刘真教授运用膏方辨治冠心病支架术后心绞痛经验拾零

付 达，郝晓丹，马晔清

(石家庄市中医院，河北 石家庄 050001)

冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)是因冠状动脉粥样硬化导致血管管腔狭窄和(或)功能异常而引发心肌缺血、缺氧的疾病。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的广泛应用是冠心病治疗领域的重大进展，但部分患者术后仍出现心绞痛发作，甚至发生心肌梗死，严重影响患者的生活质量，增加医疗负担。冠心病属于中医学“胸痹病”“真心痛”等范畴，其发病与气血不足、七情内伤、饮食失节等多种因素相关，中医辨治应注重整体、三因制宜，多以“通”“补”二法为主要原则，强调标本兼治。膏方是中医传统制剂之一，其调治目的为“谨查阴阳所在而调之，以平为期”，优势在于治疗与调补的有机结合[1]。

刘真教授是河北省首届名中医，全国第六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，师从国医大师路志正教授，继承路志正教授以脾胃为中心“持中央、运四旁，怡情志、调升降、顾润燥、纳化常”的学术思想[2]。刘教授应用膏方辨治冠心病支架术后心绞痛多获良效，将其经验总结如下，以飨同道。

1 冠心病支架术后心绞痛中西医认识

冠状动脉支架内再狭窄是导致支架植入术后心绞痛的主要原因，血管造影发现植入支架后管腔直径再次狭窄>50%可定义为支架内再狭窄。目前认为PCI术后血管壁损伤引起相关炎症反应是发生支架内再狭窄的主要机制。支架内再狭窄有吸烟、糖尿病、血脂、血压以及支架数量、长度、直径、植入部位等影响因素。发生支架内再狭窄的绝大多数患者需要再次行介入治疗，最有效的办法就是重新植入新一代的药物洗脱支架或者应用药物涂层球囊[3]。

冠心病心绞痛根据其症状归于中医学“胸痹心痛”等范畴。东汉张仲景《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治篇》云：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”将胸痹之病机归纳为“阳微阴弦”，即本虚标实、虚实夹杂之证。当代医家提出其本虚可有阳虚、气虚、血虚、阴虚，标实则为痰饮、寒凝、气滞、血瘀[4]。路志正教授认为胸痹的重要病理基础是脾胃失调，邪气亢盛是疾病发生的重要条件，痰饮、血瘀、寒凝、气滞等邪气的形成是发病的主要因素[5]。邓铁涛教授提出“五脏相通，心脾相关”“痰瘀相关，以痰为主”的观点，肥甘厚味、劳逸失度、忧思伤脾、年老体虚，均引起脾气损伤，脾失健运，聚湿成痰，痰湿内停，心脉痹阻，不通则痛[6]。

冠脉支架植入有效地解决了局部病变，但患者个体的内环境及体质无明显改变，依据中医的整体观及体质学说，不能从根本上改变其本虚标实的病机特点[7]。刘真教授认为胸痹心痛根本病机在于心脉痹阻、心失所养，其病位虽在心，然其发病与肝脾肾等脏密切相关，临床辨治时应重视整体、着眼于五脏，注重脏腑间的相互关系，详辨虚实、谨守病机，不可偏执于一脏。结合当今冠心病患病率高、年轻化的特点，应充分重视疾病发生的社会、生活及心理因素，饮食不当、情志失调已成为胸痹心痛发病的重要病因。恣食肥甘、忧思气结均可导致脾胃受伐、运化失司、气机不畅，进而出现痰浊、瘀血等心脉痹阻的致病因素。脾胃为后天之本，脾胃受困则气血生化无源，血脉不充，心失所养，则发为心痛。治疗要重视中焦脾胃功能的顾护、气机升降出入的平衡，提出了“健运中焦、化生气血、心有所养；调节气机、邪无滞留、畅通心脉”的治疗原则。

2 运用膏方辨治冠心病支架术后心绞痛经验

2.1 辨治思路

膏方是在中医整体观念、辨证论治原则的指导下，按照君、臣、佐、使原则形成具有补虚和治病两大优势的中药剂型，具有“注重整体、辨证论治、量体用药、灵活功专”等特点，体现了中医“寓攻于补、攻补兼施”的治疗特色及“正气存内，邪不可干”的预防思想[8]。其基本立足点即达到患者机体的基本平衡，包括阴阳平衡、气血平衡、脏腑平衡、内外平衡等[9]，除考虑阴阳气血亏虚外，对于痰湿、瘀血、气滞等诸多病邪之物应及时清除，使五脏气血得以良好运行，从而达到真正补益的目的。这些特点使膏方适合慢性病的治疗，慢性病具有病程长、兼证多、整体机能处于下降状态等特点，在普通处方中兼顾多方面治疗是一大难题，但通过个体化膏方辨治，可达到控制疾病发展、改善生活质量之目的。

