李东垣《脾胃论·脾胃虚实传变论》刍议

张丽菊 张易从 刘绍能

（1.北京中医药大学中医临床学院，北京 100029；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100035）

李东垣作为金元四大家之一，开创了疾病内伤学说，独树一帜地建立了脾胃学说，对后世影响巨大，对中医学术的发展具有卓越贡献。《脾胃虚实传变论》是其代表作《脾胃论》的第一篇，文中引用了部分《黄帝内经》中对于脾胃的论述，讲述了饮食物入胃之后脾胃的运作过程、饮食物的下传及变化过程、脾胃虚则百病由生的机理以及如何养生保养脾胃。此篇题目虽为“脾胃虚实传变论”，但是全篇未论述脾胃虚实之病理状态的问题，亦未论述脾胃受病如何向其他脏腑传变的问题。笔者观现今学者对此问题鲜有论述，遂不揣浅陋而试析之。篇名中的“脾胃虚实传变”六字需要作进一步探讨，特从生理与病理角度阐述如下。

1 从脾胃生理角度探析

此作第一种释义。篇名中的“虚”作“空虚的状态”解，“实”作“充实的状态”解，正如姚绍虞在《素问经注节解》中所释：“此以食之所在为实，食之所不在为虚。”“传”即“传导”，指饮食物入口在体内的传送过程。“变”即“变化”，指饮食物入口之后所发生的变化，譬如饮食物入口后变成食糜，食糜又进一步转化成精气血津液和二便。此六字之义，从狭义的角度而言，是指食物入口之后，胃肠虚实更替，饮食物往下传的过程；从广义的角度而言，此六字概括了脾胃的生理运作机制，包括气血津液的生化和糟粕的代谢传变及水谷精气的升降输布传变。《脾胃虚实传变论》作为《脾胃论》的开篇文章，从统领全书结构的角度来看，也更能证明此种解释的合理性，详述如下。

1.1 胃肠虚实更替传变 此乃从狭义角度说明胃肠虚实更替的生理运作过程。李东垣在《脾胃论·脾胃虚实传变论》中第一句即引《素问·五脏别论》：“胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者，天气之所生也。其气象天，故泻而不藏，此受五脏浊气，名曰传化之府，此不能久留，输泻者也。”说明饮食物纳入之后，传化之府是胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者禀天气之所生，所以其作用也取法于天。“泻而不藏”是指饮食物入胃后不能久留，必须进一步输布下传，而在其传化的过程中，只有保持胃肠虚实交替的状态，才能保证饮食物下传顺畅。正如《素问·五脏别论》中所言：“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。水谷入口，则胃实而肠虚；食下，则肠实而胃虚”，《灵枢·平人绝谷》亦云：“胃满则肠虚，肠满则胃虚。更虚更满，故气得上下，五脏安定，血脉和利，精神乃居。故神者，水谷之精气也。故肠胃之中，当留谷二斗，水一斗五升。故平人日再后，后二升半，一日中五升，七日五七三斗五升，而留水谷尽矣”，即是对胃肠虚实更替传变的高度概括和总结。

1.2 气血津液及糟粕之传变 从广义角度而言，《脾胃论·脾胃虚实传变论》从脾胃生理运作过程提示了气血津液的化生及糟粕的代谢传变。从整体来讲，胃为水谷气血之海，饮食入胃，所化的精微物质通过经隧布散到全身，全身上下皆得所养。正如《脾胃论·脾胃虚实传变论》中引《灵枢·玉版》中言：“海之所行云气者，天下也，胃之所出气血者，经隧也。经隧者，五脏六腑之大络也。”

分而言之，根据饮食形态及性味的不同，传变不同，在此过程中，李东垣认为脾胃升发之气最重要。食物入胃，化为精气，水饮入胃，化为津液，均需依赖脾胃的升发之气以运化输布，二者过程略有不同[1]11。

（1）食气入胃，正如《脾胃论·脾胃虚实传变论》中引《素问·经脉别论》中言：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。毛脉合精，行气于腑，腑精神明，留于四脏。”食物在胃中被消化后，对人体有营养作用的精气由脾胃经心、肝、肺三个不同途径由经脉布于全身[2]，而散于肝、归于心、溢于肺进一步淫溢于筋、百脉、皮毛、脏腑，整个输布过程依赖脾胃的升发之气得以进行，否则精气不得输布，壅塞于中焦、心、肝、肺等脏则易出现病变。

（2）饮入于胃，输布代谢过程即《脾胃论·脾胃虚实传变论》引《素问·经脉别论》中所言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”水饮入胃，其输布代谢过程是地气上升、天气下降的过程，即水饮上升于脾、肺，下输于膀胱的过程，这一升已而降的过程，亦依赖脾胃的升发之气。

