当飞利肝宁胶囊加中药茶饮治疗非酒精性脂肪肝痰瘀互结证的疗效观察

张思淼，赵晓威，彭清华，谢梦洲，郭朋

(1.湖南中医药大学中医学院，湖南 长沙 410208；2.中国中医科学院西苑医院，北京 100091)

非酒精性脂肪肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)是肝细胞弥漫性大泡性脂质变性的一种病理综合征，分为单纯性脂肪性肝病、脂肪性肝炎(non-alcoholic steatohepatitis，NASH)、脂肪性纤维化和肝硬化，为常见临床慢性肝病[1]，病情加重可导致肝硬化和肝细胞癌。脂肪肝患病率随年龄增长增加，中老年NAFLD患病率约为16.09%[2-3]，我国≥60岁人群发病率约为22.22%[4]。研究[5-6]发现，不同年龄NAFLD患病率有差异，且有一定比例患者存在肝纤维化。目前NAFLD无临床特异治疗方案，一般用药原则为调整脂类堆积[7]。他汀类药品为常规调脂药，其中阿托伐他汀对NAFLD有效[8]。西药治疗NAFLD周期长、疗效不理想、副作用大，中药从多途径、多层次、多环节进行综合治疗，有一定优势。本研究旨在探讨当飞利肝宁胶囊联合中药茶饮与阿托伐他汀对照治疗中老年NAFLD患者痰瘀互结证的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年5月至2021年5月中国中医科学院西苑医院收治的90例NAFLD痰瘀互结型患者为研究对象，根据治疗方法不同分为观察组与对照组，每组各45例。观察组中，男性23例，女性22例；年龄(56.26±4.57)岁；病程(4.51±2.67)年；轻度27例，中度22例，重度6例。对照组中，男性26例，女性19例；年龄(55.36±4.69)岁；病程(4.36±2.28)年；轻度29例，中度21例，重度5例。本研究经院伦理委员审核批准，患者及家属知情同意。两组患者患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)符合NAFLD诊断标准；(2)中医辨证为痰瘀互结型，选择症状：腹胀，胁痛，乏力，口干，舌暗，苔腻，脉涩；(3)治疗前两周无相关疾病服药史；(4)年龄≥45岁；(5)接受中药治疗，依从性好。排除标准：(1)其他原因诱发的脂肪性肝病者；(2)肝肾功能不全、妊娠和哺乳期患者；(3)合并肿瘤、严重心脑血管病、感染性疾病者；(4)伴发严重其他脏器疾病、精神系统疾病者；(5)对观察药物过敏者。

1.2 方法

1.2.1 NAFLD诊断 (1)西医诊断：依据2010年《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》[9]。患者无饮酒史；排除其他类型肝病；影像学检查显示弥漫性脂肪性肝病表现。(2)中医诊断：依据《中药新药临床研究指导原则》[10]。痰瘀互结证：主症为腹胀痞满，胁肋不舒；次症为神疲乏力，口中黏腻；舌紫黯，苔腻，脉滑涩。(3) B超诊断[11]：①肝区近场回声弥漫性增强(强于肾脏和脾脏)，远场回声逐渐衰减；②肝内管道结构显示不清；③肝脏轻至中度肿大，边缘角圆钝；④彩色多普勒血流显像提示肝内彩色血流信号减少或不易显示。但肝内血管走向正常；⑤肝右叶包膜及横膈回声显示不清或不完整。具备①、②、④中1项者为轻度脂肪肝；具备①、②、④中两项者为中度脂肪肝；同时具备①、②、④、⑤者为重度脂肪肝。

1.2.2 治疗方法 观察组患者给予口服当飞利肝宁胶囊，4粒/次，3次/d。在此基础上加中药：太子参、葛根、茵陈、丹参、荷叶、金银花各10 g，玫瑰花6 g，山楂和鸡骨草15 g，以200 mL水煮沸后口服。对照组口服阿托伐他汀钙片，10 mg/次，1次/d。疗程均为12周。

1.3 观察指标

(1)临床疗效：参照《中药新药临床研究指导原则》评估。①显效：临床症状及体征基本消失，肝功能明显改善，TC及TG水平均有明显下降；②有效：临床症状及体征部分消失，肝功能、TC及TG水平较治疗前有所改善；③无效：未达到以上标准。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。(2)血脂指标：包括高密度脂蛋白c(HDL-c)、低密度脂蛋白c(LDL-c)、总胆固醇(TC)及甘油三酯(TG)水平。(3)肝功能指标：包括γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)、门冬氨酸转氨酶(AST)及丙氨酸转氨酶(ALT)水平。(4)肝纤维化指标：包括透明质酸酶(HA)、Ⅲ型前胶原(PCⅢ)、Ⅳ胶原蛋白(Ⅳ-C)及层粘连蛋白(LN)水平。(5)B超疗效[12]：①基本治愈：肝实质回声水平正常；②显效：肝实质回声水平以及回声的强度高；③有效：肝实质回声水平及强度升高，膈肌和肝内管道结构显示不清；④无效：未达到以上标准。总有效率=(基本治愈+显效+有效)例数/总例数×100%。(6)不良反应发生情况：包括恶心、腹胀、头痛等。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

观察组患者治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[n(%)]

2.2 两组患者血脂指标比较

治疗前，两组患者HDL-c、LDL-c、TC、TG 水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者HDL-c均升高(P<0.05)；LDL-c、TC、TG均降低(P<0.05)，但组间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者血脂指标比较

2.3 两组患者肝功能指标比较

治疗前，两组患者γ-GT、AST、ALT水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者γ-GT、AST、ALT均下降(P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者肝功能指标比较

