覃骊兰教授运用三黄白虎汤治疗三焦热盛型糖尿病经验采撷

陈伯成，岑思婷，郭红梅

（广西中医药大学研究生院，广西 南宁 530200）

指导 覃骊兰

糖尿病是现代社会的常见病多发病之一，中医中药在治疗糖尿病，特别是治疗2 型糖尿病方面发挥着重要的作用。覃骊兰教授，硕士研究生导师，师从第三届首都国医名师、全国名老中医刘燕池教授，全国名老中医丁书文教授，善于治疗过敏性疾病、心血管疾病、内分泌疾病等。覃教授在治疗糖尿病方面有着自己的认识和临证经验，现将覃师运用三黄白虎汤治疗三焦热盛型糖尿病的经验总结如下。

1 糖尿病的病因病机认识

糖尿病属中医学“消渴”范畴，临床上消渴病多以多饮、多食、多尿、身体消瘦为典型症状。现代中医内科学教材在论述消渴病时，认为其病机以阴虚为本，燥热为标，根据临床症状的不同，病变主脏在肺、胃、肾，分为上中下三焦论治。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》篇曰：“趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚；气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴。”趺阳脉候胃，浮与数都以候热，表明消渴发病病机为胃热炽盛，因此消渴常见消谷善饥、口舌干燥、渴欲饮水等中焦热盛的症状。炽热上灼肺，肺失宣降，加之脾阳被遏，失于疏泄，水液直驱膀胱，故见小便频数，肺与大肠相表里，肺津失布，大肠失于濡养，则见便坚［1］。《医学心悟》认为消渴皆由于燥热结聚所致，治疗时采用“上消清胃者，使胃火不得伤肺也；中消滋肾者，使相火不得攻胃也；下消清肺者，滋上源以生水也。三消之治，不必专执本经而滋其化源则病易痊矣”。虽也分为上中下三焦论治，但是火性上炎、热性弥漫，在治疗病变主脏的同时，兼以清润易受火热侵袭的脏腑，以防止闭门留寇，认为燥热是其主要病因，并指出消渴病的病位在肺、胃、肾。覃教授在治疗糖尿病时，取各家之所长，认为现代糖尿病发病的主要原因是现代人饮食不节，喜食肥甘厚腻之品，日久中焦生内热，火热弥漫三焦，进而灼伤津液，最终导致气阴两虚，酿生它病，其病机关键在于胃热津伤，三焦火热，气阴两虚。

2 三黄白虎汤方解

在临床上治疗糖尿病时，覃师谨守糖尿病胃热津伤，三焦火热，久则气阴两虚的病机，辨证选用三黄白虎汤方加减治疗，屡获奇效。三黄白虎汤由黄连解毒汤合白虎汤而成，黄连、黄柏、黄芩、栀子构成黄连解毒汤，生石膏、知母、粳米、甘草组成白虎汤，因其含“三黄”和白虎汤，降糖效果明显，称之为三黄白虎降糖汤，其可以清泄胃热、三焦火热，临床上还可以根据气阴亏虚程度辨证选用滋阴益气药，以达到清泄三焦火热、益气滋阴的效果。“渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。”白虎汤、白虎加人参汤为《伤寒论》中治疗阳明病的主方。热则清之，白虎汤可以清泄胃肠热邪，石膏、知母清热，甘草、粳米顾护胃气。《神农本草经》中记载石膏：“味辛微寒。主中风寒热，心下逆气惊喘，口干，苦焦，不能息，腹中坚痛，除邪鬼，产乳，金创。”石膏为清气分热的主药，舌苔黄燥、口干渴、汗多为其用药指征。近代医家张锡纯特别擅长用石膏，其在《医学衷中参西录》中这样描述石膏：“石膏其性凉而能散，有透表解肌之力，为清阳明胃腑实热之圣药，无论内伤、外感用之皆效，即他脏腑有实热者用之亦效”［2］。石膏微寒而非大寒，时人畏石膏如虎，认为寒凉败胃，胃气一伤，百病则生，是没有必要的。其实石膏微寒清胃热而不伤胃气，味辛能行能发散，利于散胃热，一清一散更加利于散热。知母《本草经集注》谓之“味苦、寒，无毒。主治消渴，热中，除烦气，肢体浮肿，下水，补不足，益气”。知母寒滑，上能清肺热，中能清胃火，下能泻相火［3］。石膏配知母能荡涤胃肠积热，恢复胃纳水谷的功能。甘草在《伤寒杂病论》中应用较多，与其调和药性，其味甘入脾胃，滋补脾胃有关。粳米可益胃气，长肌肉。可见甘草、粳米都有健脾胃、生肌肉的功效。近年药理学研究表明，甘草中的有效成分肾上腺皮质激素类物质，会促使血糖升高，粳米中含糖类物质较多，所以临床上治疗糖尿病时一般不使用甘草及粳米。白虎汤两清两补，补泄兼施，其组方原则深深贯彻着医圣张仲景治病保胃气、存津液的主旨。