（3）饮食物因五味的不同，纳入体内，亦有不同的传变，充养不同脏腑精气，使各脏腑发挥其功能，从而使整个机体气血津液充沛流通，形神兼养。如《灵枢·五味》言：“胃者，五脏六腑之海也。水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃。五味各走其所喜。谷味酸，先走肝；谷味苦，先走心；谷味甘，先走脾；谷味辛，先走肺；谷味咸，先走肾。谷气津液已行，营卫大通，乃化糟粕，以次传下。”

（4）饮食入胃，糟粕、津液、宗气亦分不同道路传变。经过胃肠道消化吸收，其中的糟粕出于下焦以排出体外；津液出于中焦，注于脉中，化为血液，以荣四末及五脏六腑；宗气出于上焦，以行血脉、行呼吸、走营卫[3]1。如《脾胃论·脾胃虚实传变论》引《灵枢·邪客》言：“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗气，分为三隧。故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心肺，而行呼吸焉。”又言：“中焦之所出，亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化为精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此。”整个运作过程，均依赖脾胃的升发之气。

1.3 水谷精气之升降传变 从广义的角度理解，《脾胃论·脾胃虚实传变论》也提示水谷精气传变与天地四时气机升降相应。李东垣认为自然界中天气下降，地气上升，升已而降，降已而升，循环无端，运化万物，只这一气而已。也因这一气的循环升降运转，而有了春生夏长、秋收冬藏之四季更替变化，而人生天地之间，呼吸升降，效象天地，准绳阴阳，饮食物入口也经过升降收藏的运化传变过程[1]213。其在《脾胃论·天地阴阳生杀之理在升降浮沉之间》则结合四时更替说明了脾胃饮食精气的传变过程：“盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也；升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也。”《脾胃论·脾胃虚实传变论》中亦言：“阴精所奉，谓脾胃既和，谷气上升，春夏令行，故其人寿。阳精所降，谓脾胃不和，谷气下流，收藏令行，病从脾胃生者二也。”

2 从脾胃病理角度探析

此作第二种释义。篇名中“虚”释为脾胃“精气夺”的病理状态，“实”释为脾胃“邪气盛”的病理状态。正如《素问·通评虚实论》中所言：“邪气盛则实，精气夺则虚”，“传变”即脾胃病的“进一步下传和变化”。李东垣认为“人以胃气为本”，人体四肢百骸、五脏六腑、十二经脉皆禀气血于胃而能有序运作。若胃虚，人体不得禀水谷气，则百病生焉。正如《脾胃论·大肠小肠五脏皆属于胃胃虚则俱病论》云：“胃虚则五脏、六腑、十二经、十五络、四肢，皆不得营运之气，而百病生焉。”而脾与胃关系密切，二者一荣俱荣，一损俱损。从这一角度而言，脾胃虚为其余诸脏疾病传变的起始环节，即“内伤脾胃，百病由生”。正如《脾胃论·脾胃胜衰论》中言：“胃为十二经之海，十二经皆禀血气，滋养于身”，又言：“脾胃既虚，十二经之邪，不一而出。”这是脾胃虚实传变所含的又一层深义。

2.1 脾胃虚，元气不足，百病由生 元气是人体进行各种生命活动的原动力。李东垣认为元气依赖于胃气的滋养才能生生不息，发挥其应有的作用。若胃气伤，元气不充，则百病由生[4]。即《脾胃论·脾胃虚实传变论》所言：“历观诸篇而参考之，则元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气；若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”李东垣认为元气对人体的作用更多地体现为阳气的作用。如《脾胃论·脾胃盛衰论》中言：“是以检讨《素问》《难经》及《黄帝针经》中说脾胃不足之源，乃阳气不足，阴气有余，当从六气不足，升降浮沉法，随证用药治之”，指出人身阳气不足是脾胃病之源，阳气充足则脾胃自能发挥其仓廪之官纳运饮食、升阳布精的功能。此处所指之阳气不足主要包括两方面，一方面指阳气消耗太过而致阳气本身不足，应当顺应天气以保养阳气。《脾胃论·脾胃虚实传变论》中引《素问·生气通天论》言：“苍天之气清净，则志意治，顺之则阳气固，虽有贼邪，弗能害也，此因时之序。故圣人抟精神，服天气，而通神明”，亦言：“阳气者，烦劳则张”，指出人的思想志意应该和天气一样，清净、光明，神志清明则阳气固密，卫护于外而贼邪不能害。而过度的劳神或劳力容易使阴精耗竭，阳气外散，无法发挥其本有的功能，而出现九窍不通、阴精不布、卫外不固等一系列病变。《脾胃论·脾胃虚实传变论》提出应当恬淡虚无，精神内守，顺天志意以养生，以保护脾胃。另一方面，指脾胃虚弱或脾胃不和而致阳气不能升发。脾胃健，则阳气生化升发有源，水谷精微上布，脏腑得养。若脾胃虚弱或脾胃不和，阳气不能生长，春夏之令不行，五脏之气不生，谷气下流于阴分，变证不一而起[3]13。如《脾胃论·脾胃虚实传变论》云：“阴精所奉其人寿，阳精所降其人夭。阴精所奉，谓脾胃既和，谷气上升，春夏令行，故其人寿；阳精所降，谓脾胃不和，谷气下流，收藏令行，故其人夭，病从脾胃生者二也。”

