阮诗玮教授基于“正邪辨证”诊治慢性胃炎经验撷菁

杨运劼

（福建中医药大学，福建 福州 350108）

指导 阮诗玮

慢性胃炎指不同病因导致的慢性胃黏膜炎改变，其发病率在各种胃病中居首位，幽门螺杆菌感染、胃肠道动力异常、胃损伤、自身免疫力降低、年龄等因素均可能引起慢性胃炎病变的发生［1］。该病包括了慢性浅表性胃炎、慢性糜烂性胃炎和慢性萎缩性胃炎。临床上，患者多以纳呆腹胀、反酸嗳气，甚则胸骨后烧心等为主要表现。

吾师阮诗玮教授，系福建中医药大学附属人民医院主任医师、博士生导师。阮师临证四十余载，博采群览，衷中参西，擅长诊治内科脾胃系病症。阮师认为中医药在慢性胃炎的治疗上优势独特，其善于运用“正邪辨证”法诊治该病，分析正邪所处状态及扶正祛邪之主次，使得扶正而不敛邪，驱邪而不伤正，以此指导临证遣方用药，可提高临床疗效。现将阮师治疗慢性胃炎经验介绍于下。

1 慢性胃炎病因病机

慢性胃炎，中医学将其归于“胃脘痛”“胃痞”“呕吐”等疾病范畴。阮师认为，该病病位主要在脾、胃，因脾胃属土，位居中焦，灌溉四旁，故与肝、心、肺、肾等脏密切相关，不离乎肝之条达疏泄、肺气之肃降、心血之濡养、肾精之上荣。肝失条达，则木郁克土，中焦壅滞；心失温煦，则火不生土，气阳衰微；肺失肃降，则子盗母气，脾失健运；肾失封藏，则先天无力滋养后天，气血生化乏源。李东垣《内外伤辨惑论》道：“苟饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤；喜怒忧恐，劳役过度，而损耗元气。”《脾胃论》云：“形体劳役则脾病，脾病则怠惰嗜卧，四肢不收。”即饮食不节，劳倦内伤，情志失调，戕伐元气，元气亏耗，脾胃之气亦受损，或因情志不畅，气机失调，升降失司，脾胃之气下流，谷气不得升浮，生长之令不行，皆可发为本病。

在生理状态下，脾胃居中焦，是气机升降之枢纽，为水谷之海，气血生化之源，脾与胃互为表里，以膜相连，故二者升降相因，纳运相和，燥湿相济。反之，在病理状态下，升降失调则清阳不升，发为飧泄，浊阴不降，发为䐜胀，表现为脘腹痞闷、吐利并作等；纳运失和则脾失健运，胃失和降，表现为纳谷不馨，饥而不食；而究其本原，脾胃虽属一体，然二者当分别而论之。前者为太阴湿土，主运化，属脏阴，宜藏不宜泻；后者为阳明燥土，主纳食，属腑阳，宜通不宜藏。二者同病，则不离乎“燥湿相混”之夙根。故治疗上，既当燥湿运脾，又当滋养胃阴，寒温并用，补泻兼施，以脾喜刚燥，胃喜濡润。阮师认为，临证积极运用正邪辨证法，可化繁为简，由博返约，且有桴鼓之效。

2 “正邪辨证”之内涵

正邪辨证，包括正气辨证和邪气辨证两方面，以此了解正气多寡、体质偏颇；分析邪气盛衰、性质归属及病情轻重，以此预测病性发展趋势并权衡用药［2］。

2.1 辨正气 辨正气，即辨别患者素体脏腑功能情况及抗邪能力。脏腑功能及抗邪能力在个体上存在差异和偏颇，此即体质的形成。阮师按照人的自身状态将体质分为正常质、晦涩质、腻滞质、倦㿠质、迟冷质及燥红质六种。阮师通过对患者体质状态的辨别，以此分析疾病的发展及病情转归。其中，晦涩质多血瘀、腻滞质多痰湿，故归至辨邪气“因于血瘀”和“因于痰湿”范畴论述。正常质阴平阳秘，亦不在此论述。

因于气虚，多见倦㿠之质，平素易感乏力，形体瘦削，气虚则水谷精微运化失常，中阻脘腹，可致食阻、饮停，症见心下坚，大如盘，边如旋盘，或纳呆食少，治宜消食强胃、健脾利水，《金匮要略》枳术汤或东垣枳术丸为对证良方。方中白术强胃健脾、崇土制水，枳实理气消痞、健运气血，二药动静相配，刚柔并济。若因脾气虚馁，痰气内阻，并无水饮食滞之患，宜香砂六君子汤加减。