覃教授认为胃火可灼伤津液，而火性弥漫，日久上中下三焦均会受火热侵袭。黄连解毒汤可清泄三焦热毒，黄芩清上焦热，黄连清中焦热，黄柏清下焦热，栀子清泄三焦之火，擅长清心火，利尿泄热，可加强清泄三焦热毒的作用。

3 临证经验

3.1 未病先防 未病先防是覃教授治疗糖尿病遵循的原则，临床治疗该病时多加入生黄芪、生地黄、玄参、苍术预防糖尿病的并发症，这四味中药是经过其长期临床实践总结出来的，在临床治疗中行之有效。患糖尿病日久会出现手脚麻木的症状，这是糖尿病周围神经病变所导致的，是由于患病日久气虚血少，血行无力，手脚缺少气血濡养所致。《金匮要略》中有类似的描述：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”黄芪桂枝五物汤中以黄芪为君以补气通络，补气促血行。人体之所存，唯气与血也，糖尿病因其胃热津伤、气阴两虚的病机，壮火食气，久之气血皆伤，黄芪补气，气行则血行，气又可生血，则血脉流利，故黄芪可以防治糖尿病并发症周围神经病变所引起的手脚麻木。患糖尿病日久会导致疔、痈、疮疡之类的疾病，诸痛痒疮，皆属于心，心属火，疔、痈这类长于皮肤的疾病与糖尿病胃火炽盛、火性上炎的病机密切相关，还与糖尿病胃火烁津耗液伤气，气虚血少，气血不通，血脉闭塞，久则产生热毒有关。邪之所凑，其气必虚，气虚卫外不固，外邪侵犯卫表，阻塞血脉，日久则致热毒生。《神农本草经》中记录黄芪主治“痈疽，久败疮，排脓止痛，大风癞疾，五痔鼠瘘，补虚，小儿百病”，可见黄芪还可以通过补气通血络，补虚增强人体的卫外功能，预防以及治疗糖尿病皮肤感染所导致的疔、痈这一类疾病。覃教授认为糖尿病病足发生病机为气阴两虚，痰湿阻络，久则下肢血流不足。气虚血行无力，阴血虚以致络脉空虚血流不畅，加之阴虚火旺，灼津耗液，炼津液为痰湿，痰湿粘稠，为阴邪，易趋下行，易于阻塞血脉，更加剧了下肢血流阻塞程度，久之而成糖尿病病足，中医称之为脱疽。《灵枢·痈疽》中对脱疽这样论述：“发于足指，名脱痈。其状赤黑，死不治；不赤黑，不死。治之不衰，急斩之，不则死矣。”可见糖尿病病足的严重程度以及治疗难度之高，所以提前预防糖尿病病足的发生极其重要。血不利则为水，久之水肿自生，这也是糖尿病肾病水肿发生的原因。所以临床上加入滋阴的玄参、生地黄滋阴降火，壮水之主以制阳光，加入黄芪益气，加入苍术燥下焦痰湿、利水、通血脉预防糖尿病病足以及水肿，苍术还可以治疗痰湿上蒙于目所致的视物模糊，预防以及治疗糖尿病眼病。

3.2 邪有出路，导热外出 扶正袪邪是中医治病的主要原则，糖尿病的主要邪气为热邪，热者清之，实者泻之，覃教授除了应用三黄白虎汤清泄胃热、三焦火热外，还通过通利二便导热外出，让热邪有出路，避免关门留寇。患者胃肠热邪上炎及心，导致心与小肠热盛而出现口舌生疮，胸热，心烦，小便短赤、色黄等症状时，常加入淡竹叶15 g、木通6 g，以清心火、利尿导热。凡是大便干结不通的患者，常加入熟大黄2～3 g，芒硝2～3 g，通腑泄热，覃教授认为大黄、芒硝可以取“釜底抽薪”之功，清泄五脏六腑的热邪，不单是用于通利大便，若患者胃热腑实大便不通严重，则视病情严重程度以及患者体质适当加量。

