丁慧治疗岭南男性湿热蕴结型痤疮的临床经验

任韵洁

（广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东 广州 510006）

指导 丁 慧

痤疮是一种以毛囊皮脂腺慢性炎症为特点的损美性皮肤病，好发于面颊、额部、前胸后背等处，皮损类型包括粉刺、丘疹、脓疱、结节、囊肿及瘢痕等，常伴有皮脂溢出以及毛孔粗大。痤疮在青年男女中具有较高的发病率，因其多发于面部，影响美观，对患者的身心健康造成了一定的负面影响。西医目前主要从抗菌、抗炎、改善皮脂腺的导管角化与脂质分泌、抑制雄性激素等角度进行治疗，常使用抗生素、维A 酸类、激素等药物［1］。除了西医治疗，中医在痤疮的临床治疗上亦具有不可替代的优势与特色。现代中医将痤疮归为“肺风粉刺”的范畴，根据病机不同，分为肺经风热、湿热蕴结、冲任不调、痰瘀结聚等证［2］。有调查显示［3］，岭南地区男性痤疮多为湿热蕴结型，表现为皮肤油腻、皮疹红肿痒痛，皮损以红色丘疹、脓疱、囊肿、结节为主。丁慧教授、主任医师从事中医皮肤美容相关工作近三十年，对治疗岭南地区痤疮有着独到的见地。针对岭南男性湿热蕴结型痤疮，丁慧教授主张运用通利下焦之大法，佐以开宣肺气之品，同时注重健脾扶正，收效甚笃。笔者有幸侍诊，获益匪浅，特将丁慧教授的治疗思路与经验总结如下。

1 病因病机

岭南地区具有热带、亚热带季风海洋气候的特点，常年受暖湿气流影响，潮湿多雨，且日照时间长，年平均气温高，易产生地表高温蒸腾之湿气［4］。故在岭南地区常见湿热之邪偏盛。清代何梦瑶曾在《医碥·中湿》中有言：“岭南地卑土薄，土薄则阳气易泄……地卑则潮湿特盛，晨夕昏雾，春夏淫雨，人多中湿。”炎方土薄，热则耗气；濒海地卑，湿则碍脾，如此独特的地理气候特点，造就了岭南人脾气虚弱兼有痰湿的体质［5］。此外，岭南地区鱼虾海产丰富，故岭南人民嗜食各类海鲜等凉润滋腻之品；岭南气候炎热，易感受暑热之邪，因此岭南人民喜饮凉茶以清热解毒［6］。但岭南人受地理环境影响，先天体质偏颇，脾运不足，若过食滋腻、过用寒凉，极易损伤脾阳，导致脾胃功能失调。加之现代人生活方式上存在好逸恶劳、起居无常、饮食不节等弊病。脾主四肢，四体不勤则脾运难旺；脾主运化，饮食不节则脾气内伤。如此失于保养，则脾胃虚衰，运化失职，水湿易内停中焦。

《黄帝内经》指出“阴阳者，血气之男女也”，即男女阴阳属性不同，男性主阳属气，偏热；女性主阴属血，偏寒。故男性感邪易从阳化热，中焦水湿停聚，湿性黏滞，不易祛除，故停聚日久易成湿热之邪。所谓“有诸内者，必形诸外”，中焦脾胃为气血生化之源，阳明经多气多血且循行于面部，故中焦湿热之邪易循阳明经上熏于面，外发皮毛，而为痤疮［7］。

2 治法方药

《灵枢·痈疽》云：“热胜则肉腐，肉腐则成脓。”男性机体阳气偏旺，同气相求，湿热上传颜面则热盛肉腐，故男性湿热蕴结型痤疮的皮损常表现为化脓性，如脓疱、囊肿、结节，并伴有皮肤油腻、潮红。许多医家为尽快缓解患者症状，在治疗上经常投以大量清热凉血的药物［8］。然在岭南地区诊治此病时，需谨记“因地制宜”和“因人制宜”。正如叶天士在《临证指南医案》提出的“治法总宜辨体质阴阳，斯可以知寒热虚实之治”。此型痤疮虽为阳证，但岭南人素有脾虚内湿之体质，纵使面对男性痤疮患者热象偏重的皮损表现，仍需虑其本虚。体质的偏颇往往影响着病情的发展转归，医者应时时谨记，细细体察，防止过用苦寒伐伤脾阳；且湿热之邪胶着难解，若过用寒凉，必使湿邪寒凝，阻塞三焦气机，而致湿阻、凉遏、寒凝甚至冰伏之变证［9］。

