论《症因脉治》对痹证之认识

刘 静 许 霞 孙 朗 李笑男

（安徽中医药大学中医学院，安徽合肥 230012）

秦昌遇，字景明，又号广野山人，为明代著名医家，其“少善病，因学医”[1]1，著有《症因脉治》一书。痹证临床可见经络闭塞致肌肤麻痹不仁，邪气凝结关节作疼，或肢体重着难移、手足偏废不举等症状。在《症因脉治》中秦氏集前人之大成，遵循初审证候，次辨病因，再切脉象，最后确立治法方药的诊病思路，从外感与内伤两个角度对痹证进行了系统的论述，极具临床研究和应用价值。本文归纳分析了《症因脉治》中对痹证病因病机及选方用药的论述，以期为临床提供参考。

1 《症因脉治》论痹证之病因病机

1.1 邪实正虚，合而为痹 “痹证”病名，首见于《内经》。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”[2]365，指出痹证的发生发展离不开外邪侵袭，其中风邪为主发为行痹，湿邪为主发为着痹，寒邪为主发为痛痹。《内经》的论述对秦氏关于痹证病因病机的认识产生了深远的影响。秦氏秉承《内经》的思想，认为患者因“冲寒冒雨，露卧当风”“身居卑湿”“雨湿之年，起居不慎”等原因感触风寒湿邪，气血运行不畅，经络闭阻，可发为风寒湿痹[1]242。同时，人体正气不足也是痹证发生的重要原因，素体虚弱而风寒湿三气易于侵袭人体，如风痹之因有久病体虚、过饥过劳，寒痹可因营气不足、卫外不固、腠理疏松而发作。

《内经》在论述痹证病因时强调风寒湿三邪，虽提及热痹，但尚未明确热邪对痹证的影响[3]。秦氏单独列出“热痹”之病名，除引用《内经》原文“阳气多，阴气少，病气胜”[2]366之语句解释病机外，同时指出热邪也是病因之一，进一步发展了《内经》关于痹证的病因理论，认为人为湿热之邪所伤可出现骨节疼痛、筋脉挛急、肢体酸软的临床表现[4]。素体阴虚阳旺者感受风寒湿邪，邪气易从阳化热。寒湿侵袭人体，日久不愈，“湿变为热”[1]242，也可发为热痹，症见“肌肉热极，唇口干燥，筋骨痛不可按”[1]243。同时指出风寒湿热之邪常相兼致病，例如风寒、风热、风湿、寒湿、湿热，“风寒湿热，四气成痹”[1]243。

1.2 脏腑内伤，发为痹证 《素问·痹论》有云：“五藏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也”[2]365，又云：“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾……皮痹不已，复感于邪，内舍于肺”，认为痹病日久不愈，病邪可从五体痹发展至与其相应的脏腑而成五脏痹[5]。秦氏沿袭《内经》的思想，因肢体痹与脏腑痹可见相似的临床征象，提出“肝痹之症即筋痹也”“脾痹之症即肌痹也”等观点，认为二者是同一疾病的不同阶段，并非是各自独立、毫无关联的[1]246。

《症因脉治》认为内伤痹证是由情志内伤、劳逸不当、饮食失节等原因致使气血亏虚、五脏功能失调而发。《素问·痹论》曰：“阴气者，静则神藏，躁则消亡。饮食自倍，肠胃乃伤”[2]365，指出劳作太过、饮食不节会伤及人体正气，邪气内侵可发为痹证。秦氏同样认为饮食劳倦与内伤痹证有关，如“形寒饮冷，或形热饮热”“饮食过多，饥饱失节”“饮水太过，或饮食有伤”，饮食失宜可使肺、脾、肠的功能失职而发为痹证，“远行劳倦”“不慎房劳”则会使肾精失泄过多发为肾痹[1]244。情志失宜也是内伤痹证的一大病因。秦氏受《内经》“情志不调可损伤相应脏腑”的理论启发，认为悲哀动中致使肺失宣降，发为肺痹；恼怒太过则肝气逆乱，发为肝痹；思虑过度，可伤及心脾，心脾两伤、气血亏虚则人体正气虚弱，外邪乘虚入里，而生痹证。秦氏又强调情志过极易化火伤阴，如心火旺盛，易伤及心血，心痹由生。

