从“合和”论治不寐

李崇钗 张明雪

（1.辽宁中医药大学研究生学院，辽宁沈阳 110847；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁沈阳 110032）

不寐是临床常见病证之一，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间或者深度不足，症轻者入睡困难，睡后易醒，醒后难以再寐，症重者彻夜不眠[1]，亦被称为“不得眠”“卧不安”“目不瞑”等[2]。不寐病机总属阳不交阴，阴阳离合。清代林佩琴在《类证治裁·不寐》中言：“不寐者，病在阳不交阴也”，清代程杏轩在其《杂证汇参》中论述：“不寐一证，责在营卫之偏胜，阴阳之离合。”盖诸医家论述不寐，多涉及阴阳失调、营卫失和、气血逆乱，古今医家推崇“合和”思想，以和为“圣度”，善调阴阳、顾营卫、和气血、调脏腑。中医学认为人是以脏腑为中心的有机整体，阴阳合和是保持人体健康的重要条件，本文从“合和”思想切入，以探讨不寐的辨治。

1 “合和”思想内涵

“合”，《说文解字》释之曰“合口也”，原指上下唇合拢，后引申为万物之闭合，即原为分离之态后呈聚集状态，皆称之曰“合”，故“合”有聚集、相合、整体之义。

“和”，古作“龢”“盉”“禾”“咊”[3]，《广韵》释之曰：“顺也，谐也，不坚不柔也。”“和”，即协调、调和、适中、燮理之义。西周太史史伯认为“和”之概念为：“和实生物，同则不继。以他平他谓之和，故能丰长而物归……”因此，“和”作为天地万物生养长行的最高法则，更倾向于追求一种刚柔并济、主从相应、整体协调的状态。

“合和”，融合了“合”与“和”的含义，蕴含“整体协调”之义。正如《淮南子·本经训》云：“天地之合和，阴阳之陶化万物，皆乘人气者也”，天地阴阳协调方可化生万物。“合和”是以“和”为主体为归宿，融会“合”的成分而成，任何事物都遵循“合和”这一亘古不变的规律。因此，可以“合和”思想内涵作为切入点，探讨不寐的辨治思路。

2 “合和”在不寐中的具体释义

“合”，一指致病因素，无论是外感六淫，还是七情内伤或是饮食不和，抑或是痰饮瘀血等病理产物，均可合致阴阳失和，进一步促使不寐的发生，正如《灵素节注类编》曰：“……凡内伤、外感之病，皆有不寐者……”二指“杂合以治”，内治法与外治法相合共治不寐，《灵枢》云：“用针之要，在于知调阴与阳。调阴与阳，精气乃光”，临床上往往采用中药配合针刺以达“阴平阳秘”之效[4]。

“和”，一指治则治法，二指治疗目的。作为治则治法，“和”有调和、适中、燮理之义。狭义“和”是指调和营卫、调和阴阳、调和气血等治法。广义“和”是指所有能使机体阴阳达到平和的治法，即“以平为期”，包括攻补兼施、扶正祛邪、协调阴阳、顾护藩篱、调和气血、燮理肝胆、调理脾胃等。作为治疗目的，“因而和之，是谓圣度”是治疗不寐的终极目的。“和”，有“小和”“中和”“大和”之别。“小和”指通过治疗使某一失和脏腑达到平和状态；“中和”指全身气血阴阳平和，夜寐而安；“大和”指“天人合一”，倡导“和于阴阳，调于四时”，机体适应自然，尊重自然规律，秉承合和之道，以求阴平阳秘。总之，辨治不寐之证需时刻谨守“合和”思想。

3 合和失调是不寐本质

不寐责之阴阳失调、营卫失常、气血不和、脏腑功能不调，阴阳失交，阳不入阴而致。阴阳经气的偏盛偏衰，是影响寤寐的直接因素。寤寐得安在于营卫昼夜运行规律不失其度，而营卫运行失调便是发生不寐的根本原因。《医方辨难大成》[5]提出：“气血之变乱，能使人寤寐之愆期者也”，气血失和亦致不寐。《类经·不得卧》云：“凡五脏受伤，皆能使卧不安”，可见脏腑之功能失调亦是导致不寐的主要原因。

3.1 阴阳失和 阴阳乃万物之纲领，是自然界普遍存在的本源及变化之道。人体正常的寤寐节律赖于阴阳之气消长平衡。《灵枢·口问》云：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽，而阳气盛，则寤矣。”指出阳尽阴盛则寐，反之则寤。《类证治裁·不寐》言：“阳气自动而之静，则寐；……不寐者，病在阳不交阴也。”阴阳之气规律交合，人体睡眠得以正常维持，一旦规律被打破，阴阳失和，遂成不寐。阴阳失和大体表现为阳盛阴衰或阳虚阴盛[6]。若平人阳气素盛，抑或邪盛阳郁，亢行于外，应衰不衰，或素体阴虚，真阴不足，应盛不盛，阴不纳阳于内，卫阳相对偏亢，阴阳失交而不寐。亦有呈阳虚阴盛之态，或因阳气不足，无力入阴，加之虚阳不能潜敛，上僭浮越，扰乱心神，或因阳气虚微，阴寒之邪趁虚直入，阴聚于内而阳格于外，阴阳失和。

