，耗时长等缺点。经过数年的实践，也积累了一些经验。首先，不能一味的追求微创，术前需结合患者具体情况制定术式，例如在有手术史或BMI、身高较高的患者身上应用经脐单孔LC 治疗很可能在分离粘连的肠管过程中损伤肠管，在分离胆囊的过程中出现肝脏损伤出血或者胆囊破裂等；此外，若患者高龄，身体情况不理想，不易接受长时间麻醉时，笔者也会倾向于为患者实施三孔LC 进行治疗；若是已采取了经脐单孔LC 进行治疗，但腔镜入腹后发现胆囊周围粘连严重者，会积极考虑应用胆囊底吊线法或者在剑突下加一5 mm 孔置入一个肝叶托架协助暴漏术野。随着新腹腔镜手术器械的研发和利用以及机器人手术技术的发展，相信经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的操作难度会将在很大程度上被降低；而经脐单孔理念也将随着科技的发展被应用到更多例如胃癌根治术，结直肠癌根治术等更复杂的手术中，运用其优势来造福更多患者。