2 《症因脉治》论痹证之治疗

2.1 擅以风药，散邪为亟 秦氏将风寒湿痹归于外感痹证范畴，风邪又为百病之长，因而解表祛邪为治疗外感痹证的第一要务。风药具有辛香开泄、疏散透达、除湿通络的功效，《内外伤辨惑论》[6]曰：“味之薄者，诸风药是也，此助春夏之升浮者也。”《症因脉治》中对于风寒湿痹，秦氏多用味辛、性温或微温、归肺及（或）膀胱经的风药，如防风、柴胡、羌活、秦艽、独活、升麻、麻黄、葛根等配合其他药物祛除风邪。辛能散能行，具有发散风邪的功效，温性药物可减轻或消除寒证。肺为娇脏，为外邪入袭的首先受害者，同时肺与膀胱都与水液代谢有关，若风寒湿邪侵袭，使用入肺、膀胱经的药物可通调水道，利于祛除水湿。除此之外，《症因脉治》载有家秘羌活汤一方，其中创造性地添加钩藤以祛风通络。钩藤在一定程度上也具有风的特性，属风药，《本草述钩元》[7]评钩藤“可治一切手足走注疼痛，肢节拘挛”。《素问·阴阳应象大论》记载：“风胜湿”[2]229，湿性重浊黏滞，难以根除。秦氏认为，风药轻而善行、走而不守，在燥湿剂中加入风药，可使祛湿之品得风药相助而增强药效，到达周身脏腑经络。如“湿痹”条目下列出的羌活除湿汤、苍防二妙汤等，以羌活、独活配伍苍术，善去表里之湿；以祛风除湿的防风配伍利水的茯苓、泽泻、猪苓等药，共奏散风行水、通络除痹之功。对于因寒邪侵袭，阳气凝滞，不能温煦关节经脉所致的痛痹，秦氏多用风药配伍温阳药治疗，风药能够推动阳气流动，到达筋骨肌肉、四肢末节。临证常用附子、桂枝等温阳药配伍麻黄、防风等风药，以达到辛温散寒、温煦阳气的效果。

2.2 从血论治，调畅气机 秦氏认为痹病的发生发展离不开正气虚弱的内在条件，受“治风先治血，血行风自灭”理论的影响[8]，将滋阴养血法运用到痹证的治疗中，通过补血养血使气血流通，经络得舒，则病邪自除。秦氏常用四物汤化裁，多用味甘、性温或微寒、归肝经的滋阴养血药，如川芎、当归、白芍、熟地黄、龟甲。甘能补能和，可和缓地补益机体；温性或微寒的药物各有其寒温适应证，应辨证选用；肝为血海，主藏血。川芎行气活血、祛风止痛，有“血中气药”之称[9]；当归补血散寒、活血止痛；白芍调经养血、缓急止痛；熟地黄滋肾补血、通利血脉；龟甲为血肉有情之品，滋补阴血功效更甚。此外，秦氏提到补血的方药只可治疗风邪伤血而致的痹证，“非言补血即可治风，非言厉风伤气，亦以血治”[1]10。若风邪伤血而致痹证，要选用祛风除邪、补血行血的方药治疗，但治血之法并非适用于所有病症，不可一见风邪伤人就妄投补血之品。若痹证病程中有气机壅滞或气虚推动无力的症状，使用补血药反使阻滞愈加严重，此时宜用行气之品。气能行血，气机运行通畅则推动血液在脉中流动无碍，而血无瘀滞，则气行无阻，二者相辅相成。《症因脉治》以茯苓汤（枳桔二陈汤加味）、桃仁、红花等方药理气活血，治疗痹证气血不行引起的胸部满闷之症。