因于阳虚，多见迟冷之质，平素喜温恶寒，喜加添衣被，冬日加重，夏日缓解，舌淡苔白，脉虚弱或迟缓。《黄帝内经》言：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”［3］102阳气失于温煦，则见腹部喜温喜按，畏风自汗，四肢不温。治宜温中散寒、健运脾胃，黄芪建中汤为宜，调和营卫，补益气血，温而不燥，补而不滞。或理中汤由汤剂改为丸剂，丸者缓也，缓和而不伤胃气。

因于阴虚，多见燥红之质，素体阴液不足，阴胜则阳病，阴虚则火旺，故见手足心热、潮热盗汗。且阴气自半，起居衰也，阴液亏损，失于濡养，则形瘦骨立，筋脉懈惰；胃阴不足，则胃脘隐痛，饥不欲食，干呕，消瘦乏力，大便干结，舌红少津，脉细数。宜益胃汤加减，甘寒濡润，养阴降气。

2.2 辨邪气 辨邪气，即辨析患者感邪情况，包括外感六淫不正邪气和内生病理产物两个方面。外感六淫乖戾邪气，即风、寒、暑、湿、燥、火，先贤有暑多挟湿之说，《易传·文言传·乾文言》有“火就燥”之说，故将“暑”与“湿”、“燥”与“火”一并讨论。内生病理产物包括气滞、血瘀、痰湿、寒饮、郁热、宿食积滞等［4］。

2.2.1 外感六淫病邪 因于风，风伤卫，卫表宣肃失职，腠理开合失司，胃属阳明，与风之阳邪同类相召；阳明中风，风善行而数变，故胃脘走窜疼痛，太阴脾土为之表里，阳明受风，影响太阴之运，水液代谢失职，故肠鸣辘辘，大便溏结不调。此虽风为夙根，然风之轻扬，非他邪之滞留不去、缠绵难愈，一散便可解之。其机要在于调和营卫，强壮气血，则不令贼风干侮，宜生姜红枣汤，外和卫表，内和营阴，不祛风而风邪自去，此仲景桂枝汤调和营卫之圆机活法，医者不可不察。

因于寒，寒性收敛，凝滞气机，可见腹中绞痛；阳明中寒，胃失和降，冲逆向上，见食谷欲呕；胃为卫之源，卫气失于外御侮邪，故见恶寒；脾为转输之本，精微布散之根，寒邪直中，凝滞气机，脾枢失运，不能运化水谷，水反为湿，谷反为滞，壅滞大肠，传导失司，故便溏泄泻，如水如注。宜用温中之品，如理中丸，方中干姜刚燥性烈，守而不走为君，白术、人参、甘草为臣使，此三者，为四君子汤去淡渗走泄之茯苓之意，健运脾气，升发清阳，以脾气自升，胃腑逗留之浊气自降故也。

因于湿，外湿氤氲，感于人体，舌体淡而边有齿痕，苔白厚或黄而浊腻；内伤脾胃，百病由生；湿性重着，黏滞气机，脾主大腹，故见腹部满闷，时发时止；湿浊中阻，三焦气化失司，故见小便不利；阳明腑气不降，故见大便先硬后溏，里急后重。叶天士云：“太阴湿土，得阳始运，阳明阳土，得阴自安。”［5］故治宜运脾开胃、芳香化湿，用药自当轻灵透达，运转枢机，一加减正气散或藿香正气散为对证方剂。方中以藿香、佩兰等芳化之品为主，以开运太阴脾土为机要。若湿邪日久，郁而生热，湿热胶结，阻滞中焦，清阳不升，则为飧泄，浊阴不降，则为䐜胀，中焦壅阻，故见痞塞，舌苔黄腻，脉滑数。心下为胃脘之处，脾胃为气机升降枢纽，上逆则呕，下侵则利，治宜辛开苦降，仲景半夏泻心汤为对证方剂。该方以芩、连苦寒清热，姜、夏温中燥湿为框架，参、枣、草之补益虚损为辅，以防邪气进一步传变。此方寒热并用，补泻同调，切合病机，总以分消走泄、攻补兼施为机要。