3.2 营卫失和 营卫之气循行于脏腑，昼夜出入于目系而司寤寐。昼至人乃寤，夜近人乃寐，人之昼寤夜寐周期与昼夜交替协调一致，周而复始。寤寐协调有赖于体内营卫之气的环流不休、协调相应，营卫不和则夜寐难安。《灵枢·大惑论》中有云：“营卫之行，不失其常，故昼精而夜瞑。”营卫之气的运行各有法度，其正常运行是“昼精夜瞑”的前提，气运失常，乃致不寐。《诸病源候论》言：“……卫气独行于阳，不入于阴，故不得眠。”营卫出入交会失合，阴不敛阳，阳不入阴，乃不寐之机。营卫失和而致不寐，可从卫强和营弱两个方面辨析[7]。卫强是指卫气在表充斥过度，营弱则指营阴于内亏损不足，营卫如有一方偏盛偏衰，二者都达不到合和境界，卫气浮越于外，不与营血正常交合，故夜不暝。

3.3 气血失和 气血是构成生命的基本物质，是推动五脏六腑功能的动力之源[8]。《仁斋直指方·血荣气卫论》曰：“人之一身，所以得全其性命者，气与血也”[9]，“气血乃人生之根本”，其盈亏影响着人之盛衰。《丹溪心法》中言：“……气血冲和，万病不生”，气血调和，充盈有度，运行畅达，邪不敌正，百病不生，反之气血违和，变生百病，正如《素问·调经论》[10]云：“血气不和，百病乃变化而生。”《医方辨难大成》[5]云：“气血之变乱，能使人寤寐之愆期者也”，气血逆乱失衡，神失所养，寤寐节律失度。《灵枢》云：“老者之气血虚，其肌肉枯，气道涩……故昼不精，夜不瞑。”气血充足，化生有源，脏腑各司其职，心神得养，反观年老者气血虚衰，神不能守，人卧不安。或因气血郁滞，津液不归正化，失于布散，停聚成痰，痰浊易与血结，或化热或成瘀，涩滞气机，心神失养，故不得眠。

3.4 脏腑失和

3.4.1 脾胃不和 脾胃居中洲，乃后天之本，气血生化之源，一阴一阳，一升一降，一润一燥，一纳一运，和而为之。脾胃纳运相得，化生精微物质，充盈脏腑气血，形神得安，静而安卧；反之脾气衰弱，升降失和，水谷化生无源，失于受纳，神无以养，神不归舍故夜寐不安[11]。《太平圣惠方》曰：“胃气亏乏，不思饮食……心神烦闷，不得睡卧。”脾胃素虚，脾失健运，神不得养，脾胃失和而致不寐。张景岳亦云：“今人有过于饱食，或病胀满者，卧必不安，此皆胃气不和之故。”脾胃不和大体表现为三方面：一则引起中焦升降失常，清阳浊气逆位，浊气上扰心神而不寐。再则可致心血乏源，心无所主，神不守舍，血虚难以养神，心神失养而“卧不安”。三则饮食不节，导致脾胃受损，运化失利，燥湿不得，水湿内生，酿生痰饮，蕴积化热，痰热内扰，夜不得卧。

3.4.2 心肾失交 “心者，五脏六腑之大主，精神所舍”，“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”。心属火，肾属水，火曰炎上，水势趋下，心阳下温于肾，肾阴上济于心，心火不亢，肾水不寒，上下相交而夜寐安。反之，若因房劳过度，肾阴亏耗，或年老体弱之人，肾精不足，水火不能相济，心肾不得相通，呈现上下隔绝不通之肾水偏寒、心火独亢的现象，因而阴阳失和，水火未济，心肾失交而发生不寐。心肾阴阳、水火失交，进一步可分为肾不交心和心不交肾[12]。肾不交心表现为肾阴不能凉润心火，心火偏亢、热扰心神之“水枯火旺”，或为肾阳虚温煦气化失司，水气停聚而致“水盛乘火”，水气凌心，心神不安而惊悸不寐。心不交肾则出现心火肾水两不相引，心火上亢、肾水下沉之“火旺水寒”表现，火扰心神，则致睡卧不安；或为心火炽盛久及于肾，“火旺侮水”，相火妄动而煎灼真水，肾水匮乏不济于心，则心火炽盛，内扰心神；或心阴亏虚致心阳偏亢，继而煎灼肾阴，或肾水乏源，难以涵木，心阴化源不足，内生虚火，最终心肾阴亏日久，虚火扰神而生不寐。

