中医外治法治疗膝骨关节炎的研究概述

张城源，庞向华，许南忠，莫生敢，王良至，黄晓润，杨学义

（1.广西中医药大学研究生院，广西 南宁 530200；2.柳州市中医医院，广西 柳州 545001）

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种好发于中老年人群并对患者生活有较大影响的一种慢性疾病，其主要病理特点为膝关节骨质增生、软骨下硬化、骨退变甚至缺失等，临床症状主要表现为膝关节肿胀、疼痛、僵硬，严重者可见膝关节活动严重受限［1-2］。由于我国老龄人口逐步增加，膝骨关节炎的发病率随之增高，目前现代医学治疗本病以消炎镇痛、关节腔清理、手术矫形等对症治疗为主，暂无特效疗法。运用中医外治法治疗膝骨关节炎具有较好的疗效，本文总结近年来中医外治法治疗膝骨关节炎的相关报道，旨在为今后进一步研究膝骨关节炎提供基础，现综述如下。

1 中医对膝骨关节炎的认识

膝骨关节炎属中医学“痹证”范畴，《素问·痹论》言“风寒湿三气杂至，合而为痹”，《素问·阴阳应象大论》言“年四十，而阴气自半，起居衰矣”，中老年人肝肾亏虚，筋骨失养，无以抵抗外邪，风、寒、湿、热乘机侵袭膝部，则见膝关节疼痛、活动不利，故膝骨关节炎多见于中老年人群。膝骨关节炎的病因病机不外乎虚实两方面，实则为外感风、寒、湿、热之邪，风寒湿热之邪侵袭膝部均可使膝关节局部气血不畅，不通则痛。虚则为肝、肾不足，董洪伟等［4］认为膝骨关节炎的发病机理有本虚与标实，素体肝肾亏虚为其本，外感寒湿之邪，气行受阻而化瘀为标。陈蕾蕾等［5］认为本病的病机常为先天不足，或后天劳逸失度、饮食不节而致阴阳失调、气血失和，外受风寒湿热之邪，气血壅滞不行，不通则痛。陈利等［6］认为风寒湿热之邪外袭，从而导致气血瘀滞为膝骨关节炎发病的关键所在。在膝骨关节炎的中医治法方面，多以祛风散寒、清热除湿、行气化瘀、补益肝肾、舒筋活络等为主。

2 中医外治疗法

2.1 针刺疗法 针刺是在中医理论指导下，通过术者运用针灸针对患者某些穴位进行针刺刺激，从而对机体进行调节以促进疾病好转甚至痊愈的一种外治疗法。在治疗膝骨关节炎方面，通过针刺治疗可有效改善患者膝关节活动度，缓解疼痛，减轻肿胀［7］，还具有促进膝部血液循环的效果［8］。曹锐等［9］将 90 例膝骨关节炎患者分为安慰针组和针刺组各45例，两组穴位均选取患侧内膝眼、鹤顶、血海、犊鼻、梁丘、阴陵泉、曲泉、阳陵泉，针刺组采用毫针针刺治疗，安慰针组采用套迭式钝头安慰针进行治疗。结果显示：与对照组比较，针刺组关节炎指数评分、世界卫生组织生存质量测定量表简表各维度评分均有一定改善，不良反应发生率也有所降低（均P＜0.05）。贾诚等［10］对60 例肝肾亏虚型膝骨关节炎患者进行针刺治疗（取穴：肾俞、背俞、悬钟、太溪、血海等，先取健侧再取患侧），总有效率为91.67%，通过针刺治疗，患者膝关节功能好转，疼痛减轻，与治疗前比较具有统计学差异（P＜0.05）。刘亮先等［11］选取40例KOA 患者为治疗组，选取大杼、阳陵泉、膈俞、血海等穴运用时空针灸灵龟八法进行针刺，对照组40 例予口服塞来昔布胶囊治疗，结果治疗组总有效率为95.0%，对照组总有效率为80%，两组总有效率比较具有统计学差异（P＜0.05）。赵耀［12］将80 例膝骨关节炎患者分为对照组和试验组各40 例，对照组予消炎、止痛、处理并发症及功能锻炼，总有效率为70.0%；试验组在对照组治疗基础上加以针刺鹤顶、梁丘、血海、阳陵泉、阴陵泉、内膝眼、外膝眼、足三里穴，总有效率为90.0%，与对照组相比，治疗组疗效显著提升（P＜0.05）。