丁教授认为此型痤疮属本虚标实，以湿热实邪为标，脾气虚弱为本，治疗上不可过用寒凉，可运用通利下焦之法使得邪有出路，并佐以开宣肺气之品，疏通玄府气机；同时注重健运脾气，解决内湿之源。

2.1 通利下焦，外导湿热 《温病条辨》云：“逐邪者，随其性而宣泄之，就其近而引导之。”所谓因势利导，是指要根据病邪的特点，给邪以出路，才能驱邪于外。然火为阳邪，其性炎上，湿为阴邪，其性趋下，看似矛盾的两者，治疗上应如何取舍？《素问·六元正纪大论》中提到“火郁发之”。后世张景岳注解：“发，发越也……因其势而解之、散之、升之、扬之，如开其窗，如揭其被，皆谓之发，非独止于汗也。”火性燔灼炎上，致热盛肉腐，此热如何发之、解之？首先需要辨别热从何来。此病之热乃“积湿成热”，源自中焦内湿盘踞，郁久化热，循经上传，而发于颜面。叶天士言“热自湿中而来，徒进清热不应”“热自湿中而出，当以湿为本治”。故此病治疗重点应着眼于湿，湿为热之有形载体，湿去热消，热随湿解，如此便可釜底抽薪。治湿虽有“开鬼门”“洁净腑”两大方法，但因湿热胶着难解，且源自中焦，发汗恐难直切病所，故“随其性”“因其势”，以通利下焦为大法，引导湿热之邪从水道而出。

用药方面，丁慧教授善用车前子、泽泻、通草、黄柏、知母、牛膝。其中车前子、泽泻、通草为清热利尿之药，是通利下焦之关键。然利湿常有伤阴之弊，故佐以黄柏、知母来增加滋阴清热之效力。《本草纲目》记载：“知母之辛苦寒凉，下则润肾燥而滋阴，上则清肺金泻火，乃二经气分药也；黄柏则是肾经血分药，故二药必相须而行。”此药对行于下焦，清热而不致冰伏，滋阴而不助湿热。再配合牛膝引药下行，使得湿热之邪从下焦而解。若湿热日久导致阴液耗伤，产生阴虚湿热的变证则可根据患者舌脉与二便的情况，及时调整利尿药物的用量，避免利湿伤阴。必要时佐以地骨皮、银柴胡等滋阴清热之药［10］。

2.2 开宣肺气，解郁导浊 湿邪重浊黏腻，易阻滞气机出入升降，而气机不畅亦会加重湿阻，故治疗上亦需兼顾调畅气机，其中宣发肺气尤为重要。其一，痤疮发于皮毛，肺在体合皮，湿热循经上传壅遏气机，导致气门开阖失常，肺气宣发受阻，水谷精微无以外布，湿热实邪无以外泻，郁邪于内。若肺气得以宣发，则毛孔内气机条畅，有助于疏散凝滞肌表之湿热实邪。其二，肺为水之上源，可调节机体水液代谢。虽然此病祛湿不必依赖解表发汗之法，但宣通肺气可起到“提壶揭盖”的作用，亦有助于通利下焦。

临床上，丁慧教授常选用防风、桔梗以开宣肺气。《本草汇言》记载：“防风辛温轻散，润泽不燥，能发邪从毛窍出。”防风药性辛甘而温，善祛头面风邪，亦取其“风能胜湿”之意。风药属木，走窜力强，可开通玄府气机，外散湿浊。且此药药性升浮，可助脾气升腾，调节脾胃的气机升降［11］，正如李东垣所云“若补脾胃，非此引用不能行”。且防风为“风中之润药”，散而不燥，无助热伤阴之弊病。桔梗归于肺经，其性亦升散，长于宣肺排脓，可行气分之滞，用之可上达头面，促进痤疮排脓而愈。国医大师禤国维认为痤疮与外科痈脓相似，桔梗可作用于痤疮的整个病程：成脓期，桔梗可载药上行以养头面，加速脓头成熟；破溃期，则可养血排脓，使得痤疮排脓而生新［12］。现代药理研究［13-14］亦证实了防风、桔梗具有抗炎作用。此外，针对脓疱、囊肿样皮损，还可以运用火针辅助疏通阻滞毛孔的湿热之邪。火针的温热刺激可促使脓液外泄，改善局部气血运行，发挥去腐生新的作用［15］。