《景岳全书·真脏脉》曰：“凡五脏之气必互相灌溉，故各五脏之中，必各兼五气。”胸痹心痛虽病位在心，但发病与其他脏腑密切相关，五脏皆可令人心痛，非独心也，应重视整体，着眼于五脏。脾胃居中焦，为气机升降之枢纽，脾气升则健，胃气降则和，使心肺之阳降，肝肾之阴升，心肾阴阳相交、水火既济，方可天地交泰、五脏平衡。故临证辨治不可拘于一脏一腑、一法一方，注重兼调他脏以治心，健运中焦、培补后天使气机升降、气血充盈，则脉道畅达、五脏相安。

冠心病支架植入术后心绞痛的病因病机本质上与胸痹心痛病相同，为气血亏虚、痰浊瘀血、心脉痹阻而心失所养，临证需权衡邪正盛衰，标实当祛，注重调气机以祛瘀化浊通畅心脉；本虚宜补，注重顾护中焦以化生气血濡养心脉，通过培补后天以养先天、运脾胃以充五脏。心绞痛发作期的治疗应以祛除标实、改善症状为主，缓解期应重视气血的调养、正气的顾护。目的在于从整体上控制疾病的发展，逐渐恢复机体脏腑功能，改善预后。该病病程长，合并基础疾病多，病难速去，适用膏方调补兼治、缓图其功，且膏方服用方便、口感怡人，易于长期坚持应用，与普通中药汤剂、丸散剂相比有独特优势。

2.2 膏方组方原则

冠心病支架术后患者多因脏器虚衰、运化乏力而呈现虚实夹杂的病理状态，对其若一味投补，往往适得其反，既要考虑“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”，更应根据患者的辨证情况，适当应用活血、理气、化痰、祛瘀之品，使气血流通、气机升降如常。如此方合《黄帝内经》“疏其血气，另其调达，而致和平”之旨。刘真教授应用膏方治疗冠脉支架术后心绞痛的立方原则主要包括顾护脾胃、化生气血；疏肝理脾，调畅气机；辨识体质、已病防变三个方面。

2.2.1 顾护脾胃、化生气血 《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”此经典论述奠定了脾胃为后天之本、气血生化之源的重要地位。心血脉，有主持和调节人体全身血液供应的重要作用，但只有脾胃化生营血的功能正常，才能使心脏发挥正常的功能。脾胃为水谷之海，脾胃一衰则可因水谷精微吸收不足，而出现气血两虚之证。气血亏虚则心脉不充，脉道滞涩，可生胸痹心痛诸证。

刘真教授临证调护脾胃功能十分注意协调脾胃与其他脏腑的关系。脾胃属土，肝属木，属相克关系，肝气郁滞或肝气横逆均可影响脾胃的生化功能，培土应注意配合疏木或抑木；火与土属于相生关系，脾的运化功能赖于心血的不断滋养和心阳的推动，并在心神的统率下维持正常的生理活动，临床治疗脾阳虚衰失于健运者应注意补益心气、心阳及命门之火；脾土与肺金之间是母子关系，两脏相互配合生成胸中之宗气，宗气走息道助肺呼吸，贯心脉助心以行气血。有“肺为主气之枢、脾为生气之源”的说法，两者相互协助以保证气机升降出入，有序不乱，维持动态平衡。

2.2.2 疏肝理脾，调畅气机 疾病的发生总责于五脏失衡，而气血逆乱是五脏失衡的主要因素。引起气血逆乱的原因在于正气虚衰、邪气闭阻两方面，一方面脏腑气机正常、升降有度依赖于正气的充实旺盛，正气虚衰可导致升降无力；另一方面，痰浊、食积、血瘀等邪实阻碍气机升降出入，气血经脉受阻而发病。严世芸教授提出胸痹心痛病多气机先病，后波及血脉，饮食劳倦、情志不畅、先天不足等均可导致中焦气机失常，进而影响气血津液的运行产生痰浊、血瘀而导致心脉痹阻[10]。

刘真教授提出社会、心理因素是该病发生发展的重要因素，影响疾病的转归、预后及疗效。就冠心病支架术后心绞痛患者而言，躯体不适及手术本身带来了不同程度的精神压力，而抑郁、焦虑进一步促进了本病的发展[11]。《杂病源流犀烛·诸变源流》言：“诸郁，脏气病也，其原本于思虑过深，更兼脏气弱，致六郁之病生焉。”郁证与心肝脾有密切关系，郁证初病体实，病变以气滞为主，常兼血瘀、痰结、食滞多属实证，病久则由实转虚，而形成心脾肝肾亏虚的不同病变。郁证致胸痹心痛病发生、发展的主要病机为肝失疏泄、肝脾失调、心失所养，治疗应以疏肝理脾、调畅气机、解郁养心为大法。

