2019-2021年某三级医院重症监护病房主要病原菌分布及其耐药性分析

王丽恒，王贵霞，刘婧，何明，谢宁

(川北医学院,1.附属医院感染科；2.附属医院胃肠外一科；3.医学检验系；4.附属医院检验科；5.转化医学研究中心，四川 南充 637000)

医院重症监护室(ICU)在抢救危重病患者生命中发挥着重要作用。由于ICU患者具有病情危重复杂、免疫力低下、接受侵入性操作较多等特点而成为医院感染高发人群。美国调查[1]显示总体院内感染发生率为4%,而ICU高达9%～20%。高庆林等[2]研究发现，2014～2018年间ICU患者医院感染率为4.01%～5.69%，且革兰阴性菌(G-菌)、革兰阳性菌(G+菌)和真菌占比分别为69.87%、18.91%和11.22%。另一方面，随着抗菌药的广泛使用，病原菌耐药性问题日益突出，尤以ICU为甚[3-4]。由于不同国家不同区域不同医院ICU的病原菌耐药性及耐药菌的爆发流行存在差异[5-7]，因此，对特定医院ICU病原菌分布及耐药性进行实时监测对临床合理用药提高救治效果具有重要意义。

1 材料与方法

1.1 菌株来源

本研究菌株均来自于2019年1月至2021年12月川北医学院附属医院收治综合ICU患者的各类标本，包括痰液(痰液、气管吸取物、支气管肺泡灌洗液)、血液、脓液、腹腔积液、胸腔积液、脑脊液、尿液、阴道分泌物、尿道分泌物、粪便、组织等。同一患者相同标本多次分离到的重复株以首次分离株计入。

1.2 方法

1.2.1 病原菌的分离、培养与鉴定 细菌分离培养按照《全国临床检验操作规程》进行，细菌鉴定与药敏试验经VITEK MS微生物质谱鉴定系统和VITEK 2-Compact全自动鉴定及药敏试验仪(法国生物梅里埃公司产品)鉴定，按照当年美国临床实验室标准化协会(CLSI)标准判定药敏结果。

1.2.2 质量控制 药敏试验质控菌铜绿假单胞菌ATCC27853、大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923购自国家卫生健康委员会临床检验中心。

1.3 统计学分析

采用SigmaStat.3.1软件进行数据统计分析。病原菌按G-菌、G+菌和真菌进行统计，各菌种分布比例按[n(%)]描述、药敏结果以耐药率(%)表示，组间比较行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ICU感染病原菌的分布

2.1.1 2019～2021年ICU检出G+菌、G-菌及真菌数量和占比 2019～2021年ICU检出G+菌、G-菌和真菌数年构成比比较，差异均具有统计学意义(P<0.05)，其中G+菌2019年所占比最高；G-菌2020年占比最高；真菌2021年占比最高。见表1。

表1 2019-2021年ICU G+菌、G-菌及真菌检出情况比较[n(%)]

2.1.2 2019-2021年常见病原菌种类及占比 前10位病原菌占当年病原菌总数的70%以上，排前两位的均是肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌，但第3位开始，病原菌种类及其检出率随年度发生改变。见表2。3年间,前5位G+菌和G-菌的种类保持稳定，但各菌种位次逐年稍有变化，其合计占比均于2021年降至最低。但前5位G+菌3年总检出率比较，差异无统计学意义(χ2=2.637,P=0.268)；G-菌三年总检出率差异有统计学意义，2021年最低(χ2=16.613,P<0.001)。见表3及表4。

表2 2019-2021年ICU位列前十位病原菌检出率(%)

表3 2019-2021年ICU位列前五位G+菌检出率(%)

表4 2019-2021年ICU位列前五位G-菌检出率(%)

2.1.3 标本中主要病原菌的分布 送检标本中病原菌构体化差异有统计学意义(χ2=299.570,P<0.001),其以痰液占比最高，其后依次为血液、脓液、腹腔积液、尿液(P<0.05)。各标本菌株数占比由高到低依次为痰液、血液、脓液、腹腔积液、尿液(P<0.05)。除腹腔积液外，多数标本中病原菌均以G-菌为主(P<0.05)。见表5。

表5 标本中G+菌、G-菌及真菌的数量及占比[n(%)]

除屎肠球菌和粪肠球菌外，其余病原菌均在痰液中的检出率最高(P<0.05)。血液、脓液、尿液和腹腔积液中主要以大肠埃希菌、屎肠球菌和粪肠球菌较为多见(P<0.05)。见表6。

表6 2019-2021年ICU主要病原菌在标本中的分布(%)

2.2 病原菌的耐药性

2.2.1 G+菌的耐药率 4种G+菌对抗菌药的平均耐药率高低依次屎肠球菌、金黄色葡萄球菌、粪肠球菌和肺炎链球菌。见表7。

表7 金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、屎肠球菌和粪肠球菌的耐药率(%)

