节律性听觉刺激联合推拿对痉挛型脑瘫患儿下肢肌张力、关节活动度的影响

高菲，刘丹

（南阳医学高等专科学校护理系，河南南阳 473000）

脑瘫是儿童常见病之一，对患儿自身、家庭及社会都造成了沉重的压力和经济负担，并对我国人口素质的提高造成了一定影响。 痉挛性脑瘫（SCP）是脑瘫中最常见的一种类型，约占脑瘫患儿的60%～70%，患儿主要表现为肌张力升高、肌肉痉挛以及智力减退等[1]。目前临床多采用局部推拿降低肌张力和改善肌肉痉挛，能在一定程度上缓解患儿的部分症状，但是患儿还伴有智力发育异常的情况，故推拿的整体疗效欠佳[2]。神经音乐治疗能改善脑损伤患者的运动和认知功能，其中节律性听觉刺激（RAS）是神经音乐治疗的一种，其主要是利用听觉-运动共振、 对心理与认知的影响及对内在节律的代偿作用等原理，向中枢提供节律性刺激，从而促进患者运动功能和认知功能改善[3]。基于此，本研究选择我院2019年10月—2021年10月收治的96 例SCP 患儿为对象，探讨RAS 联合推拿的应用效果。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院收治的96 例SCP 患儿为研究对象。 纳入标准：（1）符合 SCP 的临床诊断标准[4]，主要表现为伸张反射亢进；（2）年龄 4～7 岁；（3）无严重听力障碍；（4）无机体急慢性感染；（5）语言沟通无障碍；（6）患儿家属均对本研究知情同意。排除标准：（1）近期接受过颅脑手术或脊柱手术者；（2）机体皮肤存在破损、感染，不宜进行治疗者；（3）混合型脑瘫者；（4）不能配合治疗者。 本研究经院医学伦理委员会审批。 按随机数字表法将患儿分为推拿组和联合组， 各48 例。 推拿组：男 26 例，女 22 例；年龄 4～7 岁，平均年龄（6.23±0.55）岁；痉挛型双瘫 28 例，偏瘫 20 例；粗大运动功能分级系统（GMFCS）分级：Ⅰ～Ⅱ级 10 例，Ⅲ级 31例，Ⅳ级 7 例。联合组：男 30 例，女 18 例；年龄 4～7 岁，平均年龄（6.42±0.51）岁；痉挛型双瘫 33 例，偏瘫 15 例；GMFCS 分级：Ⅰ～Ⅱ级 8 例，Ⅲ级 30 例，Ⅳ级 10 例。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

推拿组采用推拿治疗。 （1）捏脊：患儿取俯卧体位，首先放松患儿背肌，在背部治疗处涂抹润肤油，治疗师的食指半屈，大拇指对准食指，其余指握成半拳，食指顶住皮肤，前移拇指，提拿起皮肉，行捏提动作，并交替向前捏提。 起始穴位为长强穴，然后顺着脊柱肌肤一直向上到大椎穴，手法为捏三提一。 完成整个过程后，治疗师搓热双手手掌，抚摸患儿背部3 min，然后再继续下一次捏脊治疗。 20 min/次，1 次/d，连续治疗3个月。 （2）开天门：患儿取仰卧体位，患儿头部放正，告知患儿放松全身。推揉上星穴：从患儿额头的印堂开始， 用一定力度向上推到上星穴， 反复推20次。推揉头维穴：从患儿额头的印堂开始，用一定力度斜向上推到头维穴，反复推20 次。 抹眉：从患儿的攒竹穴开始，用一定力度向丝竹空穴抹，重复向一个方向抹20 次。梳理太阳经：治疗师用双手食指施以一定力度交替梳推头额，反复推20 次。 叩击印堂穴：治疗师中指弯曲，叩击印堂穴，反复用合适的力度叩击20次。 叩击百会穴：治疗师中指弯曲，叩击百会穴，反复用合适的力度叩击20 次。 揉太阳穴：先顺时针，再逆时针揉太阳穴，用合适的力度各揉10 次。 轻拍头部：双手合掌， 依次叩打前额-左太阳穴-前额-右太阳穴-前额-额顶，共3 min。 收功：用一定力度反复揉捏两侧风池穴、肩井穴各 10 次。 20 min/次，1 次/d。

