车祖钊,吴丽通,游旭军,傅 伟,丁 劲,远庚彦,李其信
(广州中医药大学附属宝安中医院,广东 深圳 518133)
男性不育症的定义是:夫妇有规律性生活1年以上,未采用任何避孕措施,由于男方因素造成女方无法自然受孕。据统计,不能受孕的夫妇中至少50%存在男子精子异常的因素,但仍有30%~40%的男性不育症患者无法找到明确的病因,这类通常由多种病因共同引起且找不到明确病因的不育症,被称为不明原因性不育症,或者称为特发性不育症[1]。根据WHO的诊断标准,男子不明原因性不育症的诊断依据为:1)性功能和射精功能正常;2)精液正常(精子分级及精浆检查正常)。
男性不育症属中医学中“无子”“子嗣艰涩”“精冷”“不育”等范畴,该病从古至今仍是男科的难治性疾病之一。中西医治疗方法颇多,但西医目前尚无较为特异且理想的治疗方案,中医经过二千多年的实践摸索,在治疗男性不育症方面积累了宝贵的经验。吾师李其信教授针对男性不明原因性不育症有三十多年的临床经验,在临床实践中取得较好的疗效。李其信认为,不明原因性不育症,主要是受限于目前认识水平不足,检测技术还不够先进所致,并非绝对没有原因。李其信将其分为狭义不明原因性不育症和广义不明原因性不育症。狭义不明原因性不育症:符合WHO的诊断标准,又称特发性不育症;广义不明原因性不育症:包括特发性不育症,以及各种不明原因的少、弱、畸形、无精子症等引起的不育症。现将李其信对于不明原因性不育症的诊疗经验总结如下。
辨病为先,辨证为治。辨病明因,辨证明治。男性不明原因性不育症是目前临床常见的疑难病症之一。Bhasin S等[2]认为,在男性不育患者中,约30%~40% 原因不明。1987年,世界卫生组织不育症防治专题组对6 682例男性不育患者不同病因的发病率进行了统计,不明原因性不育症占其中的48.8%[3],特发性少、弱、畸形、无精子症则占据了31.3%,两者相加90.1%,这是一个相当大的数字,提示我们对此应加以重视和研究。但尽管如此,临床上还应按照WHO关于不育夫妇的检查手册要求,尽可能寻找病因,以便做到对因治疗。
目前现代医学对不明原因性不育症,还不能完全阐明其病理机制,亦无特效疗法。中医虽无此病名,但可将其归于不育病的范畴,发挥中医辨证论治的特色,从证审因,辨证治病。
李其信认为本病病因病机复杂,正如《石室秘录》所云:“男子不能生子有六病。一精寒也,一气衰也,一痰多也,一相火盛也,一精少也,一气郁也”[4]。但多涉及肝脾肾三脏,并且以肾脏为核心。《素问·六节藏象论》记载:“肾者,主蛰封藏之本,精之处也”;《素问·上古天真论》曰:“二八,肾气盛,天癸至,精气溢泻,阴阳和,故能有子……八八,天癸竭,精少,肾脏衰,形体皆极,则齿发去”[5]。肾藏精,主生长、发育、生殖,为先天之本源,肾气充盛,则精壮,两精媾合,故能有子。临证中经常发现,肾气虚衰则精子活动力、活率、浓度会不同程度下降,表现为精弱、精少,甚则精子发育异常而精畸,精弱、精少、精畸势必影响男性生殖。李其信还常道:“肾为水火之宅,内寓元阴元阳,元阳乃一身阳气之根源,主温煦,元阳不足,温煦失常,则精冷而无子。”正如《金匮要略·血痹虚劳病脉证治》指出:“男子脉浮弱而涩,为无子,精气清冷”[6]。又阳主动,元阳亏虚,则动力不足,精子活动力下降,故《素问·逆调论》云“肾为水脏,主津液”。
其次,肝肾同源。李其信指出,肝气疏,精血旺者生育强;倘若肝气不舒,肝血失藏,肾精亏虚亦致不育。著名男科专家李海松教授也认为:肝调畅情志,求子心切,所愿不遂,情志抑郁可致肝气郁滞不畅,郁而化火,燔灼阴精,致精稠不化,造成不育[7]。此外,脾主运化水谷,为后天之本,为气血精微生化之源。肾所藏先天之精必得后天水谷滋养,方能生生不息。犹如《景岳全书·论脾胃》所谓:“盖人之始生,本乎精血之源;人之既生,由乎水谷之养......故命门得先天之气,脾胃得后天之气也”[8],若脾失健运,水谷不化,气血生化乏源,无法充养肾精,肾精失养,则肾精亏虚,造成精子生长发育受阻碍,亦可导致各种不明原因的少、弱、畸形、无精子症,进而影响男性生殖。因此肾虚肾精失藏是导致男性不育症最重要的因素,贯穿男性不育症的始终。同时不可忽视的是,在肾虚为本的前提下,会兼夹出现肝郁、血瘀、湿热等标证。正如国医大师王琦院士指出:“男性不育症发生发展是瘀血、肾虚、湿热三者单独为害或互相作用的结果”“肾虚包括生精功能低下,性事过频等;湿热包括前列腺炎、过量饮酒及其他生殖系统炎症等;瘀包括精索静脉曲张及各种生殖系统慢性病变等”[9]。故李其信认为不明原因性不育症病机首重肾虚,次兼肝郁、脾虚、血瘀、湿热诸证,临证可将男性不明原因性不育症的证型概括为:1)湿热下注,扰动精室;2)肾阳虚衰,肾精不足;3)脾气不足,肾精亏虚;4)血脉瘀阻,筋瘤不育;5)肝气郁结,郁久不育。