3.4.3 肝胆失和 肝者，藏魂之脏，主疏泄、调气机、畅情志。胆者，中正之官，职司决断藏精汁。胆乃“肝之余气所化”，脏腑相连，并附于肝，经脉相互络属，互为表里。故《本草新编》[13]有载：“夫肝经与胆经为表里，邪入于肝，未有不入于胆者。”二者共司疏泄恶郁滞，疏泄有度而气机得畅，散而不郁，通而不滞，气血调和，情志畅达，精神倍至，寤寐安和。肝得胆之相火，输布乃发，若是肝胆不和，失于资助，疏泄失常，气久郁易化火，充斥肝胆。肝胆失和主要表现在：一则肝胆火旺，肝胆内寄相火，若相火偏盛，离其本位，难司舍魂之责，或因情志过极，郁而化火，肝胆火炽扰其心神，则神魂不归其舍而夜寐难安。二则胆寒肝热，《张氏医通》中云：“……往往生痰聚饮，饮聚于胆，则胆寒肝热，故魂不归肝而不得卧。”痰饮内聚于胆，胆涎沃心，痰阻肝郁化火生热，魂不归肝，神不归舍而不寐。三则肝胆虚弱，胆虚火弱，神魂不宁。正如《太平圣惠方》载：“……所以睡卧不安，心多惊悸……盖心气忧伤，肝胆虚冷，致不得睡也。”伏邪在胆，心气忧伤，肝胆虚冷而致不寐[14]。

4 追求合和乃不寐之最高法则

《黄帝内经》云：“凡阴阳之要，阳密乃固，两者不和，若春无秋，若冬无夏。因而和之，是谓圣度。”《内经》将调整人体阴阳，恢复机体“合和”状态，作为治疗疾病的最高法则和最终目的。通过协调阴阳、顾护藩篱、调和气血、燮理肝胆、调理脾胃、交通心肾等治法，既调整营阴卫阳，以达阴平阳秘，又注重调和脏腑气机，使其运行有常，心神得安，不寐乃愈，故追求合和乃不寐治疗的最终目的。

4.1 协调阴阳，以调其神 《灵枢·邪客》曰：“治之奈何？伯高曰：补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪。”《内经》揭示了治疗疾病的总纲领，不寐之治亦遵“调其虚实”之原则。所谓虚实邪气，究其根本仍为阴阳孰盛孰衰。因此，协调阴阳，以阴阳为总纲辨邪实正虚是治疗不寐之根本[15]。具体而言，临证之时可根据阴阳盛衰分为不同证型，纯阴纯阳证候相对少见，常见阴虚与阳盛兼夹，或阳虚与阴盛共存。阳盛证治宜清泻肝火、清心安神，方选丹栀逍遥散、龙胆泻肝汤等；阴虚证治宜滋阴养血安神，方选酸枣仁汤等；阳虚证治宜温补阳气、潜阳入阴[16]，方选潜阳丹以温阳安神；阴盛证治宜祛痰浊、化瘀血，方选温胆汤、血府逐瘀汤等。调和阴阳的代表方有《内经》十三方中的半夏秫米汤[17]。该方系治不寐之祖方，半夏化浊祛邪通阴阳，秫米泄阳补阴和脾胃，使阴阳通调，从阳引阴，阴阳得和，则夜寐酣甜。

4.2 动静相合，以养其神 补虚泄实最忌补之太过、泄之过极。“静药”指滋阴补血益气之品，“动药”指行气活血化痰之药，治疗不寐的处方中应以静药佐助动药，或选用动静相合之药，使全方滋阴而不滋腻、养血而不壅塞、益气而不郁滞。如治疗心肝血虚不寐的名方酸枣仁汤[18]，方中枣仁酸甘以生心血、养肝血，静而不走，川芎辛散，善调肝血而疏肝气，行而不静，“动静相合”，行而不瘀，补而不壅。《仁斋直指方》记载的养心汤[19]方中当归补血养心，与黄芪、人参相伍，以培气血补其不足；川芎调肝和血，善行气机，半夏醒脾化痰以益心，“动”以补而不滞。全方补益气血、养心安神，心神得养，不寐乃治。