2.2.2 G-菌耐药率 4种G-菌株对头孢曲松的平均耐药率最高，替加环素最低。各菌株平均耐药率由高到低依次为：鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌。见表8。

表8 ICU分离的四种G-菌的耐药率(%)

肺炎克雷伯菌2021年年平均耐药率较前降低(P<0.05)，其余病原菌的年平均耐药率无统计学差异。见图1。

3 讨论

ICU是集中收治病情危重患者的病房。由于多数患者需采用有创性诊疗手段并广泛使用广谱抗菌药，增加了医源性感染的机会，多重耐药菌感染问题日渐突出，导致医疗费用及病死率增加等严重后果[8-9]。资料显示，多重耐药菌无论在总体流行还是特定类型病原体流行方面存在明显的区域和医院间的差异性[5,10-11]。因此，及时调查掌握各地区各医院病原菌的流行情况及其耐药性现状，方能做到正确施策。

本研究发现，近3年ICU检出的病原菌以G-菌为主，G+菌占比逐年下降，而真菌占比呈增加趋势，且有两种念珠菌于2021年进入检出率前10位，真菌感染需引起重视。屎肠球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属合称为 ESKAPE病原体,是医院感染中最常见的条件致病菌[12]。本院近3年分离病原菌64-70种，其中位列检出率前10位的病原菌占当年病原菌总数的七成以上，ESKAPE病原体位列其中；虽然排列前五位的G+菌和G-菌的位次逐年变化，但细菌种类保持稳定，提示这些细菌是ICU患者感染的主要病原菌。本院ICU以呼吸道感染最为常见，其感染病原体种类繁多，涉及到G+菌、G-菌及真菌等多种致病菌，针对重症呼吸道感染治疗时需注意覆盖到上述病原菌；血液、脓液、尿液和腹腔积液中以大肠埃希菌、屎肠球菌和粪肠球菌较为多见，在取得病原学资料前治疗上述部位的感染时可根据情况经验性选用针对细菌的药物。

病原菌耐药性是临床治疗面临的棘手问题。本研究结果表明，革兰阳性菌中，金黄色葡萄球菌中MRSA占比较高，在无药敏结果时可首选万古霉素、利奈唑胺；肺炎链球菌及粪肠球菌对青霉素敏感；屎肠球菌对青霉素高度耐药，治疗上首选万古霉素或利奈唑胺，但需要警惕的是已分离到屎肠球菌对万古霉素的耐药菌株。在革兰阴性菌中，除嗜麦芽窄食单胞菌外，其它4种主要病原菌的耐药性较为严重，从药物角度看，4种G-菌对头孢曲松的耐药率最高，替加环素最低，其余抗菌药均在30%以上；从细菌角度看，鲍曼不动杆菌对五类(头孢菌素类、青霉素类、碳青霉烯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、磺胺类)药物的耐药率高达67.5%～100%，且近三年该菌对所试抗菌药的平均耐药率维持高位，提示其多重耐药现象严重。资料[13]显示，鲍曼不动杆菌与铜绿假单胞菌比较，前者更常导致ICU感染爆发且死亡率更高，因此需警惕耐药鲍曼不动杆菌感染在本院ICU爆发流行。除替加环素外，肺炎克雷伯菌对其它药物的耐药率也在40%以上。相对而言，铜绿假单胞菌和大肠埃希菌分别有5种抗菌药的耐药率低于10%，可作为此两种细菌感染的单一或联合用药的首选药。由于纹带棒状杆菌未做药敏试验，而真菌纳入药敏试验的标本数较少，故本文未呈现。

抗菌药暴露是细菌耐药性产生的重要因素。由于耐药基因可通过克隆传播，也可通过质粒转移在不同菌种和菌株间传递而造成耐药性传播[11]。有研究[14-15]证明G-菌耐药变化趋势与这些药物的使用强度有关。Munck 等[16]最近发现，短期(72小时内)使用抗菌药未改变ICU患者肠道定植菌的耐药性模式，即不影响“降低细菌耐药性”的管理目标。本研究显示，除鲍曼不动杆菌外，其它4种细菌的年平均耐药率呈下降趋势，是否与医院抗菌药使用强度降低有关，有待进一步分析。另一方面，ICU物品表面、洗手池是多重耐药菌的“贮库”，可形成细菌生物膜并导致耐药基因在不同菌种间传递，从而引起接触性耐药菌感染与传播[17]。强化医护人员手卫生、严格环境消毒、移除洗手池、慎用抗菌药、引入“无水化”护理(‘water-free’ patient care)等综合措施能有效降低ICU患者感染率及细菌耐药性[18-22]。Lin等[23]采用“失效模式及效应分析”方法精准关注ICU护理关键环节，在降低ICU患者多重耐药菌感染发生率和死亡率方面取得了实际效果，可以借鉴。