基于《金匮要略》“痛证”探讨癌症疼痛的治疗

2023-01-06 00:15彭杨梅岳仁宋
江苏中医药 2022年3期
关键词:金匮要略附子癌痛

段 雯 彭杨梅 岳仁宋

(成都中医药大学附属医院,四川成都 610072)

癌症疼痛(简称癌痛)是指由恶性肿瘤、肿瘤相关病变及抗癌治疗所导致的疼痛[1],是癌症患者最常见、最难以承受的症状之一。癌症患者初期约25%伴随疼痛,至晚期癌痛的发生率可高达60%~80%,对患者的身心健康产生显著影响,严重降低其生存质量[2]。西医除积极治疗原发病外,根据世界卫生组织(WHO)三阶梯止痛原则用药,常单用或联合使用非甾体抗炎药(NSAIDs)、阿片类药物及抗惊厥等辅助镇痛药物对症止痛。NSAIDs可导致消化道溃疡、血小板功能障碍等不良反应,阿片类药物可出现肠道功能障碍、成瘾及诱发停药戒断综合征等不良反应[3],在一定程度上影响止痛效果。近年来,中医药在癌痛综合治疗中的作用逐渐显露,可有效缓解疼痛,亦可发挥减毒增效作用以减轻止痛药的不良反应,调整脏腑内环境以延缓病情进展,提高生存质量。

癌症疼痛可归属于中医学“痛证”范畴,历代医家对疼痛的辨治论述不在少数,张仲景对疼痛认识颇深。癌痛的发病多从“虚”、从“滞”,《金匮要略》中记载治痛方50余首,颇具“补虚通滞”之效,使正复邪去而痛止。现按疼痛部位上、中、下三部将《金匮要略》中的治痛条文进行讨论,详析理法方药,以期指导临床提高癌痛的治疗效果、改善患者预后。

1 癌痛的基本病因病机——正虚邪滞,癌毒内损

中医学认为癌病多由素体内虚、感受六淫邪毒、饮食失调、内伤七情导致脏腑功能失调,气郁痰阻,血瘀毒聚成有形之肿块,《杂病源流犀烛》言:“邪积胸中,阻塞气道,气不宣通,为痰,为食,为血……遂结成形而有块。”癌病初起,气滞、痰凝、湿阻、血瘀、毒郁,诸实邪留滞脏腑筋脉,三焦不通,气血失畅,则发为疼痛,此乃邪滞不通则痛。《肘后备急方》载:“腹中癥有结积,便害饮食,转羸瘦”,随病情进展,邪气久积,耗伤人体气血津液,影响脏腑功能,肌肉筋脉、五官九窍失养,亦发为疼痛,此为正虚不荣则痛。癌症后期,正气亏损,邪从中生,则虚滞相杂而痛。同时,癌症病程漫长,浊瘀久滞,化生癌毒,机体正气不足难以制衡癌毒,癌毒愈盛则正气更损,疼痛不愈、病情反复终致恶候。可见,正虚邪滞、癌毒内损为癌痛发病的基本病机。

2 《金匮要略》言痛之理法方药

2.1 《金匮要略》辨部位治癌痛之理 据“异病同治”原则,从古典医籍记载各类“痛证”的辨治中不难窥探出“癌痛”的证治机理。肿瘤的部位不同,其引起疼痛的性质及伴随症状亦不同,如《严氏济生方·头痛论治》载:“痛引脑巅,甚而手足冷者,名曰真头痛,非药之能愈”,《素问·玉机真脏论》载:“大骨枯槁,大肉陷下,胸中气满,喘息不便,内痛引肩项”,《肘后备急方》言:“腹中有物如石,痛如刺,昼夜啼呼”等,其所述症状与颅内肿瘤、肺癌及食管癌、消化道肿瘤等压迫所致的疼痛症状颇为相似。故而,疼痛部位与脏腑病变息息相关,可根据《金匮要略》条文中记载的疼痛部位进行分类,头为诸阳之会,咽为呼吸、进食之门户,胸属上焦,故头痛、咽痛、胸痛为上部之痛;腹部内藏脾胃、大小肠等重要脏器,位处中州,故腹痛为中部之痛;肝肾居下焦,腰为肾之府,足厥阴肝经布胁肋,故腰痛、胁痛皆属下部之痛。