2.2 艾灸疗法 《外台秘要》言：“诸疗之要，火艾为良，要中之要，无过此术。”艾灸通过燃烧艾绒对局部起到热力与药力的作用，透过肌表以经脉为通路从而起到行气血、温经脉、调节全身的作用，在多种疾病的治疗中均可运用。吴双等［13］通过对膝骨关节炎模型兔行艾灸“足三里”“犊鼻”发现艾灸可减轻膝部肿胀程度和炎症反应等，对膝关节具有保护作用，机制可能与调控p38 MAPK 信号通路有关。林晓光等［14］将90 例急性发作的膝骨关节炎患者分为治疗组与对照组各45 例，对照组予口服塞来昔布胶囊、硫酸氨基葡萄糖胶囊及泮托拉唑钠肠溶胶囊，治疗组在对照组的基础上进行重灸“相对穴”（阴陵泉与阳陵泉）治疗。结果发现治疗组骨性关节炎（WOMAC）量表积分及白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、基质金属蛋白酶-3（MMP-3）水平较治疗前降低，5 次坐-立试验（FTSST）时间较治疗前缩短，且低于对照组，表明重灸“相对穴”可减轻膝骨关节炎急性发作时的炎性反应，改善膝关节的活动功能。付利然［15］选取56例膝骨关节炎患者作为对照组，予口服双醋瑞因治疗；56 例膝骨关节炎患者作为试验组，运用辨证施灸的方法进行治疗，主穴选取梁丘、犊鼻、阿是穴、内膝眼、外膝眼等穴，寒盛者取关元和肾俞，湿盛者取阳陵泉，风盛者取血海和膈俞，结果：与对照组相比，试验组疗效更佳（P＜0.05）。

2.3 中药外敷疗法 《理瀹骈文》言：“外治之理，即内治之理；外治之药，即内治之药，所异者法耳。”在膝骨关节炎的临床治疗中，将中药汤剂制成膏剂外敷，可收汤剂之效，有较强的治疗作用，具有简、便、廉、捷的特点，其药效多以祛风散寒、化瘀行血、清热利湿等为主。李凤国等［16］把142 例中重度膝骨关节炎患者分为试验组和观察组各71例，对照组采用复方双氯芬酸钠治疗，观察组在对照组的基础上将丹参、桂枝、当归、防风、羌活、透骨草、川乌、伸筋草、麻黄、甘草、红花、姜汁制成膏药外敷患处，与对照组相比，观察组抑制炎症因子IL-6、C 反应蛋白（CRP）等的表达效果更显著（P＜0.05）。吴晓龙等［17］选取45 例气滞血瘀型膝骨关节炎患者，予平乐壮骨膏（白芍10 g、当归15 g、细辛5 g、川芎15 g、秦艽6 g、甘草3 g、淫羊藿10 g、独活8 g、肉桂5 g、杜仲10 g、川牛膝8 g）外敷治疗，治疗后显示平乐壮骨膏可减轻膝关节局部疼痛、肿胀并改善膝关节功能（P＜0.05）。钟柳娥［18］把75 例湿热痹阻型膝骨关节炎患者分为对照组和观察组各35例，对照组采用双氯芬酸二乙胺凝胶外涂患处治疗，观察组采用双柏散（泽兰10 g，薄荷10 g，侧柏叶20 g，生大黄20 g，黄柏10 g）冷敷患处治疗，结果显示，运用双柏散冷敷缓解疼痛效果更佳（P＜0.05）。