2.2.3 辨识体质，已病防变 体质是个体在生长发育过程中形成的形体结构与机能方面的特殊性，反映了机体阴阳气血盛衰的禀赋特点[12]。《黄帝内经》早有描述：“人之生也，有刚有柔，有弱有强，有长有短，有阴有阳。”体质偏颇乃百病之因，而膏方之功效重在以药物之性调治体质之偏差，以恢复人体阴阳脏腑的动态平衡，从而治疗疾病、预防疾病。刘真教授应用膏方治疗冠心病支架术后心绞痛患者十分重视辨识体质，认为体质不同决定病机的从化，个体禀性有阴阳，脏腑有强弱，对致病因子有化热、化寒、化湿、化燥等不同变化影响，应早期有所判断，以达到“未病先防、已病防变”之目的，从而掌握疾病的传变规律，有效控制疾病。

2.3 用药特色

刘真教授运用膏方治疗冠心病支架术后心绞痛尤重燮理中焦气机，运用健脾祛湿、醒脾化浊、疏肝理气、和胃降逆、清热化痰、解郁宁心、通腑导滞等多个治则，通过调畅气机使中焦运化恢复，气血生化运行正常，痰浊血瘀等自祛，遣方用药过程中重视方药的升降搭配，讲究“动静结合，补而勿滞”“随其攸利、适其至所”，具体用药有以下特点。

2.3.1 调理中焦注重升降畅达 《素问·阴阳应象大论》云：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生瞋胀。此阴阳反作，病之逆从也。”脾胃升降失和，化源不足则诸病生焉。调理脾胃注重升降调畅，升脾除湿，善用苍术、白术、葛根、羌活、防风、升麻、柴胡等以升脾之阳气。和降胃气喜用杏仁、蜜杷叶、竹茹、厚朴花之属，必要时少加大黄等以冀通降胃气。

2.3.2 燥润相合以助脾胃特性 脾喜燥恶湿，胃喜润恶燥。所谓“太阴湿土，得阳始运；阳明燥土，得阴自安”。健脾化湿用党参、白术、山药、扁豆、茯苓、砂仁、豆蔻、陈皮等，慎用阴柔之品而滞脾。益养胃阴多用石斛、沙参、玉竹、麦冬、白芍、乌梅等甘平、甘寒之品以和酸甘化阴之法，少用辛香燥烈之品，以防耗伤胃阴。

2.3.3 宣肺利气以调畅三焦 肺居上焦，主宣发肃降，通调水道；脾居中州，主运化水谷精微；肾属下焦，主化气行水。“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”。三焦调畅则气化水行，湿邪痰浊无从化生。刘真教授临证辨治痰湿、水饮标实者，在运脾健脾益肾基础上，多用杏仁、薏苡仁、蜜杷叶等药以宣畅肺气、通调水道。

3 病案举隅

张某某，男，65岁，于2017年5月1日就诊。主诉：胸闷、背痛，心慌气短5月余，加重2天，患者5个月前出现胸闷背痛、心慌气短，动则加重，于某医院查冠脉造影：前降支近段90%节段性狭窄，于前降支植支架一枚，术后症状好转后出院，规律口服阿司匹林、阿托伐他汀、美托洛尔等药物，病情尚稳定。2天前患者生气后再次出现胸闷、背痛，为求中医治疗遂来门诊。刻下症见：胸闷背痛、心慌气短时有发作，多于劳累后发作，周身乏力，纳少，饭后易胃胀，咽部有痰，情绪易激动，烦躁易怒，头昏头胀，入睡尚可，凌晨易醒，醒后不易复睡，二便可，舌淡红苔薄白微腻，脉沉弦。既往有高血压病史。西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠脉支架植入术后、急性冠脉综合征、不稳定型心绞痛。中医诊断：胸痹心痛(脾虚肝郁证)；治法：益气健脾、理气解郁、清心化痰。先予中药汤剂，处方：五爪龙30 g，党参6g，百合30 g，黄连10 g，清半夏6g，柴胡10 g，黄芩6 g，夏枯草20 g，玄参10 g，旋覆花10 g，茜草15 g，郁金15 g，石菖蒲20 g，合欢皮30 g，远志10 g，车前子20 g，焦三仙30 g，炒谷芽30 g，三七粉3 g(冲服)。每日1剂，分早晚2次温服，后上方加减共服30剂，症状逐渐平稳。