4.3 顾护藩篱，以安其神 营卫乃人体之藩篱，营卫失和，邪气乘虚直入而致脏腑阴阳俱伤。卫强即卫气在脉外充斥过度而郁滞。卫气奋起抗邪于外，不能入于阴分，卫气浮盛于表，营血亏虚于内，神不归舍，故而不得眠。卫强证候治疗多用桂枝汤或桂枝加龙骨牡蛎汤。刘景源教授常以桂枝汤外固卫阳，内守营阴，达到调和营卫以安神之效[20]。营弱在于营阴衰少而卫入失常。营阴亏虚，不与卫气交合，尤当阴虚火旺之时，火性炎上，阻碍营卫相合。基于“补其不足”的治则，营弱之证宜调补营血。朱雪莲教授认为“营卫交会失和”为不寐之核心病机[7]，临床上每遇心阴虚者用天王补心丹以滋阴养血、补心安神，肝阴虚者用酸枣仁汤以疏肝养血安神，肾阴虚者用知柏地黄汤加减以滋阴降火安神。

4.4 燮理肝胆，以利其神 肝胆君相同气，内寓相火，若相火亢盛，热扰心神而神志不安者，多以清和之法治之。而胆寒火弱，魂神不宁者，治宜温和之法。相火亢盛者，或因邪盛而肝胆火旺，或因阴虚而虚火偏亢，邪实正虚有别，故应分以论治。邪盛者清泄而和，当用柴胡类方，代表方有小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤及逍遥散等[21]，而胆郁化热生痰者，多予温胆汤化裁涤痰清胆以和其神；阴虚者当清养而和，可用枣仁汤之类，肝虚日久易惊者，当予安神定志丸以镇惊安神[22]。相火不足者，或兼见血虚寒凝证，多宜当归四逆汤；或兼肝经寒气上逆而不寐者，治予吴茱萸汤以温肝胆而定魂魄。

4.5 顾护脾胃，以和其神 脾胃不和以致不寐多分虚实两端，虚者脾胃虚弱，气血津液生化乏源，神失所养，治宜以“补”为和；实者痰饮食积壅滞胃腑，气机升降失常，扰乱心神，治当以“通”为和。李乾构教授[23]遵循“治脾胃安五脏”的思想，在临床治疗不寐病证中注重顾护脾胃，斡旋中气，调和脏腑气机以安心神。何丽云教授认为脾胃不和为不寐形成的关键之机[24]，临证时注重从“痰、气、湿、郁”着手，善用越鞠温胆汤化裁以补脾胃、化痰湿、解气郁，使阴阳和而遵其道，则不寐得治。故不寐之治常需顾护脾胃，方使脏腑功能协调、气血运行调畅、表里阴阳贯通，从而夜寐酣甜。

4.6 交通心肾，以荣其神 国医大师段富津认为心肾不交为不寐之根本病机[25]，临床将黄连阿胶汤与栀子豉汤相合，苦寒泻心火与咸寒滋肾阴之品并用，以芩连上折心火而不伤阴，阿胶、鸡子黄下滋肾水而不留邪，使心肾得以交通，胸膈郁热得宣，则不寐乃治。国医大师张志远治疗不寐，辨证为阴虚火旺、坎离未济证时，治宜泻南补北为主，常用交泰丸、坎离丹（枸杞子、玄参）、黄连阿胶汤化裁[26]。杨柏灿教授使用首乌配伍首乌藤，补益精血以养心安神，适宜肾精不足、心肾不交之不寐[27]。故心肾不交致不寐者，当分清肾不交心或是心不交肾，治宜滋肾阴、温肾阳、泻心火，协调心肾水火以安心神，以心肾交通为和。

4.7 针药合用，以调其神 临床上亦见针药并举之治，而针刺辅佐治疗失眠之关键，在于随证选穴以调节阴阳，以平为期，恢复机体生理功能以求寤寐安。针刺调节神机，中药调节脏腑气血，内治外治二法合用，以达阴平阳秘，不寐乃愈之目的。诸毅晖教授认为“营虚神扰”是不寐的基本病机[28]，治疗当以养营、祛邪、安神为主，选穴以神门配伍三阴交可养营安神、祛邪宁神，是针灸治疗不寐之主穴。陈以国教授[29]基于调气思想，认为针刺之法可调和营卫、调整脏腑气机，善用天枢、建里穴以调整气机治疗不寐。

5 结语

不寐始于“合”，终于“和”，可从合和思想论治。通过协调机体阴阳、气血、营卫、脏腑、情志等因素，将机体调和至平衡的内稳态环境中，使气血、营卫、阴阳、脏腑失和之不寐病证得以和解。对不寐的治疗以“合和”思想为主，治法上以“和”为主，“因而和之，是谓圣度”，治疗的最终目的亦是追求“合和”，即追求阴阳“以平为期”、营卫以和为贵、气血调和为度、脏腑协调为用的“合和”状态。治疗时不可一味安神，应以和为“圣度”，合理辨证，分虚实补不足泻有余，调阴阳和营卫安脏腑，终安其神。