2.2 脾胃虚，胆气不升，百病由生 《素问·六节藏象论》中提出“凡十一藏皆取决于胆”，张志聪在《黄帝内经素问集注·卷二·六节脏象论篇第九》中解释道：“五脏六腑，共为十一脏，胆主甲子，为五运六气之首，胆气升则十一脏腑之气皆升，故取决于胆也。”李东垣在《脾胃论》中明确提出“胆气春升”理论，认为胆秉少阳生发之气，疏调气机，是人体之气生化收藏的根蒂所在，胆气的升发是人体脏腑之气升降更替循环的起点和动力，胆气升则余脏皆升，为万化之始。其自拟方剂中更是有近半为升阳之剂，善用羌活、升麻、防风、柴胡等风药，服药方法以荷叶裹烧饭为丸，主张春天适当应用风药，使潜藏一冬的阳气得以伸展[5]。如《脾胃论·脾胃虚实传变论》中言：“胆者，少阳春升之气，春气升则万化安。故胆气春升，则余脏从之；胆气不升，则飧泄肠澼，不一而起矣。”《内外伤辨惑论·辨内伤饮食用药所宜所禁篇》曰：“甲胆者，风也，生化万物之根蒂也。”并且说明甲胆可以助胃和小肠消化食物，从而辅助水谷精气的化生，且周身血气之输布亦有赖于少阳胆气的温化和升发。如《脾胃论·胃虚脏腑经络皆无所受气而俱病论》中云：“甲胆，风也，温也，主生化周身之血气；丙小肠，热也，主长养周身之阳气。亦皆禀气于胃，则能浮散也，升发也；胃虚则胆及小肠温热生长之气俱不足，伏留于有形血脉之中，为热病，为中风，其为病不可胜纪。”而少阳甲胆正常行使升发温化功能，有赖于胃气的滋助，若脾胃虚则胆气升发之气不足，余脏之气皆不得升，则百病不一而起。如《内外伤辨惑论·辨内伤饮食用药所宜所禁篇》中所云：“胃气者……资少阳生发之气也”，《脾胃论·胃虚脏腑经络皆无所受气而俱病论》亦云：“胃虚，则胆及小肠温热生长之气俱不足”，可见胆气胃气两者相辅相成，衰则俱衰，胃腑功能正常则胆气升发有源，而胆气升则脾胃生化不息[6]。二者在生理方面相互协调，在病理上相互影响。另外，胆气为万化之始，胆气升，则阳气始升，阴气始降，清升浊降；若胆气不升，清气不升则易发飧泄肠澼，浊气不降，更是祸患无穷。《灵枢·小针解》言：“水谷皆入于胃，其精气上注于肺，浊溜于肠胃。”《脾胃论·脾胃虚实传变论》引《素问·五脏别论》云：“胃、大肠、小肠、三焦、膀胱……此受五脏浊气，名曰传化之府，此不能久留，输泻者也。”此处的“浊”可理解为“糟粕”，亦可为“邪气”或“病理之气”[7]。胃、大肠、小肠、膀胱的功能，在生理上为传化水谷及糟粕，在病理上则表现为接受和排泄五脏的各种病理产物[7]，“魄门亦为五脏使”即是此意。脾胃虚弱，胆气不升，浊阴亦不降，五脏泄浊无路，百病生焉。

3 结语

综上所述，李东垣将《脾胃论·脾胃虚实传变论》置于首篇是有其深意的，他在文中言：“《内经》之旨，皎如日星，犹恐后人有所未达，故《灵枢经》中复申其说。”他有感于“圣人谆复其辞而不惮其烦者，仁天下后世之心亦倦倦矣”，以及“恐或者不知其源，而无所考据”，遂将《内经》中论述脾胃的部分列于第一篇。立足《内经》根本理论，论述脾胃生理功能，开创性地提出“内伤脾胃，百病由生”的见解，阐明脾胃之气对人身之至关重要的作用。理解这些，对全面准确把握和深入研究李东垣《脾胃论》学术思想，提高内伤脾胃病的理论水平和临床诊治水平，具有至关重要的作用。