联合组采用推拿联合RAS。 先测出患儿的每分钟步数、步速和步长，重复测量3 次取均值。将节拍器的节拍参数设置为超出步频均值的10%，指导患儿进行原地踏步，或用手拍腿，找到其自身的节拍。指导患儿在进行屈髋、屈膝、踝背屈等运动训练时，将其动作频率尽量与节拍器节拍保持一致。若患儿中途失去节拍，可在两次节拍中间暂停，待重新获得节拍后再继续下一个动作。若患儿多次尝试动作后仍然无法匹配节拍器，则可降低节拍器的节拍参数设置为超出步频均值的5%，待患儿适应之后，再逐渐增加节拍器的节拍频率至初始设置频率。 30 min/次，2 次/d，5 d/周。

两组均治疗3个月。

1.3 观察指标

（1）下肢肌张力：于治疗前、治疗3个月后，采用改良Ashworth 量表（MAS）进行测定，按照肌张力不增加、稍增加、稍增加且有轻微“卡住”感觉、轻度增加、中度增加、高度增加分别记 0 分、1 分、2 分、3 分、4 分、5 分[5]。

（2）痉挛程度：于治疗前、治疗3个月后，采用综合痉挛量表（CSS）进行评价，最高 16 分，总分 7～9 分表示轻度痉挛，10～12 分表示中度痉挛，13～16 分表示重度痉挛[6]。

（3）关节活动度：于治疗前、治疗3个月后，测量患儿的左腘窝角、右腘窝角、左足背屈角、右足背屈角、内收肌角。

（4）智力发育情况：于治疗前、治疗3个月后，采用Gesell 发育量表进行测定，由适应行为、个人-社交行为、语言行为、精细动作行为及大运动行为5个方面组成， 每个方面评分在75 分及以下为发育不良，76～85 分为一般，86～110 分为正常[7]。

1.4 统计方法

2 结 果

2.1 两组下肢肌张力、痉挛程度对比

治疗前，两组的CSS 评分、MAS 评分对比，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗 3个月后，联合组的CSS 评分、MAS 评分均低于推拿组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 1。

表1 两组下肢肌张力、痉挛程度对比[（），分]

表1 两组下肢肌张力、痉挛程度对比[（），分]

组别推拿组（n=48）联合组（n=48）t 值P 值CSS 评分治疗前 治疗3个月后 t 值 P 值MAS 评分治疗前 治疗3个月后 t 值 P 值11.85±2.44 11.73±2.60 0.233 0.816 11.40±2.16 10.58±1.35 2.230 0.029 0.957 2.720 0.341 0.008 1.80±0.26 1.76±0.22 0.814 0.418 1.50±0.20 1.40±0.18 2.575 0.012 6.336 8.774 0.000 0.000

2.2 两组关节活动度对比

治疗前，两组的各关节活动度对比，组间差异无统计学意义（P＜0.05）；治疗 3个月后，联合组的左腘窝角、右腘窝角、内收肌角均大于推拿组，左足背屈角、右足背屈角均小于推拿组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 2。

表2 两组关节活动度对比[（），°]

表2 两组关节活动度对比[（），°]

组别推拿组（n=48）联合组（n=48）t 值P 值左腘窝角治疗前 治疗 3个月后 t 值 P 值右腘窝角治疗前 治疗 3个月后 t 值 P 值左足背屈角治疗前 治疗 3个月后 t 值 P 值124.33±13.69 125.50±12.74 0.433 0.666 130.64±13.80 137.58±14.20 2.428 0.017 2.249 4.387 0.027 0.000 128.40±11.54 127.37±12.69 0.416 0.678 134.56±13.11 139.97±12.40 2.077 0.041 2.444 4.920 0.016 72.65±6.50 72.91±7.34 0.184 0.855 70.11±5.34 67.15±6.22 2.502 0.014 2.092 4.148 0.039 0.000组别推拿组（n=48）联合组（n=48）t 值P 值右足背屈角治疗前 治疗3个月后 t 值 P 值71.37±5.22 71.69±4.25 0.329 0.743 67.40±7.40 63.55±6.37 2.732 0.008 3.037 7.365 0.003 0.000内收肌角治疗前 治疗3个月后 t 值 P 值100.22±11.50 102.33±10.48 0.940 0.350 105.44±11.69 110.42±10.71 2.176 0.032 2.205 3.740 0.030 0.000

2.3 两组智力发育情况对比

治疗前， 两组Gesell 发育量表各方面评分对比，组间差异无统计学意义（P＜0.05）；治疗3个月后，联合组Gesell 发育量表各方面评分均高于推拿组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 3。

表3 两组 Gesell 发育量表评分对比[（），分]

表3 两组 Gesell 发育量表评分对比[（），分]