3.3 善用透热转气之法 糖尿病发病初期表现为阳明气分证，久则热迫营血，最终成“气营血”分热盛之证。覃教授深谙叶天士“到气方可清气，入营尤可透热转气”“入血犹恐耗血动血，直须凉血散血”理论，在糖尿病出现热迫营血分出现斑丘疹时，除了重用生地榆、牡丹皮等清热凉血药物外；还根据清营汤（犀角用水牛角代、生地黄、金银花、连翘、玄参、黄连、竹叶心、丹参、麦冬）的组方原则，加用生地黄、玄参等清营养阴药物，再加入一些可清透营分郁热的药物，如连翘、蝉蜕、金银花等以达到凉血清营、养阴透热的效果。无论疾病发展到哪一步，始终是邪正交争的过程，让邪气有出路尤为重要，对于透热转气之法的应用，覃教授认为并非只是指在凉营养阴的基础上加入清透营分郁热的药物，一切阻碍营分热邪外达的病理因素如瘀血、痰湿等都应该包括在内，因此透热转气法还应该包括活血化瘀、燥湿化痰等。

3.4 侧重补肾阴 覃教授在运用滋阴药物时，侧重选用滋补肾阴之药，如石斛、玄参、生地黄等以滋肾水，这与肾阴受五脏六腑之阴而藏之，为人体阴液之根本有关。五脏之阴伤，久而必祸及于肾，而肾阴亏损，五脏之阴皆亏，故《灵枢·本神》曰“是故五脏，主藏精者也，不可伤，伤则失守而阴虚，阴虚则无气，无气则死矣”［4］。除了直接滋补肾阴，覃教授还采用金水相生的理论选用沙参、麦冬等清肺热、养肺阴，肺阴足，以滋生肾水，相互滋生，五脏六腑之阴自然源源不绝。肝肾同源，肾水不足，肝阴亦不足，肾水不涵肝木，则肝阳易亢于上，所以治疗肾阴亏虚，亦要注意滋肝阴，覃教授在临床上喜选用山茱萸补肝肾之阴，以达水木和谐之态。除了侧重滋补肾阴，临床时还兼顾它脏已伤之阴。

3.5 养阴与活血并行 糖尿病发病初起三焦火热，日久必伤及阴血，阴血不足，络脉不通，血脉闭塞，血虚血瘀，故临证时常养阴与活血并举。覃教授除了辨证选用滋阴药助血行外还常加入乳香、没药、当归等活血化瘀药，其中当归还可以养血补血。当归等活血药辛温易伤阴血，常于此类药物中加入一味丹参，一方面取其活血之功，另一方面取其性微寒反制辛温以防止当归等辛温活血药燥伤已伤之阴血，除了加入丹参反佐外，临证时还加入忍冬藤等性寒的藤类药物，以加强通络活血的功效。

4 病案举隅

案例 1 患者，女，47 岁，2019 年 4 月 10 日就诊，主诉：确诊糖尿病1 年半余。辅助检查：空腹血糖9.76 mmol/L（已注射胰岛素18 单位），糖化血红蛋白7.4%，尿糖3+，尿微量白蛋白/尿肌酐38.47。现症：手脚麻木3～4个月，腰痛，咽痛，夜汗，盗汗，胸热，小腿肚痛，口干苦，舌红苔薄黄，脉弦细。西医诊断：糖尿病周围神经病变；中医诊断：消渴—三焦火热，气阴两虚型。处方：三黄白虎汤加减，组成生黄芪15 g，炒苍术15 g，玄参 15 g，麦冬 15 g ，生地黄 20 g，葛根 15 g，丹参15 g，生石斛30 g，淡竹叶15 g，川木通6 g，蒲公英30 g，苦地丁15 g，黄柏6 g，生石膏（先煎）15 g，豨莶草15 g，知母10 g，炒栀子10 g，川黄连10 g，当归15 g，炒黄芩10 g，山茱萸10 g，沙参15 g，制乳香6 g，制没药6 g，白及10 g，三七粉（另冲）3 g。12 剂，水煎取汁300 ml 分 2 次服。二诊（2019 年 6 月 6 日）：患者灼热感、口干渴等症状已缓解，空腹血糖8.0 mmol/L，伴盗汗，舌红苔黄，脉细弦。守上方加糯稻根12 g、浮小麦15 g，10剂，煎服法同上。

三诊（2019 年6 月20 日）：上症明显减轻，无盗汗，空腹血糖7.5 mmol/L，伴见嗳腐吞酸，纳差，舌红苔薄黄，脉细弦。患者盗汗症状好转，上方去糯稻根、浮小麦，加神曲、麦芽、山楂各10 g，12 剂，煎服法同上。服药后患者诸症皆消，随访3个月未见复发。