2.2 《金匮要略》治痛之法 《金匮要略》所载治痛之法涵盖祛痰泄浊、化瘀通络等通滞之类,亦包括调和营卫、补益气血等扶正之法,部分方药尚具有攻毒抑癌之效。癌痛患者早期以邪实为盛者,当以攻邪为主,泄浊通滞,避免邪侵日久,更伤正气;中晚期以正虚为主者,当根据气血阴阳之不足,分别予以补气、养血、滋阴、温阳,荣养五脏六腑、形体官窍。同时,需辅以抑癌解毒之品贯穿始终,消除病源,共奏养正、除积、止痛之效。

3 《金匮要略》方在癌痛中的应用

3.1 上部之痛——头痛、咽痛、胸痛

3.1.1 头痛证治 头为精明之府,无论外感内伤均可扰乱清阳而致头痛。癌症患者卫外功能受损,易感邪气,且因癌瘤阻滞,脏腑功能受损易内生浊邪,上扰清窍则发为头痛,治宜祛实邪以止急痛,调营卫以复清阳。

“干呕,吐涎沫,头痛者,茱萸汤主之”,吴茱萸汤专事肝胃虚寒、厥阴上逆之头痛,以巅顶痛甚为要。癌浊易伤阳气,且经抗癌治疗克伐胃阳,胃寒生浊,循厥阴之脉上犯于巅,纷扰清阳则致头痛,吴茱萸汤温降并行,使得清阳上升、浊阴下降则头痛得缓。方中吴茱萸一药治三经,“能下三阴之逆气”,且吴茱萸碱可抗炎镇痛,亦可通过调控JAK2/STAT3、PI3K/Akt等信号通路和阻滞肿瘤细胞周期而发挥抗肿瘤作用[4]。“吐后,渴欲得水而贪饮者,文蛤汤主之。兼主微风,脉紧头痛。”文蛤汤所治头痛为吐后阴伤,热邪内郁,兼外感风寒,表气不畅所致。文蛤性咸寒,软坚消痞专攻癌瘤,且含有多种活性物质可发挥良好的抗肿瘤作用[5],配伍麻杏姜草、石膏等解表清里,表郁解、里热清则头痛安。《妇人产后病脉证治第二十一》言:“产后风,续之数十日不解,头微痛,恶寒……可与阳旦汤。”阳旦汤即桂枝汤,主调荣养卫,可固表以扶正祛邪。“产后,中风发热,面正赤,喘而头痛,竹叶汤主之”,竹叶汤为桂枝汤类方,方中人参、附子益气培元,竹叶清解虚烦,配伍防风、葛根等可增强发表之力。癌毒耗阴伤阳,正气亏虚,藩篱受损,外邪易侵,风寒郁表,经脉不畅则头痛,予桂枝汤可使营卫调和而御邪于外,且方中桂枝善温通经脉,芍药、甘草缓急止痛,诸药合用以缓头痛。兼见下元不足,虚阳浮越者,予竹叶汤温阳补虚、发汗解肌、舒筋止痛。

3.1.2 咽痛证治 咽喉乃经脉交汇的场所,与多脏腑病变相关。“毒者,邪气蕴结不解之谓”,咽喉为抗御邪侵的门户,病邪来袭,首犯于咽,诸邪交争,致痰浊瘀毒阻滞则发为咽痛,治之当逐浊通滞、解毒止痛。

