经肌间隙椎弓根螺钉内固术和经皮椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎骨折的疗效及安全性分析

余永涛，李正宇

(泸州市人民医院脊柱外科，四川 泸州 646000)

对于胸腰椎骨折患者，传统的后正中开放入路剥离范围较广，损伤大，易出现腰部疼痛、活动受限等预后不良[1]。经皮椎弓根螺钉内固定术(percutaneous pedicle screw fixation，PPSF)和经肌间隙椎弓根螺钉内固定术(wiltse approach with pedicle screw fixation，MWPSF)是较为常用的两种微创手段。MWPSF是一种经骶棘肌裂的脊柱后入路方式，最初由Fan等[2]提出，可有效矫正椎体畸形，减少肌肉损伤。PPSF可于透视下明确伤椎情况，降低术中出血量[3]。近年来，PPSF在胸腰椎骨折的治疗中展现出良好的前景，与传统后正中开放入路相较具有明显的微创优势[4]。目前，临床关于MWPSF、PPSF治疗的优劣对比，尚无定论。故本研究回顾性分析无神经压迫的单节段胸腰椎骨折患者的临床资料，分析上述两种微创干预的疗效差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年5月至2021年7月泸州市人民医院收治的111例胸腰椎骨折患者的临床治疗，根据手术方式分为MWPSF组(经肌间隙入路，n=60)和PPSF组(微创经皮入路，n=51)。纳入标准：(1)爆裂性胸腰椎单节段骨折，需行椎弓根螺钉内固定术者；(2)胸腰椎损伤分类与损伤严重度评分(TLICS)>4分且无神经损伤的新鲜骨折者[5]；(3)年龄>18岁，椎管内无血肿占位者；(4)双侧及单侧椎弓根完整者。排除标准：(1)耐受麻醉及椎弓根螺钉内固定术者；(2)合并颅脑及脏器损伤者；(3)病理性骨折或有脊柱手术史者；(4)患有骨质疏松症者；(5)临床资料不完整者。两组致伤因素、伤椎位置等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

所有患者入组后行常规检查，控制基础疾病，做好术前准备；手术时患者全麻，手法复位骨折处；(1)MWPSF组：C臂机下定位伤椎位置并标记，术区消毒，以伤椎为中心取8～10 cm的后正中切口，沿棘突两旁纵向切开腰背筋膜并潜行分离，定位多裂肌及最长肌间隙，适度牵开，暴露伤椎关节突及横突交界处，以此进针，骨皮质开口，扩孔确认底部及四壁均为骨质后置入略细短螺钉，C臂机确认置钉位置满意后，分别于伤椎上下节段置入常规螺钉，共置入5～6枚钉，安装连接棒撑开复位；C臂机确认内固定满意后冲洗伤口，根据出血情况置引流管，缝合切口包扎固定。(2)PPSF组：C臂机下标记伤椎位置，消毒铺巾，于标记处做1.0 cm左右的纵向切口，切开皮肤至深筋膜，C臂机下透视定位穿刺针，当其到达椎弓根影内缘，侧位到达椎弓根底部时，继续进针1 cm后将穿刺针置入椎弓根并逐级扩孔，置入空心攻丝器扩大钉道，伤椎节段置入略细短螺钉，伤椎上下椎体置入常规螺钉，共置入5～6枚，安装连接棒撑开复位；C臂机确认内固定满意后冲洗伤口并缝合，出血不明显者不予置管。所有患者均由同组经验丰富的临床医师施术，术后常规使用抗生素，X射线检查内固定情况，术后3个月及6个月时行门诊回访。

1.3 观察指标

(1)比较两组患者的切口长度、手术时间、术中出血量、术中透视时间、住院时间；术中出血量采用纱布浸润法计算，1 kg纱布≈1 mg血液；(2)于两组患者术前、术后24h、术后3个月及术后6个月时采用VAS评分[6]评价疼痛情况，总分0～10分，分值越高表示疼痛越严重；(3)两组手术前后采用X射线检查，比较两组后凸Cobb角、伤椎前缘高度比，并记录两组椎弓根螺钉置入准确率；伤椎前缘高度比为伤椎前缘高度与伤椎上下邻近椎体前缘高度均值比值的百分数[7]；(4)采用Oswestry功能障碍指数[8](ODI)评估手术前后的伤椎功能，ODI包括10项评估内容，总分0～50分，分数越高表明功能恢复越不理想；ODI指数=实际得分/50×100%；(5)比较两组术后创口感染、腰背疼痛等并发症发生情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组围术期指标比较

MWPSF组手术时间、术中透视时间少于PPSF组(P<0.05)，其切口长度、术中出血量高于PPSF组(P<0.05)；而两组住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组围术期指标比较

2.2 两组手术前后疼痛情况比较

两组术前、术后24 h、术后3个月及6个月不同时间点的VAS评分均呈逐渐下降趋势(P<0.05)，但两组间术前、术后3个月及术后6个月时的VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，MWPSF组术后24 h的VAS评分低于PPSF组(P<0.05)。见表3。