2.4 推拿疗法 推拿治疗以经筋理论为指导，运用手法作用于人体特定的部位，以达到治疗疾病的目的。运用推拿治疗膝骨关节炎可在一定程度上改善膝关节及周围软组织的病理性解剖位置，松解软组织粘连，缓解疲惫，提升膝关节活动度，减轻疼痛，从而对膝骨关节炎起到治疗作用［19］。许宏杰［20］将78例膝骨关节炎患者分为对照组和手法组，其中对照组38 例、手法组40例，对照组采用双氯芬酸二乙胺乳胶剂外涂患处治疗，手法组采用推拿手法治疗（包括一指禅推法、跪推法、俯卧位屈膝拔伸法），结果显示推拿手法疗效显著，优于双氯芬酸二乙胺乳胶剂外涂治疗（P＜0.05）。王先滨等［21］将60 例膝骨关节炎患者分为对照组与治疗组各30 例，对照组予口服洛索洛芬钠片，治疗组运用“形气辨证”（一种以《黄帝内经》为理论依据同时结合八纲辨证理论的推拿辨证论治法）指导推拿联合洛索洛芬钠片口服治疗，结果治疗组总有效率为83.33%，对照组总有效率为56.67%，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。柴建伟等［22］将120 例膝骨关节炎患者分为对照组和实验组各60例，对照组予口服塞来昔布，实验组采用夹胫推肘牵膝推拿法治疗，结果对照组总有效率为83.3%，实验组总有效率为90.0%，两组总有效率比较具有统计学差异（P＜0.05）。

2.5 针刀疗法 针刀具有“针”和“刀”的特性，作为“针”可刺激穴位与经络起到针刺的作用，作为“刀”可起到松解、剥离筋结及改善软组织病变的作用等。张秀等［23］将56例膝骨关节炎患者分为针刀组和针刺组各28例，针刀组在去神经化理论指导下在膝关节前后及内外侧运用针刀治疗，针刺组主穴选取梁丘、犊鼻、膝眼、血海、膝阳关、阳陵泉，配穴选取阿是穴、足三里、肾俞、委阳、膈俞、委中，联合电磁烤灯治疗，结果表明针刀组疗效优于针刺组（P＜0.05）。陈瑞林等［24］将84 例膝骨关节炎患者分为对照组与研究组各42例，对照组采用膝关节腔内注射玻璃酸钠注射液治疗，研究组在对照组的基础上加用微创针刀镜治疗，结果发现微创针刀镜可调节血浆miR-365和miR-140水平，减少炎性因子，降低WOMAC 评分。朱峰峰等［25］将60 例早期膝骨关节炎患者分为试验组和对照组各30 例，试验组通过“五指定位法”对周围压痛点、结节、条索等施行小针刀疗法，对照组采用中频电疗仪对压痛点进行治疗，结果显示小针刀疗法的治疗效果更为持久（P＜0.05），可延缓病情进展。林乾炤等［26］将74 例老年膝骨关节炎患者平均分为对照组和治疗组，对照组予口服益肾健骨冲剂（续断、接骨木、骨碎补、三七、白芍、淫羊藿、当归各10 g，杜仲、海风藤、络石藤、鸡血藤各15 g），治疗组在对照组的基础上加用超微针刀治疗，结果治疗组总有效率为94.59%，高于对照组的75.68%（P＜0.05）。

3 结 语

综上所述，中医外治法治疗膝骨关节炎具有显著疗效，近年来在治疗膝骨关节炎方面取得了明显的进展，但也存在注意事项，如针刺、针刀疗法为有创治疗，操作时需注意无菌观念，还需注意患者精神状态、生命体征等，以防晕针、滞针等情况发生；运用灸法治疗时，要注意周围环境空气的流通，以防空气中烟雾过多引起呼吸道症状；运用中药外敷疗法时要注意观察患者是否产生过敏反应；运用手法治疗时，要根据患者情况把控好自身力量以防产生医源性损伤等。目前不少关于中医外治法治疗膝骨关节炎的研究在科研设计严谨性方面较为欠缺，如不同组间的病例数不一，样本量较小，评定疗效标准不统一，较多回顾性总结，前瞻性研究则较少等，今后需加强科研严谨性，使研究结果更具有可信性和科学性。