“咽痛”为《金匮要略》中“阴阳毒”的主证之一,“阳毒之为病,面赤斑斑如锦纹,咽喉痛,唾脓血……升麻鳖甲汤主之”,“阴毒之为病,面目青,身痛如被杖,咽喉痛……升麻鳖甲汤去雄黄蜀椒主之”。阴阳毒发病不离热毒、血瘀,血液系统恶性肿瘤所见出血、疼痛等症亦与热毒内炽、瘀血阻滞密切相关,热毒内迫营血导致血逸脉外则见斑疹隐隐、出血等症,热毒炽盛、灼烧咽喉则见咽痛,热灼津液导致血脉凝滞则见全身骨关节疼痛。升麻鳖甲汤可能通过阻滞细胞周期、诱导细胞凋亡等途径抑制AML细胞增殖[6]。升麻鳖甲汤寓“火郁发之”之意,方中升麻发散郁火可解百毒,鳖甲破癥积、通瘀络兼能护阴,当归养血活血可助鳖甲通血脉,雄黄、蜀椒解毒力强,寓以毒攻毒之意,甘草调和诸药,又能解毒、缓急止痛,全方共奏解毒活血通脉之效,热毒、瘀血尽除,则咽痛自缓。

3.1.3 胸痛证治 胸部为宗气所聚,亦为血管、经脉布散之处,气机在胸府升降交换,故胸痛为病,以气滞为多。《外科正宗》载:“夫人生瘿瘤之症,非阴阳正气结肿,乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”癌瘤类病,易因瘀浊而成,可致气机不利,进而使痰瘀内盛,气痰瘀胶结终致经脉滞涩发为胸痛,治宜理气豁痰、化瘀通滞止痛。

《金匮要略》所载治胸痛之方,其针对的病理因素主要为气、痰、瘀交阻。瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤实为胸痹心痛之基础方,主治胸阳不振、气滞痰阻之证,善豁痰化浊、理气宽胸。方中瓜蒌擅开胸膈之痹阻、导痰下行,薤白擅入肝经畅气机、通阳结散阴寒,且现代药理学研究发现薤白皂苷具有抗肿瘤、镇痛的作用[7]。癌毒为患,浊瘀乃存,疼痛遂生,应在早期正气尚存之时,及时予瓜蒌薤白之辈理气祛浊以止痛,避免邪实胶着更损机体正气。“心痛彻背,背痛彻心,乌头赤石脂丸主之。”乌头赤石脂丸组方包括乌头、附子、干姜、蜀椒、赤石脂,皆为大辛大热之品,专攻阳气衰微、阴寒痼结所致之胸痛。癌症患者见阳微寒邪极盛,血脉凝滞所致的胸痛无休止,可用乌头赤石脂丸急救之。乌头、蜀椒逐寒痹、散寒结,附子、干姜回阳救逆,且乌头类生物碱、附子总生物碱均具有抗炎镇痛的作用[8];另取赤石脂收敛之性,发挥敛阳之功,且防温散太过。诸药合用阴寒得散,血脉渐通,则胸痛得缓。

3.2 中部之痛——腹痛 腹部为脏腑气血汇聚之处,《医门法律》言:“寒痛多见于身之前……而身之前,又多见于腹。”腹部内藏脏腑较多,气血充盛,功能失调易致痰湿瘀浊互结形成癌瘤,癌瘤阻碍气机则可出现腹胀、腹痛等不适,且癌症患者久病虚羸,后天之本功能衰退,生化乏源,运化无力,寒湿内生,久则中焦虚寒,治当温阳运浊、缓急止痛。

