缪希雍论中风

朱介宾 顾鸣佳 杨 进

（1.南京中医药大学附属常熟医院虞山医派研究所，江苏常熟 215516；2.南京中医药大学中西医结合学院，江苏南京 210023）

缪希雍是明末医药学家，其熟读医经，精通医理，遣方用药不拘一格，是江苏常熟虞山医派的代表人物之一。缪氏所著《先醒斋医学广笔记》[1]，创造性地提出“邪气之入必从口鼻”和“吐血三要法”等论断和治法，补充了明代以前医家认识的不足。笔者通过研读文献，发现缪希雍对中风的认识颇具特色，既继承前贤，又有所发展，其提出的“内虚暗风”观点，对后世医家有所启示，现介绍如下。

1 明代以前对于中风的认识

1.1 金元以前对于中风的认识 “中风”一词首见于《内经》，是伤于外来风邪的意思，与后世所称的以卒然昏扑、喎僻不遂为特征的“中风”是完全不同的概念。张仲景首次在《金匮要略》中提出“中风”的病名，其临床表现为半身不遂、喎僻、肌肤不仁、不识人、舌即难言、口吐涎等，同时提出其病机为“内虚邪中”，认为体内营血亏虚是中风发病的根本，外来风邪侵入是诱发因素。之后巢元方和孙思邈都继承了这一观点。所以，从张仲景开始至金元以前，医家对于中风的认识和治疗大都基于“内虚邪中”这一病机。

1.2 金元时期到明代对于中风的认识 刘河间在《素问玄机原病式》中创造性地提出“火热”为中风之本，否认了前贤的“外风说”，并认为中风的病因是内伤五志化火，病机是“心火暴甚，肾水虚衰，不能制之，则阴虚阳实，而热气怫郁，心神昏冒，筋骨不用，而卒倒无所知也”[2]。随后张子和肯定了刘氏的观点，认为中风“阳实”病机除了刘氏所论之“心火”外，还应注重“肝火”，一定程度上补充了刘氏的不足。李东垣认为中风之因在气虚，创立清阳汤以补气舒筋通络。朱丹溪在刘氏中风理论基础上提出中风病因为“痰”“热”，治疗当以清火化痰为法。综上所述，金元四大家都否认了汉唐以来的“内虚邪中论”，皆以“内伤非风”立论，进一步丰富了中风的病因病机理论。

2 缪希雍辨治中风特色

2.1 创立“内虚暗风”说 缪希雍认为，江南之地多湿热之气，无西北刚猛之风，因此江南地区中风病因以真阴亏损为本，痰和热为标，其云：“往往多热多痰，真阴既亏，内热弥甚，煎熬津液，凝结为痰，壅塞气道，不得通利，热极生风，亦致猝然僵仆类中风证。或不省人事，或言语謇涩，或口眼歪斜，或半身不遂”[1]1，提出本病病机是“内虚暗风，确系阴阳两虚，而阴虚为多”[1]2。“内虚”为阴阳两虚，以阴虚为主；“暗风”是痰热胶结，热极化风，导致痰热上冲而发中风。“内虚暗风”说较刘河间的阴虚阳实论更进一步，缪氏不仅继承了刘氏中风阴虚为本的理论，而且进一步提出除了阴虚之外，阳虚也可能引起中风，同时否认了刘氏的阳实心火论，提出了痰热化风论。

2.2 治中风分“真假内外” 缪氏对于中风的认识没有像金元四大家一样完全否认“内虚邪中”论，而是分“真假内外”为治，其云：“凡言中风，有真假内外之别。差之毫厘。谬以千里。”[1]1对于外来真中者，缪氏遵从“内虚邪中”论，并提出：“西北土地高寒，风气刚猛，真气空虚之人，猝为所中。中脏者死，中腑者成废人，中经络者可调理而廖。”[1]1可见缪氏在治疗外风真中方面，完全继承了金元以前医家的理论，提出应先散风邪，再补养气血，主张以小续命汤为主方治疗，并指出西北高寒地多发此病，且多预后不良。在假中风也就是内中风的治疗方面，缪氏提出当分两步。第一步急则治其标，中风发作多见痰壅气道等热象，故应以清热、顺气、开痰为法清热降气化痰，并提出了具体药物，“初清热则天门冬、麦门冬、甘菊花、白芍药、白茯苓、栝蒌根、童便；顺气则紫苏子、枇杷叶、橘红、郁金；开痰则贝母、白芥子、竹沥、荆沥、栝蒌仁”[1]2。第二步是补阴益阳治其内虚，中风发作之本为人体的阴阳亏虚，痰热控制后当以补阴阳为原则，并列举了常用药物，“益阴则天门冬、甘菊花、怀生地、当归身、白芍药、枸杞子、麦门冬、五味子、牛膝、人乳、白胶、黄柏、白蒺藜之属；补阳则人参、黄芪、鹿茸、大枣”[1]2。另外，缪氏强调中风以痰和热为标，阴伤为本，治疗时禁止使用风燥之剂，燥则伤阴，散复伤气，轻者加重，重者死亡。

2.3 首先提出内中风发病前的表现 对于内中风发病症状，自金元以来历代医家总结颇多，但是均未明确内中风发病前的表现。缪氏在总结其长期临床经验的基础上，首先指出内中风“其将发也，外必先显内热之候，或口干舌苦，或大便闭塞，小便短赤”[1]2，非常切合临床实际，有助于内中风的防治。