表3 两组手术前后疼痛情况比较分)

2.3 两组手术前后影像学指标比较

两组术前、术后24 h、术后3个月及6个月时的后凸Cobb角呈逐渐下降趋势，伤椎前缘高度比呈逐渐升高趋势，组内不同时间点比较，差异有统计学意义(P<0.05)，而两组上述指标的组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；本研究中MWPSF组共置入椎弓根螺钉342枚，置入准确率96.20%(329/342)，PPSF组共置入椎弓根螺钉293枚，置入准确率为94.20%(276/293)，组间比较，差异无统计学意义(χ2=1.404，P>0.05)。见表4。

表4 两组手术前后影像学指标比较

2.4 两组手术前后伤椎功能恢复比较

两组术前、术后24 h、术后3个月及6个月时的ODI指数均呈降低趋势(P<0.05)，两组间术前、术后24 h及术后6个月时的ODI指数比较，无统计学差异(P>0.05)，MWPSF组术后3个月时的ODI指数低于PPSF组(P<0.05)。见表5。

表5 两组手术前后伤椎功能恢复比较

2.5 两组手术并发症发生率比较

术后6个月随访时，两组均未出现内固定断裂及下肢深静脉血栓，其中PPSF组出现创口感染2例，残留腰背疼痛3例，总并发症发生率为8.33%(5/60)；MWPSF组出现创口感染1例，残留腰背疼痛两例，总并发症发生率为5.88%(3/51)；组间比较差异无统计学意义(χ2=0.248，P>0.05)。

3 讨论

胸腰椎骨折病理损伤复杂多样，易造成椎体不稳定及脊髓神经压迫，致残率较高，应及时采取治疗[9]。脊柱后正中入路是治疗胸腰椎骨折的经典入路。传统的后路手术不仅易损伤肌肉、筋膜及韧带，造成长期的腰背疼痛，还可伴发创口感染，延长治疗时间[10]。经皮入路及经肌间隙入路无需椎旁肌剥离，可有效减少脊神经及伤椎周围软组织损伤，被广泛应用于胸腰椎骨折的临床治疗。目前关于MWPSF及PPSF两种微创治疗的疗效差异，结论不一。有研究[11]指出上述两种疗法在椎体复位方面疗效相当；还有研究[12]表明，与MWPSF相较，PPSF治疗虽创伤小、出血少，但椎体复位能力不足。

本研究发现MWPSF组手术时间、术中透视时间少于PPSF组，其切口长度、术中出血量高于PPSF组。与PPSF相比，MWPSF入路简单易学，术者以脊柱后正中为切入点，从腰背筋膜沿着多裂肌及最长肌行钝性分离，即可暴露伤椎结构，准确置钉，可缩短手术时间。而PPSF入路由脊柱后路内固定系统发展而来，对微创器械的依赖性较高，主要依靠不断的透视完成穿刺工作，该疗法不采用肌肉组织解剖分离，以扩张器建立通道“原位”进针，故透视时间长，切口长度短，出血量少，微创效果更明显，但术中反复透视，增加手术时间及创口感染风险。关于住院时间两组患者未显示有差异，这与相关研究[13]结论不符，可能与纳入样本量较少相关。有研究[14]指出，由于PPSF术中需要采用C臂机持续透视引导，故进针点及置钉方向易出现误差，导致置钉效果不理想。而本研究中，显示两组的置入准确率比较无统计学差异。说明提高临床医师的专业技能，可一定程度弥补PPSF疗法置钉误差率偏高的不足。

本研究发现MWPSF组术后24 h的VAS评分及术后3个月的ODI指数低于PPSF组，说明MWPSF治疗有利于缓解术后疼痛，该疗法从椎体棘突旁肌肉间隙潜入，可充分暴露术野，有效保护关节突关节及韧带复合体，同时椎弓根置钉轴线与肌间隙入路方向一致，可减少术中对周围软组织的牵拉，利于术后短期腰背功能恢复。而PPSF治疗不能直视下置钉，操作空间有限，术中需对椎旁肌行反复穿刺，增加血管、神经及肌肉组织损伤[15]。恢复椎体生物学结构，预防迟发性神经压迫是胸腰椎骨折手术的主要目的。有研究[16]表示，经肌间隙入路椎弓根螺钉置入的撑开复位能力强于经皮入路治疗，有利于矫正后凸畸形。本研究中两组患者治疗后的后凸Cobb角、伤椎前缘高度比及并发症发生率比较，差异无统计学意义。这提示MWPSF及PPSF治疗爆裂性胸腰椎单节段骨折疗效相当，安全性良好。

总之，经肌间隙入路及经皮入路椎弓根螺钉置入均可有效治疗无神经损伤的胸腰椎单节段椎体骨折，二者在伤椎复位方面疗效确切且安全性好。PPSF治疗切口长度更短，术中出血量少，但透视时间长增加辐射风险。MWPSF治疗可缩短手术时间，缓解术后疼痛的优势。