2.3 健运脾气，扶正治本 薛生白曾云：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热……若湿热之证，不夹内伤，中气实者，其病必微。”此型痤疮亦是如此。且在五行关系中，脾为肺母，母病及子，湿热传肺，发于皮毛，痤疮乃成［16］。故脾虚为此病致病根本，治疗上当兼顾健脾扶正。

张仲景于《金匮要略》中言“病痰饮者，当以温药和之”，然此病为内湿化热，湿热俱存，亦不可温阳太过，助热伤阴，应以助运脾胃为主。可选用苍术、白术、茯苓、半夏等燥湿健脾之品，辅以厚朴、陈皮等理气畅中之药，助中焦脾胃恢复运化之能。石菖蒲、远志常取其安神定志、化痰开窍之功以治疗痴呆、健忘等神智异常相关疾病［17］。而丁慧教授在临床中发现，此药对的化痰祛浊之力亦能用于湿热蕴结型痤疮。石菖蒲性味辛温，辛能开泄，温能胜湿，可化湿理气，开胃宽中。远志亦取其辛能醒发脾气，豁痰祛浊，二者相济，顺气开壅，打破痰湿壅遏困脾之局面。现代药理研究显示，远志总皂苷可减轻湿阻中焦型大鼠的胃黏膜损害、促进脂质代谢［18］，石菖蒲具有促进胃肠道运动等作用［19］，二者均可对消化系统产生正面的影响，促进脾胃运化。

3 病案举例

患者，男，22岁。2020年5月10日初诊。主诉：面部痤疮5 年余。现病史：缘患者17 岁后面部开始散发红色丘疹、脓疱，曾长期服用清热解毒类凉茶、外用“祛痘”产品，从未系统就医，病情迁延不愈，逐渐加重。现患者面部多发脓疱样痤疮，伴有结节、囊肿形成，色红，时有痒痛，面部潮红伴油光，纳眠尚可，小便尚可，时有便秘，时有大便不成形，便质偏黏。舌红，苔黄腻，舌体偏胖有齿痕，脉滑数。既往史：既往体健，无特殊。个人史：生长于广州，平素喜饮凉茶，喜食煎炸油腻之物，从事专职司机工作，经常熬夜、饮酒。诊断：痤疮，中医证型为湿热蕴结。处方：车前子10 g，泽泻10 g，通草5 g，黄柏10 g，知母10 g，牛膝15 g，苍术15 g，麸炒白术15 g，法半夏15 g，陈皮10 g，姜厚朴10 g，茯苓15 g，石菖蒲15 g，制远志15 g，桔梗10 g，防风10 g，瓜蒌皮10 g。7剂，每日1剂，煎煮2次，早晚空腹分服。配合口服复合维生素B片，每次2粒，3次/日；葡萄糖酸锌片，每次1粒，2次/日；复方嗜酸乳杆菌片，每次1粒，1次/日；异维A 酸软胶囊，每次1粒，2次/日。医嘱：①少食甜食、乳制品及辛辣煎炸之物；②用温水和弱酸性洗面奶洁面，在有粉刺的地方用纯棉小方巾轻轻揉搓，洁面后使用保湿类护肤品，注意防晒；③保持规律作息，加强运动，避免熬夜、饮酒。

二诊（2020 年 5 月 17 日）：患者服药 7 剂后，面部油光、潮红减轻，少量新发红色丘疹，未新发囊肿、结节，原有粉刺部分吸收，部分转化为小脓疱，原有结节较前缩小，部分囊肿已成脓，触诊有波动感，仍有面部瘙痒，纳眠可，小便可，自觉大便较前顺畅。舌质偏红，苔黄腻较前减轻，舌边齿痕稍减，脉滑数。原方加白鲜皮15 g，以清热燥湿、祛风止痒，予14 剂。并配合火针局部治疗已成脓痤疮。再次向患者强调生活方式对治疗效果的重要影响，嘱患者少食甜食、乳制品及辛辣煎炸之物，加强运动，尽量避免熬夜、饮酒。

三诊（2020 年5 月31 日）：患者服药14 剂后，面部瘙痒较前减轻，皮肤油腻改善，皮损基底潮红好转，囊肿、结节较前明显缩小，新发丘疹较前减少，纳眠尚可，小便可，大便较规律，质软成型。舌淡红，苔微黄偏腻，脉势较前和缓。原方基础上减车前子以防利尿伤阴，继续服用14剂。