按：该患者病程虽短，但是已经出现了糖尿病周围神经功能病变，四诊合参，该患者证属三焦火热、气阴两虚、脉络不通，病性属虚实夹杂。故用三黄白虎汤加蒲公英、苦地丁清泄胃热以及三焦火热。该患者手脚麻木、小腿肚痛属气虚血瘀、脉络不通，手脚少气血濡养则麻木，因此选用黄芪益气通络、补气生血，选用丹参、当归、乳香、没药、三七粉活血化瘀，豨莶草利关节、通经络；腰痛，咽痛，夜汗，盗汗，口干苦，苔薄，脉弦细，阴虚火旺明显，加用葛根、麦冬、生石斛滋阴生津降火，山茱萸补益肝肾之阴，加入白及止痛；胸热是由于胃火上炎及心所致，加入淡竹叶、川木通合生地黄而成导赤散（去生甘草梢）起清心养阴利尿、导热外出的功效，其中栀子还可以加强清心火、利小便、导热外出之功效。选用经验药组生黄芪、炒苍术、玄参、生地黄预防及治疗糖尿病并发症。二诊患者部分症状缓解，出现盗汗，故加糯稻根、浮小麦收敛固涩止汗。三诊患者诸症好转，已无盗汗等不适，出现嗳腐吞酸，考虑兼夹食积，守前方去糯稻根、浮小麦，加神曲、麦芽、山楂消食化积。

案例 2 患者，女，54 岁，2019 年 5 月 24 日就诊。主诉：确诊2型糖尿病18年。查空腹血糖8.9 mmol/L，小腿偶发丘疹，不痒而痛，灼热感，口干渴，舌红苔薄黄白，脉弦缓。患者于2008 年因病做子宫切除手术。西医诊断：糖尿病；中医诊断：消渴—三焦火热，热迫营血型。处方：三黄白虎汤加减。药物组成生地榆30 g，炒槐花15 g，野菊花15 g，忍冬藤15 g，连翘10 g，牡丹皮15 g，紫草15 g，青黛10 g，五味子10 g，蝉蜕6 g，生石膏15 g（先煎），知母10 g，炒栀子10 g，天花粉15 g，生地黄15 g，玄参 15 g，生石斛30 g，黄连10 g，炒黄芩 10 g，黄柏 6 g。10 剂，每日 1 剂，水煎服。二诊（2019 年4 月25 日）：服上方后自觉四肢麻木好转，已无咽痛，腰痛、盗汗、口干等症状较前缓解，出现腹胀，稍感纳差，舌红苔薄黄，脉弦细。守上方加党参12 g、砂仁9 g（后下），12剂，煎服法同前。

三诊（2019 年5 月15 日）：患者诸症好转，无腰痛、盗汗、口干等不适，舌红苔薄黄，脉弦细。守上方续服，巩固疗效。12 剂，煎服法同上。服药后症状明显好转，嘱患者继续门诊随诊。

按：该患者糖尿病病程虽长，但气阴未见明显亏损，未见其它并发症，四诊合参属三焦火热、热迫营血之证，病性属实、属热。选用三黄白虎汤加野菊花以清三焦火热。患者小腿偶发丘疹，不痒而痛，灼热感为热迫营血所致，因此加入生地榆、槐花、牡丹皮、紫草、青黛清热凉血解毒；生地黄、玄参、连翘、蝉蜕为仿清营汤之法，用生地黄、玄参凉营养阴，再以连翘、蝉蜕清透营分郁热，其中蝉蜕还可透疹，起到清营解毒、养阴透热的功效以透热转气；加入忍冬藤通络止痛；加入生石斛、五味子、天花粉生津止渴。二诊患者症状明显减轻，出现腹胀、纳差等不适，考虑兼夹脾虚气滞，守前方加党参、砂仁以健脾行气开胃。三诊诸症皆好转，故守方续服，巩固疗效。

5 小 结

覃教授认为在临床中运用三黄白虎汤时一定要注意辨证使用，一定要有属实、属热的病性，符合胃热津伤，三焦火热的病机，若患者虚实夹杂，既有热实又有气阴两伤，则需补泻兼施。糖尿病的论治要根据病程的长短以及有无合并糖尿病的并发症（糖尿病足、周围神经功能病变，糖尿病肾病水肿等）而辨证施治，大多数情况下若患者病情轻、处于发病初期气阴未见明显亏损，无并发症时，则以三黄白虎汤清泻三焦火热为主，滋阴益气为辅；若患者患病病程久、病情严重，气阴亏虚明显，则在使用三黄白虎汤的基础上，重用滋阴降火的药物，加入经验药组（玄参、生地黄、黄芪、苍术）预防以及治疗并发症。阴阳互根互用，当人体阴津亏虚严重，阴损及阳时，多加入温阳的药物，每获良效。