因于火，火邪燔灼，冲逆炎上之性，而肝胆主春升少阳之令，统领一身之气机，气火冲逆，血气逆乱，故舌体红，苔薄白而黄，脉弦略数；胆汁循经外溢，故见口苦；酸为木之味，肝胆火旺，故见呕恶吞酸。此皆因阳明胃腑，火热炽盛，血气方刚，引动厥阴风木乘袭；两阳相争，逼津外泄，故见恶热、汗多；血属阴，肌肉属阳明，阴血为火邪所劫，故见皮肤斑疹隐隐。正应陆子贤“斑为阳明热毒”之说，治宜苦寒直折，导邪外出，龙胆泻肝汤为对证方剂。若血热偏甚者，可酌加牡丹皮、栀子清解血分之热。

2.2.2 内生病理产物 ①气滞。脾胃为统领一身气血调达之枢纽。《黄帝内经·素问》曰：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。”［3］38从脏腑角度分析，肝脾属阴主升，胆胃属阳主降。若肝失条达，气机郁阻，故胸胁胀闷；木不疏土，脾失健运，故乏力纳差，便溏食少；脾主四肢、肌肉，四肢皆禀气于胃，肝脾失调，无力斡旋中土，则手足四末不温，阴阳气机不相接，此为厥。治当疏达气机、调和气血，四逆散主之。本方原治少阴阳郁，然总因气机郁滞不解，非阳气衰败而致，方中以柴胡疏肝解郁，白芍柔肝养血，以合肝体阴用阳之意。枳壳行气，白芍养血，气血同调，再以炙甘草之甘缓，辛甘化阳，酸甘化阴，行气而活血，疏肝而健脾。后世之柴胡疏肝散、逍遥散等调肝理脾之剂，皆以之为祖方。肺胃经脉相连，一脉相承，若气机痹阻，清阳不升，影响上焦肺气之布散，则胃失于和降，故见呃逆，嗳气，甚则纳少不饥。此上焦肺气失于敷布，中焦气机失于和降，宜用宣痹汤，苦辛通阳，轻宣肺痹。方中枇杷叶、射干苦降肺气，通草、郁金、豆豉辛以宣达，启上源以开下闸，用药轻灵，颇有四两拨千斤之效。

②血瘀。气机运行不畅可有留瘀之弊。瘀者属阴，多痛处固定，舌紫暗，舌面有瘀斑，舌下络脉迂曲，脉弦而涩；夜属阴，瘀血上扰心神，故夜见烦躁，甚则独语如见鬼状。瘀血蒸腾营阴于上，则但欲漱水不欲咽；瘀血蓄积于下，则见大便色黑而易排，或小便不利，甚则滴沥难出，或妇女月经量少，甚则血块较多。叶天士云：“初病气结在经，久病入络，以经主气，络主血。”［5］脉络瘀阻，影响全身，症多千奇百怪，兹不赘述。该病虽在中焦脾胃，然亦与心主血脉息息相关，故治当心胃同治，宜选丹参饮合失笑散，可根据病情需要加用虫类药如僵蚕、鳖甲等搜剔络脉余邪，以增良效。

③痰湿。古有怪病皆由痰作祟之说，痰的产生多因气机郁阻，津液代谢失常，或津停成痰，或郁而化火，炼液生痰，总以脾胃为病变中心。以脾为生痰之源，肺为贮痰之器。痰随气机升降而变动，故症状各异。然病机总以气郁痰扰为主，上蒙清窍则见头重昏蒙，扰乱心神则夜寐欠安，惊惕悸动；痰浊中阻，胃失和降，则呕吐痰涎；舌淡红或红，苔白腻，脉弦而滑均为痰之象。《备急千金要方》之温胆汤为对证方药，治当理气化痰、宁心安神。

④寒饮。多由阳气素亏，三焦气化失职，温煦无能，不能化气行水而致寒饮，故见舌淡胖、苔水滑，脉弦略细。饮停上焦，故见口干而不欲饮；饮停中焦，则见胃脘畏冷，甚则背寒如巴掌大；饮停下焦，则见小便不利。故治疗宜用《金匮要略》之苓桂术甘汤加减，以温阳化饮、化气行水。若饮邪郁久化热，伤津耗液，症见口干、腹部胀满，治宜己椒苈黄丸，分消走泄，逐水清热。

⑤郁热。或因气郁，或因食积，阳胜则阴病，热气熏蒸，损伤津液，故口干渴而欲饮冷，或口苦；热郁胸膈，故烦闷；攻冲脘腹，则见灼热疼痛；经云：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”［3］112此无形热邪蒸腾，治宜透、泄并施，方宜景岳化肝煎合金铃子散，共奏清泄热邪、解郁透达之效。