2.4 两组患者肝纤维化指标比较

治疗前，两组患者HA、PCⅢ、Ⅳ-C、LN水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者HA、PCⅢ、Ⅳ-C、LN均降低(P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者肝纤维化指标比较

2.5 两组患者B超疗效比较

治疗后，观察组患者B超脂肪变改善总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

2.6 两组患者不良反应发生情况比较

治疗期间，对照组患者出现恶心1例，腹胀1例，头痛1例，不良反应发生率为(3/45)；观察组患者出现恶心两例，腹胀1例。两组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表5 两组患者B超疗效比较 [n(%)]

3 讨论

目前我国NAFLD患病率高达15%～30%，已成为第二大慢性肝病[13]。NAFLD约50%有肝纤维化，约20%有肝硬化[14]。老年NAFLD发病机制尚未完全清楚，病变为多步骤过程，肝脏脂肪积累是第一步，接着是炎性坏死及肝纤维化[15]。老年人免疫力低、基础病多，对脂肪肝的防治备受关注[16]。

西医常用降脂药治疗脂肪肝。阿托伐他汀可阻断体内胆固醇合成，降低机体内TC、TG表达水平，阻断与血液中胆固醇结合，下调血液中脂蛋白、胆固醇浓度，减少肝脏脂质蓄积及释放，改善血脂代谢，延缓脂肪肝病情进展，加速肝功能恢复[17-18]，是临床代表性调脂药。戴冰清等[19]研究发现，西药治疗脂肪肝常致肝功能损害。西医对肝纤维化的治疗尚缺乏特效药物。中医认为，肝纤维化主要病机为正气亏虚、肝郁脾虚、湿热内蕴、瘀血阻络，气滞、湿热、血瘀为主要病理因素，扶正补虚、清热利湿、活血化瘀治疗为主要治疗原则[20]。

NAFLD归属于中医“痞证”、“胁痛”、“痰浊”、“肝癖”、“血瘀”等范畴，病因与嗜食肥甘厚味、七情劳欲内伤有关。《灵枢·天年篇》云：“五十岁，肝气始衰”；“六十岁，心气始衰”；“七十岁，脾气虚”；“八十岁，肺气衰”；“九十岁，肾气焦”。 老年疾病多为多脏累积，单纯虚证和实证少。饮食不节，劳逸失度，情志失调，使肝郁气滞、脾虚气弱，两脏功能失调，则肝气不舒，脾运失司，痰湿蕴积；而肝脾功能失调，血运失常，溢于脉外为瘀血，瘀痰互结，日久成疾。故痰瘀互结为其病机。中医认为老年NAFLD病变部位主要在肝、脾、肾，病机多为本虚标实，痰浊、瘀血为标，脾虚为本。脾失健运、化生痰湿，痰浊、血瘀、脾虚三者互相影响。

当飞利肝宁加中药茶饮对脂肪肝肝郁脾虚加湿热证有改善临床证候、肝功能等疗效，降脂作用与阿托伐他汀相当[21]。当飞利肝宁胶囊由水飞蓟、当药组成，两药均性苦寒。其中当药可健胃清湿热；水飞蓟清热解毒，利胆保肝，可用于NAFLD湿热内蕴证。中药茶饮(疏肝健脾饮)中太子参健脾益气，减轻神疲乏力；玫瑰花疏肝活血止痛，减轻肝郁所致腹胀痞满，胁痛；荷叶合葛根利湿升阳，生津止渴；茵陈、鸡骨草清肝胆之湿热，去湿邪所致苔腻；山楂健脾消积；荷叶配山楂活血散瘀、改善脂肪代谢；丹参活血化瘀，缓解舌暗、瘀点、脉涩；金银花苦寒清热解毒，缓解热郁口干。全方共奏健脾疏肝、利湿化痰、活血化瘀消积之功，使痰化瘀消，腹胀、胁痛、乏力、口干、舌暗、苔腻、脉涩诸证缓解。太子参有免疫调节、抗氧化、降血糖等作用[22]，可改善肝脏炎症、降脂。水飞蓟素，可抑制炎症损伤、减轻肝损害[23]。当药可抑制转氨酶升高、减轻肝损伤[24]。葛根延缓肝细胞病理性损伤，保护肝脏[25]。丹参、葛根二药合用，活血化瘀、祛瘀生新[26]。山楂多酚降低AST、ALT水平，减少细胞凋亡[27]。荷叶可降脂、抗炎、抗疲劳等[28]。茵陈有抗炎、降血压、调血脂、调节代谢等功效，防止肝细胞坏死、促进肝细胞再生、改善肝脏微循环、增强肝脏解毒功能[29]；可抑制前脂肪细胞3T3L1形成，下调脂肪合成基因表达，抑制其分化，影响脂肪代谢。鸡骨草可保护肝功能[30]、降低肝纤维化[31]。金银花减轻肝纤维化程度，降低血清谷丙转氨酶活性[32]。丹参素抑制氧化应激和炎症反应，抑制肝纤维化[33]。

本研究显示，观察组治疗对中老年NAFLD痰瘀互结证的临床疗效优于对照组(P<0.05)；对γ-GT、AST、ALT降低优于对照组(P<0.05)；对B超脂肪变疗效优于对照组(P<0.05)；降低HA、PCⅢ、Ⅳ-C、LN水平优于对照组(P<0.05)；在升高HDL-c及降低LDL-c、TC、TG方面与对照组相当(P>0.05)，证实了当飞利肝宁加中药茶饮在降脂、抑制肝纤维化、保护肝功能方面作用显著。两组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，停药后自行缓解，不需治疗，表明该治疗安全。

综上，NAFLD给予当飞利肝宁与中药茶饮联合治疗可有效恢复肝功能，改善脂肪变，降低血脂水平，改善临床症状，抑制肝纤维化，提高生存质量，且副作用小，有推广使用价值。