因工作原因，患者有时难以避免饮酒、熬夜，故症状偶有反复，但总体病情逐步好转。运用上方加减治疗3 个月后，患者面部无潮红痒痛，偶有散发1～2 个炎性丘疹，无再发囊肿结节，基本痊愈。半年后随访，患者偶有新发炎性丘疹，未再复发囊肿结节。

按：患者为青年男性，皮肤油腻，基底潮红，痤疮皮损特点为化脓性、炎性，包括脓疱、囊肿、结节等类型。《医宗金鉴》言：“阳明主面，热邪蒸越，故面垢也。”面垢即面部皮肤油腻，如蒙油垢。湿热循阳明经上传头面，故见面部潮红、油光；湿热实邪阻络，玄府气机不通，郁热腐肉成脓，则见脓疱、囊肿、结节；大便时有秘结、时有稀溏，是湿热长期困于中焦的表现，热偏盛则便秘，湿偏盛则便溏；舌红、苔黄腻，脉滑数亦是湿热蕴结之佐证。

详询患者病史、细观患者舌象之后，可知湿热实邪之外亦存在脾虚之本。患者生长于岭南，长期感受湿热之邪，素有脾气偏虚的体质，起病时恰逢男性青春期气血旺盛，“少年气充，而生疱疮”，但自以为痤疮为“上火”所致，服用大量清热解毒类凉茶。寒为阴邪，易伤阳气，过用寒凉，伐伤脾阳，脾阳不振，运化无权，水湿内生；湿亦为阴邪，且脾喜燥恶湿，如此一来脾阳更微，脾失健运，湿邪留恋体内，日久逐渐酿为湿热。加之患者工作后多坐少动、缺乏体育锻炼。脾主四肢肌肉，安逸少动则气机不畅、阳气不振，从而影响脾胃运化功能。并且患者有饮酒、过食肥甘厚腻等行为，脾胃失于保养。叶天士在《临证指南医案》中云：“但湿从内生者，必其人膏粱酒醴过度，或嗜饮茶汤太多，或食生冷瓜果及甜腻之物。”脾气本虚，再遇苦寒、生湿之物，自然难以运化，使内湿长期积聚体内。患者舌体偏胖，舌边有齿痕，亦为脾虚内湿之象。

综上所述，此证为本虚标实，湿热为标，脾虚为本。中焦湿热胶着难解，湿热壅遏玄府气机，此时唯有通利下焦，宣肺解郁，再健运中焦，从根本解决内湿之源，方可解此困局。方中车前子、泽泻、通草清热利尿，导湿热从水道而出；黄柏、知母清热滋阴，既加强清热力度，又可防止渗利过度损伤真阴；牛膝引药下行；苍术、麸炒白术、茯苓、法半夏燥湿健脾；陈皮、姜厚朴理气畅中，助运脾气；石菖蒲、制远志、瓜蒌皮加强豁痰祛浊之力；再佐以防风、桔梗宣肺气以通调水道，托脓疮以外透湿热。如此肺气得宣，郁热得解，水道畅通，湿有出路，脾胃健运，无生内湿，痤疮乃愈。

4 结 语

《素问·异法方宜论》曰：“黄帝问曰：医之治病也，一病而治各不同，皆愈何也？岐伯对曰：地势使然也。”同一种疾病在不同地域诊治之时，往往治疗也不尽相同。岭南地区独特的地理气候与饮食文化，造就了岭南人脾气偏虚的体质，故诊治岭南地区疾病常注重健运脾气。岭南男性湿热蕴结型痤疮患者，素有脾虚体质，而好逸恶劳、过食肥甘、起居无常等现代生活方式更加重了脾虚之本，致使脾胃枢纽气机不畅，运化功能受损，水液代谢失常，最终导致内湿停聚，日久化热，湿热上熏于面，发为痤疮。治疗上，丁慧教授主张以通利下焦为主，引导湿热实邪外泄；辅以开宣肺气之品，疏通玄府气机；同时燥湿健脾、理气开壅以扶正治本，解决内湿之源。并且医者应时时虑其脾虚体质，遣方用药谨防苦寒伤阳。此外，还应注重对患者的健康宣教。青年男性正处于身体机能的全盛时期，皮肤油脂分泌旺盛，但常因为护肤知识的不足，错误地使用刺激性强的碱性洁面产品和不正规的“祛痘”产品，使得痤疮雪上加霜。因此，正确的皮肤护理与健康的生活方式，亦是预防痤疮、治疗痤疮、防止痤疮复发的重要环节。如此标本兼治，方为正道。