组别推拿组（n=48）联合组（n=48）t 值P 值适应行为治疗前 治疗3个月后 t 值 P 值个人-社交行为治疗前 治疗3个月后 t 值 P 值36.50±6.31 35.43±6.87 0.795 0.429 40.25±6.81 47.56±7.40 5.036 0.000 2.798 8.323 0.006 0.000 35.78±6.28 36.96±7.42 0.841 0.403 39.46±6.44 46.80±6.81 5.426 0.000 2.834 6.769 0.006 0.000语言行为治疗前 治疗3个月后 t 值 P 值37.43±6.85 36.98±7.14 0.315 0.753 41.32±6.15 48.33±7.50 5.007 0.000 2.928 7.594 0.004 0.000组别推拿组（n=48）联合组（n=48）t 值P 值精细动作行为治疗前 治疗3个月后 t 值 P 值32.49±4.37 33.19±5.20 0.714 0.477 38.42±5.11 46.50±6.34 6.875 0.000 6.110 11.246 0.000 0.000大运动行为治疗前 治疗3个月后 t 值 P 值34.08±7.15 34.52±6.33 0.319 0.750 40.25±6.37 46.33±7.64 4.235 0.000 4.464 8.247 0.000 0.000

3 讨 论

肌张力即人在全身放松的状态下肌肉能保持的张力， 是维持机体肌肉运动和姿势的基础，SCP 患儿由于运动神经元的抑制作用减弱，导致其出现持续性肌紧张和反射亢进，继而造成关节活动受限，尤其是下肢膝与踝的屈伸活动受限。SCP 患儿的肌肉痉挛不仅影响儿童的正常运动发育，还可造成挛缩、畸形、疼痛等并发症，因此如何缓解肌肉痉挛一直为医学界研究的热点。推拿是临床常用于缓解患儿肌肉痉挛的治疗措施，但其整体治疗效果欠佳。

神经音乐治疗作为一门新兴的交叉边缘学科，越来越多地被临床应用于多种疾病的治疗中[8]。其中，RAS主要是指通过利用节拍、节奏、旋律、强弱、乐器等音乐元素刺激大脑神经系统，从而刺激外周神经系统做出相应的身体反应，以实现运动功能的恢复。 本研究结果显示， 治疗3个月后， 联合组的CSS 评分、MAS评分均低于推拿组，联合组的左腘窝角、右腘窝角、内收肌角均大于推拿组，左足背屈角、右足背屈角均小于推拿组（P＜0.05）。 上述结果表明推拿联合 RAS 能显著缓解SCP 患儿的下肢肌张力和痉挛程度， 改善其关节活动度。 分析其原因为，RAS 利用节律刺激患儿的中枢和大脑运动区，节律的音乐能改变运动神经元的放电模式，诱发大脑反应，大脑的辅助运动区、运动前区等参与了节律调控， 进而改变运动系统的频率；同时配合下肢肌肉进行节奏训练、调整步态模式，促使患儿在行走的过程中能逐渐缓解肌张力，从而改善患儿的步频、步速和步态的对称性，并增加膝关节、髋关节的活动度，使膝与髋的运动轨迹更为平滑。 有研究表明， 听觉比视觉、 触觉反应快 20～50 ms，RAS可使肌肉运动更加稳定、准确；声波在人体内的传导途径之一是循经络传导，具有放松肌肉、诱导睡眠、使人平静放松等生理作用，RAS 可以缓解肌肉痉挛，进而改善关节活动度[9]。 SCP 患儿因脑损伤不能对外界的刺激做出有效的反应， 因此常伴有智力发育异常。本研究结果显示，治疗3个月后，联合组Gesell 发育量表各方面评分均高于推拿组（P＜0.05），证明推拿联合RAS 有助于促进SCP 患儿的智力发育。 分析其原因为，RAS 作为一种外源性振动，可调节机体的体细胞兴奋，刺激前庭器官可控制感觉输入和促进注意力恢复，并改善记忆力和认知功能，降低机体的过度敏感， 改善偏侧忽略等；RAS 除了激活大脑听觉区域外，也会联系特定的运动区域，提供更为丰富的运动学习环境， 继而刺激听觉和运动区域之间的联系；此外，外在节律可促进大脑神经网络同步化，或强化注意力控制来改变患儿的认知与运动障碍，增强患儿的想象力，有利于促进患儿的智力发育[10]。

综上所述，RAS 联合推拿能显著缓解SCP 患儿的下肢肌张力和痉挛程度，改善其关节活动度，且有助于促进其智力发育。