《金匮要略》中记载治腹痛方约18首,虚实之痛皆可辨证治之。癌痛患者在维持治疗期间,易受情志或化疗药物影响,克伐脾胃导致中土虚弱,脏腑经脉失于濡养则腹痛。气血两虚、阴阳失调,虚劳里急而腹痛者,以小建中汤建中缓急、调和阴阳;痛甚,痛而不可触,以大建中汤温阳助运、缓急止痛;脾胃阳虚,寒饮上逆,腹痛、肠鸣、呕吐并见者,以附子粳米汤治之。有研究者临床观察小建中汤、大建中汤、附子粳米汤治疗以“虚寒”为主证的不同程度癌痛,疗效确切[9-11]。脾属太阴湿土,运化不及,致使气机失畅,枢机不利,水谷精微聚于中焦,变生瘀浊,加重疼痛。《金匮要略》妇人三篇中以当归芍药散、芎归胶艾汤、枳实芍药散等方治疗妇人诸痛,皆以“瘀”为要。当归芍药散治疗肝脾失和、气血郁滞兼湿阻所致腹中㽲痛;芎归胶艾汤调补冲任,可治疗冲任虚损之腹痛;枳实芍药散治疗气滞瘀阻所致病势较剧、满痛俱见之腹痛。芍药主邪气腹痛,能除血痹、破坚积,且芍药及其中药复方可增强机体免疫力,亦可在体内外发挥抑制肿瘤新生血管、诱导肿瘤细胞凋亡、减毒增效等作用[12]。妇人三篇的治痛之方中芍药应用广泛,用量颇大,组方精妙,故不仅仅局限于治疗妇人诸痛,尚可应用于癌痛的治疗中。

3.3 下部之痛——腰痛、胁痛 腰者,肾之府;胁者,肝经布散之处。足少阴肾经贯脊属肾,抵腰中,肾精亏虚,则经脉虚而痛,癌症患者久病或经治疗后,耗损精气,腰府失养则痛,治之当温肾散寒、通痹止痛;足厥阴肝经上贯膈,布胁肋,胁痛与肝经关系密切,肝主疏泄、调畅气机,癌瘤阻滞影响肝木疏泄,气机不通则痛,治当理气散结、通络止痛。

《血痹虚劳病脉证并治第六》言:“虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味肾气丸主之”,癌症病程缠绵,邪正交争,五脏阴阳皆伤,“五脏之伤,穷必及肾”,因而肾之阴阳失调,肾精难充,腰府失养则发为疼痛,可予八味肾气丸,取其“微微生火,以生肾气”之意缓解癌症日久所致的腰痛。《五脏风寒积聚病脉证并治第十一》载:“肾着之病,其人身体重,腰中冷……久久得之,腰以下冷痛,腹重如带五千钱,甘姜苓术汤主之。”癌症患者久病阴损及阳,肾阳殆尽,温煦失职,气化无力,易生寒湿,痹阻腰府以致疼痛,甘姜苓术汤中干姜配甘草温中散寒,茯苓配白术健脾祛湿,寒湿祛则痹痛能止。《腹满寒疝宿食病脉证治第十》载:“胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤。”癌痛患者常使用阿片类止痛药,易引起便秘,甚至导致肠梗阻而出现疼痛,大黄附子汤所治胁痛乃因阳气不运、寒积里实所致,此方中大黄、附子相反相成,温阳通腑,辅以细辛温散寒结以止痛。现代药理学研究表明,附子生物碱可能通过调控AKT1、EGFR蛋白表达,干预MTAP、ABCB1基因等途径发挥抗肿瘤作用[13],大黄酸可通过促进肿瘤细胞凋亡、联合放化疗药物减毒增效、抑制肿瘤细胞增殖等途径达到抗肿瘤的效果[14]。

4 结语

癌症疼痛发生率高,治疗方式有限,癌痛患者虽以“痛”为要,切不可见痛止痛、不顾虚实寒热,照搬治之,应谨察阴阳,反复推敲,发挥中医药“简、便、效、廉”的优势,传承中医经典理论,应用经方,辨证用药,以期有效缓解癌症本病及抗癌治疗所导致的疼痛,发挥减毒增效的作用,使患者带瘤生存,提高生活质量,增强抗病能力。

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