二诊(2017年6月2日)：患者胸闷背痛、心慌气短未发作，能从事一般的体力劳动，寐安，余症平，舌淡红苔薄白，脉沉缓。根据患者应用中药汤剂后病情明显改善，并对其体质有了一定掌握的基础上，制定膏方处方，处方：党参200 g，茯苓100 g，白术100 g，柴胡150 g，清半夏60 g，夏枯草300 g，黄连180 g，旋覆花150 g，茜草200 g，郁金200 g，合欢皮300 g，远志150 g，车前子300 g，焦三仙450 g，炒谷芽300 g，川牛膝150 g，炒杏仁100 g，桂枝100 g，钩藤200 g，川楝子100 g，丹参300 g，茵陈200 g，桑叶300 g，连翘150 g。蜂蜜600 g，收膏。早、晚空腹各1汤匙(约20 g)，约100mL开水冲服，忌食辛辣、浓茶、虾蟹等。

三诊(2017年11月5日)：服用膏方后患者病情稳定。舌淡红苔薄白，脉沉。上一方：清半夏加至90 g，郁金加至300 g，加石菖蒲300 g，加三七粉80 g(冲服)，加炒枳实100 g，加厚朴100 g，加阿胶100 g(烊化)，去茵陈，去桑叶，去连翘。蜂蜜600 g，黄酒500 g，收膏。继服，服用方法同前。

按：患者年逾六旬，“年过四十而阴气自半也”，加之饮食劳倦，脾胃渐衰，出现纳少、饭后易胃胀等症状，脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃生化气血不足，心脉则失于濡养，则胸闷、胸痛、心悸、气短，且劳累后加重；脾主肌肉四肢，肢体失于濡养则见乏力；脾化生精血以充养五脏，脾虚则五脏失养，肝血不足则肝之疏泄无力，肝气郁滞化热上扰，可见烦躁易怒、头昏头胀；凌晨时分肝经当令，肝经郁热、热扰心神故易醒难寐；脾胃失于运化、肝之疏泄失常，均可阻滞中焦气机，气机升降失司则气滞、痰浊、瘀血内生，痹阻心脉，进一步加重胸闷、胸痛症状。本案病机以“本虚标实、因虚致实、虚实相兼”为主要特点，辨证为脾虚肝郁、气郁痰阻、心脉失养，治则应为益气健脾、理气解郁、清心化痰。

本膏方以四君子汤、小柴胡汤、菖蒲郁金汤、小定志丸、肝着汤加减化裁而成。方中用四君子汤益气健脾；小柴胡汤疏肝理气、畅调气机；夏枯草、黄芩、清肝泻热，后膏方中去黄芩改用茵陈有防止膏方黏滞生湿之意；菖蒲郁金汤加减清热化痰开窍；小定志丸加减益气养心、定志安神；肝着汤之意与川楝子、丹参、川牛膝合用理气活血止痛；黄连、百合、合欢皮、远志清心解郁宁神；车前子、茵陈利水渗湿、泄热除烦；川牛膝与党参、白术、茯苓、清半夏同用达到先后天同养的目的；炒杏仁提壶揭盖，宣肺气以助通降；焦三仙、炒谷芽消食和中、调达中州，促进药物吸收；桑叶入肝经、连翘入心经，服膏初期正值夏令，结合患者辨证，加入二药清心肝经热，入秋冬后剂量酌减，药物寒热温凉的加减变化体现了天人合一、三因制宜的指导思想。蜂蜜适量收膏健脾养血、补虚，诸药合用，共奏补虚祛邪之效。

4 结语

近代膏方大家秦伯未先生提出“膏方非单纯补剂，乃包含救偏却病之义”，诠释了膏方之本[13]，即调补与治疗的有机结合。现代膏方已经从既往单纯冬季进补等狭小范畴扩展到疾病治疗、预防及改善体质、保健养生等主流领域[14]。刘真教授指出膏方制定应以辨证论治为指导原则，临证应谨守病机、明辨体质，做到量体用药。冠心病支架术后心绞痛之病机为本虚标实，病位在心，涉及五脏，尤应重视肝脾，临证膏方治疗以“健运中焦、化生气血，调畅气机、充养五脏”为主要治则，当“补泻兼施、攻补相宜、补养结合”。刘教授治疗冠脉支架术后一料膏方药物组成在40味药左右，服用时间约35～40天，灵活调整，疾病发作期运用健脾祛湿、疏肝理气、清热化痰、益气活血等方法来祛除气郁、痰浊、血瘀等标实，缓解期重在培补脏腑阴阳气血之不足，把“顾护脾胃、调畅气机”的原则贯穿于治疗的始终，临床疗效显著。