2.3 归经用药，直达病所

2.3.1 外感辨位 秦氏强调根据病痛部位的不同选用不同方药以达到祛邪止痛的效果，主张以药物的归经选取方药，以行气血，使血气通畅则病自愈。若卫气被遏，阳不外达，经气运行受阻，症见无汗，此为邪伤太阳表实证，宜加麻黄；有汗者为邪伤太阳表虚证，宜加桂枝；“额痛目痛，鼻干不眠，日晡剧”，“发热多汗，烦躁、烦渴”，此为邪伤阳明，宜倍用葛根；“寒热往来，胸满呕吐”，此为邪在少阳，宜倍用柴胡[1]252。《症因脉治》所创家秘羌活汤可治一身风寒湿痹。方中羌活辛苦而温，入太阳经，祛上肢筋骨间之风寒湿邪，治疗痛在枕骨周围，连及项背者；独活辛苦微温，入少阴经，祛下肢筋骨间之风寒湿邪，“两足湿痹，不能动履，非此莫痊”[10]。二药合用通达周身，蠲痹止痛。针对热痹，秦氏多用苍术-黄柏药对燥湿清热，祛除病邪。黄柏苦寒沉降，功专下行，与苍术合用，善疗下肢湿热之证，《证治准绳》[11]云：“身体沉重，走注疼痛，湿热相搏，而风热郁不得伸，附着于有形也。宜苍术、黄柏之类。”对于湿热下注引起的脚足肿痛，秦氏所用的四味舒筋散、潜行散、二妙丸、虎潜丸等方均有黄柏。对于风热之邪攻走作痛的痹证，在针对邪气下注的二妙丸基础上加入偏行上肢的羌活、威灵仙、姜黄等药，使药力通行周身，邪无所藏。

2.3.2 内伤辨脏 对于久病正虚，脏腑由伤的痹证，秦氏主张用对各脏有针对性的药物以驱邪外出。如火热伤肺者治以家秘泻白散，方用桑白皮、地骨皮、知母三药。桑白皮、地骨皮甘寒入肺，可清泻肺热，止咳平喘；知母清热生津。心火旺盛、心神失守者，使用黄连、朱砂、犀角三药清心镇惊。三味药均入心经，可“泻心经邪热，镇心定惊”[12]。若“肝家有热”或“肝家郁结”[1]246，秦氏多使用入肝经的龙胆草、柴胡、木瓜祛邪。龙胆草苦寒，既能清利肝胆实火，又能清泻肝经湿热；柴胡可疏肝解郁；木瓜善舒筋活络。针对饮食停滞的脾痹，可使用山楂、神曲、莱菔子等消食药消食导滞。若邪在肾经，可用泽泻、牡丹皮、黄柏以清热泻火、利水渗湿。

2.4 谨和五脏，培补为重 痹证日久，病邪缠绵不愈，易损及脏腑阴阳气血，导致脏腑功能失调，出现各种症状。故治疗内伤痹证首要的是调和脏腑功能，顺应脏腑的生理功能和特性，确定适宜的治法。以肺脾肾三脏为例，肺主气、司呼吸，若肺气闭阻，气机宣发肃降失常，则会出现“烦满喘呕，逆气上冲”的症状[1]244，应宣降肺气、益气养阴。秦氏选用入肺经的天冬、麦冬养阴润肺，人参、橘红补气理气。气阴两虚者用生脉散加二冬二母（麦冬、天冬、知母、贝母），正虚气逆者则用参橘煎、人参平肺散。脾为后天之本，气血生化之源，若脾气受损，健运失司，则肢体、肌肉不得充养，四肢怠惰，痹而不仁。秦氏组方选用人参、白术、甘草、茯苓之健脾类药物以补益脾气。肾藏精，在体合骨，肾痹则精衰骨痿，引起“腰痛，遗精，小便时时变色，足挛不能伸，骨痿不能起”等症[1]246，秦氏主张用熟地黄、人参、肉桂及血肉有情之品补肾益精壮骨。如房事伤肾者用河车封髓丹，真阳不足者用八味丸加鹿龟二胶[1]247。

3 结语

综上，秦氏秉承前人学术思想，对于痹证有着深刻而全面的认识。其在《内经》的基础上有所发挥，将痹证分为外感与内伤两大类，强调热邪伤人亦可发为痹证。临证多用辛温、归肺及（或）膀胱经之风药，灵活配伍除湿药和温阳药以散邪，又重视补血，多用味甘、性温或微寒、归肝经的滋养阴血药。同时，秦氏师古而不泥古，强调辨证使用补血治痹之法，亦重视调畅气机。为更好地发挥药效，秦氏主张使用引经药宣通药性，直达病所。外感痹证依据疼痛部位，内伤痹证根据所伤脏腑，选择合适的药物。对于脏腑内伤的痹证，调整脏腑功能是首要任务，需使用补养本脏的方药。《症因脉治》一书蕴藏着丰富的临床经验，秦氏的这些治疗思想与临证经验也为现代医者诊疗疾病提供了借鉴，值得广大医者研习。