2.4 治疗中风的给药特点 （1）缪氏在中风治疗的各个阶段用药剂量不同，初起病情紧急每日2剂，病缓后每日1剂。（2）中风病程长，治疗以汤药和丸药结合，初期以汤剂为主，以求迅速稳定病情，后期症状平稳后以丸药缓补。缪氏特意指出后期补阴益阳非一日之功，丸药要“久以持之”才能彻底治愈。（3）在服药时间方面缪氏推荐空腹服药，以增加药物的吸收量，达到最佳效果。

2.5 验案举隅 《先醒斋医学广笔记》中记录了缪希雍诊治一例中风患者的过程。患者于“乙卯春正月三日”，“忽患口角歪斜，右目及右耳根俱痛，右颊浮肿”，缪氏认为患者为阴虚痰热上攻，流串经络为病，按照其治疗中风的二步法予以治疗[1]2。首剂以天冬、麦冬、鲜沙参、菊花、连翘、瓜蒌根、白芍清火养阴，为君；紫苏子、橘红顺气，贝母、竹沥开痰，俱为臣；天麻平肝息风，为佐；甘草调和诸药，为使。四十日后，痰火渐熄，转方以益阴治本为主、顺气化痰为辅。以天冬、麦冬、鲜沙参、玄参、生地黄、黄柏、五味子、酸枣仁、白芍、牛膝、莲子肉益阴，为君；紫苏子、橘红顺气，茯苓、贝母、瓜蒌根开痰，俱为臣；菊花清热，为佐；甘草调和诸药，为使。百日后，痰火已熄，当补肾阴以治本，改汤剂为丸药。以山萸肉、沙苑子、枸杞子、生地黄、川牛膝、莲肉、莲须、天冬、黄柏、五味子益阴滋肝肾，为君；巴戟天、菟丝子、鹿角霜、鹿茸温阳，为臣；菊花清热，为佐；砂仁顺气，为使。全方阴中求阳，阳得阴助而阳生阴长，阴阳平衡则疾病痊愈。纵观医案，缪氏始终以“内虚暗风”为着眼点，认为患者病机以阴虚阳伤为本，内热生痰化风为标，初诊急则治标，中期益阴滋肝肾，后期调补阴阳治本。

3 “内虚暗风”说对后世医家的影响

缪氏在前贤对中风认识的基础上提出“内虚暗风”说，也为该理论的进一步发展奠定了基础。清初顾松园在其所著的《医镜》中认为中风的病机是“以虚为本，而肾中火衰者少，肾中之水虚者多”，明确指出内虚是肾阴虚和肾阳虚，且以肾阴虚为多见，治疗以“补肾壮水、清心平肝，使肝木有所制，肝血有所养；然必佐以降火消痰之品，大忌辛热”为大法。顾氏提出心、肝、肾三脏在中风发病中的重要作用，继承了缪氏养阴清热、降气开痰、禁风燥之剂等诸多观点，把缪氏的二步法合为一法，进一步丰富了中风临床诊治内容。

清代叶天士是对中风病因病机阐发和治法方药运用的集大成者，在缪氏“内虚暗风”说的基础上，叶氏的主要贡献有：（1）明确中风的病因病机。叶氏认为精血亏虚导致肾水不能涵养肝木，肝阳上亢化风是中风的病机，并把缪氏的“内虚”和“暗风”进一步明确为精血亏虚和肝阳上亢，使中风理论得以完善。（2）阐述中风的治疗原则。中风本在肝肾，肾恶燥，肝为刚脏，非柔润之剂不能调和。叶氏主张治疗内风应使用甘寒、咸寒等凉润的药物，不可应用辛温发散类药物。对于缪氏提出初期以清热降气化痰为主的治疗方法，叶氏提出了非痰火为急，不可降气泄痰，因为大多数降气清热化痰药为苦寒药，恐进一步损伤真阴，应以养阴、息风、潜阳为大法，所谓“缓肝之急以熄风，滋肾之液以驱热”，“介以潜之，酸以收之，厚味以填之”，此为正治。（3）在缪氏提出阳虚中风的基础上，叶氏提出了“阳明络虚”是阳虚中风的病机，以益气温阳为治疗原则。用药方面，叶氏提出“人参为首药，而附子、黄芪、炙甘草之类佐之”。又提出阳虚甚者可出现阳脱之候，如“有身体缓纵不收，耳聋目瞀，口干眼合，撒手遗尿，失音鼾睡”，此为纯阳虚证，治疗应先急用大剂参附以回阳。

4 结语

中风是临床常见病，历代医家一直关注、争论其病因病机和理法方药。金元以前，张仲景以外风立论，认为“内虚邪中”是基本病机。其后刘河间否定外风论，认为“阴虚阳实”为中风基本病机。缪氏在此基础上提出中风当分内外而治：外来真中者，遵从张仲景法以小续命汤类治疗；内中者，提出“内虚暗风”说，病机上以阴阳两虚为本，痰热上壅为标，治疗上以初期养阴清热、顺气开痰，后期调补阴阳为大法。此后，清代顾松园又提出肾虚为本、心肝火旺且夹杂痰热为中风的基本病机，将缪氏的二步治疗法合为一法。叶天士在缪氏“内虚暗风”说基础上进一步明确“内虚”是肝肾精血亏虚，“暗风”是肝阳上亢所致之内风，治疗上提出养阴、息风、潜阳为法。由此可以看出缪氏的“内虚暗风”说对于中风病机的认识起到了承上启下的作用，也对后世中风理论的完备做出了重大贡献。