⑥食积。脾胃为气血生化之源，水谷之海。然饮食自倍，肠胃乃伤［3］139，多食则积于胃腑，碍脾健运，转输失常，日久生热化火。积滞于中，在上则嗳腐吞酸，犯下则泻下臭如败卵。且胃不和则卧不安［3］105，故夜寐欠佳。经言：“脾为之使，胃为之市。”［3］65丹溪保和丸一方，消食化滞、健运脾胃，又以丸剂为主，寓攻于补，和缓胃气。病后以糜粥调养，损谷则愈，胃气自能渐复。

3 验案举隅

患者，男，64岁，2021年1月9日初诊。主诉：反复胃脘部胀闷伴反酸、嗳气20 余年，加重1 周。现病史：患者于20 余年前出现胃脘部胀闷不适，食凉物则加剧，伴反酸、嗳气，纳谷不馨，恶心干呕。患者1年前于外院就诊查胃镜提示慢性萎缩性胃炎（C1 期）伴胆汁反流；病理结果提示（窦小）浅表性胃黏膜，慢性炎症细胞浸润。结肠镜未见明显异常。外院予抑酸、护胃等处理，上述症状未见明显改善。1 周前患者上述症状再发，且程度较前加重，现为求进一步系统诊治，转诊至我处。刻下：胃脘部胀闷不舒，伴反酸，嗳气频，恶心干呕，呕吐清涎，夜间及饥饿状态时加重，咽喉部自觉堵塞感。口干喜饮温，偶有口苦，平素胃纳可，难以入睡，寐浅易醒，小便调，大便稀溏。舌淡润，苔黄微腻，脉滑有力。西医诊断：慢性萎缩性胃炎伴胆汁反流；中医诊断：胃痞病（寒热错杂，湿热中阻证），予半夏泻心汤加减治疗。处方：姜半夏6 g，黄连 6 g，黄芩 6 g，干姜 6 g，甘草 3 g，党参 15 g，瓦楞子15 g，大枣10 g，海螵蛸15 g。14剂，每日1剂，水煎，早晚饭后内服。

二诊（2021 年1 月23 日）：患者诉反酸、嗳气程度明显减轻，发作次数减少，近日因工作原因新增烦躁、胸骨后烧心，易“上火”，舌象大致同前，脉细弦滑有力。予化肝煎加减，处方：青皮10 g，陈皮10 g，牡丹皮10 g，赤芍15 g，白芍15 g，泽泻 10 g，浙贝母 6 g，栀子6 g，甘草 3 g，瓦楞子 15 g，海螵蛸 15 g，牛蒡子 15 g。14剂，每日1 剂，水煎，早晚饭后内服。此后患者诸恙平复。

按：《伤寒论·辨太阳病脉证并治》149条：“但满而不痛者，此为痞……宜半夏泻心汤。”该方原为治痞之剂，成无己云“否而不泰曰痞”。陈修园《长沙方歌括》评价此方道：“痞者，否也，天气不降，地气不升之义也。芩、连大苦，以降天气；姜、枣、人参，辛甘以升地气；所以转否而为泰也。”本案患者症见心下痞满，反酸嗳气，大便稀溏，正应“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”之经典明训。本例患者年过六旬，形体瘦削，少气懒言，当属倦㿠之质，又因本虚之体，素体脾胃不健则酿生湿浊，久蕴化热，遂成“脾虚湿热”之患。湿热中阻，上扰心神，胃不和则卧不安，故夜寐浅而难以入睡。结合舌脉，考虑寒热错杂、湿热胶结为本病之病机，故首诊以半夏泻心汤治之，寒温并用，燮理阴阳。二诊可见药已中病，诸症平复，然近日因情志不畅，肝气不疏，郁而化热，热象显著，故以化肝煎清热透邪、理气活血，并合用施今墨先生“乌贝散（浙贝母、海螵蛸）”以疗泛酸。阮师诊治该案，由表及里，由浅入深，如层层抽丝剥茧，正邪兼顾，扶正以达邪，驱邪以护正，谨察阴阳所在而调之，以平为期。

4 小 结

中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴。脾胃虽为一体，然临证时须分而辨之。阮师诊治慢性胃炎，从正邪着眼，以冀治疗时抓准时机，权衡病情轻重缓急，从而恢复脾升胃降、脾运胃纳、脾燥胃润的生理状态。