3.1 湿热下注,瘀浊内蕴 证候:精子数目少,精液粘稠而不液化,婚后不育,口苦咽干,脘痞胸闷,少腹或会阴部不适、坠胀疼痛,阴囊潮湿,舌红或有瘀斑瘀点,苔黄腻,脉滑数或弦数。分析:湿热下注,热邪熏灼精液,致精少和精液粘稠,婚后不育;湿邪重灼粘腻,湿热互相裹结,如油入面,致精液不液化。湿热内蕴,津液不上承,故口苦咽干;湿热之邪阻滞气机,且湿性趋下,故脘痞胸闷,少腹或会阴部偶有坠胀不适;气机阻滞影响气血运行,久则为瘀,进而有刺痛和舌有瘀斑瘀点。舌红苔黄腻,脉滑数或弦数皆为湿热下注,瘀浊内蕴之征。治则:急则治标。治法:清热利湿,祛毒护精。方药:清热利湿生精汤(经验方):白花蛇舌草、陈皮、蒲公英、土茯苓、茯苓、车前子、王不留行、大血藤、赤芍、柴胡、菟丝子、甘草等。
3.2 肾阳虚衰,肾精不足 证候:精子数目少,精子活力低下,精子生长发育畸形,精液清冷稀薄,久婚不育,查无原因,性欲减退,勃起功能障碍,腰膝酸软,畏寒喜温,小便清长,舌淡胖,边有齿痕,脉沉细。分析:肾阳虚衰,命门火衰,精子精液失去命门火的温煦、推动,可致生精乏力,精子活力低下,生长发育畸形,精液澄澈清冷,进而导致男性久婚不育。肾阳虚衰,阳气不足,无力充养,患者性欲减退,勃起功能障碍。腰膝酸软,畏寒喜温,小便清长,舌淡胖,边有齿痕,脉沉细,更是一派肾阳虚衰的征象。治则:虚则补之。治法:温补阳气,益肾生精。方药:补肾生精汤(经验方):菟丝子、覆盆子、肉桂、肉苁蓉、菟丝子、山茱萸、淫羊藿、枸杞子、黄芪、当归、熟地黄、制何首乌等。
3.3 脾气不足,肾精亏虚 证候:精子总数少,精子活力低下,精液量少,精子浓度低甚或无精子,久婚不育,腰膝酸软,耳鸣耳聋,精力不足,神疲乏力,舌淡,苔薄白,脉沉细。分析:肾为先天之本,脾为后天之源。肾与脾虽无五行之母子相生之机转,但二者为先后天之本,肾主封藏,肾主生殖之精,禀于父母而先生于身,而后赖后天脾土化生精微以滋养。这类病人多因先天禀赋不足,后天失养所致,先后天不足以致无力充养自身,具体表现为生长发育较同龄人迟缓,精力不足,以致生精乏力,化源不足,精子总数少,精子活力低下,精子浓度低甚或无精子,精液量少,艰于生育。肾精为一身元阴元阳之本,肾精不足,无力充养头部和周身,进而导致耳鸣耳聋,腰膝酸软,精力不足,神疲乏力等症状。舌淡苔薄白,脉沉细则是提示了肾精不足的征象。治则:虚则补之。治法:健脾益气,培土生精。方药:补中益气丸合五子衍宗丸化裁:黄芪、白术、陈皮、升麻、柴胡、当归、党参、车前子、枸杞子、覆盆子、菟丝子、五味子等。
3.4 血脉瘀阻,筋瘤不育 证候:精子总数少,精液量少不液化,少腹、会阴或睾丸抽痛或坠痛,舌暗有瘀斑瘀点,脉弦细或涩。分析:少腹、会阴部气血运行不畅,血滞成瘀,结聚于阴器,进而精索血脉瘀阻。血脉不通则睾丸失养,生精障碍,精子总数少,精液量少甚或影响液化;或少腹、会阴或睾丸出现抽痛。舌暗有瘀斑瘀点,脉沉弦或涩,则是气血瘀阻的征象。治则:标本兼治。治法:行气活血,祛瘀生精。方药:活血生精汤(经验方):桃仁、黄芪、淫羊藿、熟地黄、柴胡、枳壳、当归、莪术、川牛膝、赤芍、丹参、牡蛎等。
3.5 肝气郁结,郁久不育 证候:精子总数少,精子活力低下,甚或精液不液化,情志抑郁,性欲减退,或急躁易怒,纳少神疲,舌淡红,苔薄白或薄黄,脉弦或弦细。分析:“久病致郁”。婚久不育,患者所愿不遂,加之每遇此境,多有同事、家庭等方面的关切而倍感压力,尚若求医不顺,耗费金钱与时间,终至苦心劳神,愁眉不展,急躁易怒,或唉声叹气,或情志不和,致使肝气郁结,肝失疏泄,肝脏乃伤,以致情志抑郁,性欲减退。“郁久致病”。肝为将军之官,主藏血,性喜条达而主疏泄,体阴而用阳。若婚久不育,七情不遂,肝失条达,肝气郁结,久郁化火,燔灼阴血,致阴血暗耗,阴血久耗,精血同源,势必影响肾精,以致精子总数少,精子活力低下,甚或精液不液化;或木旺伤脾,脾虚运化无力,则纳少神疲。舌淡红,苔薄白或薄黄,脉弦或弦细则是符合肝气郁结之证的征象。久病致郁,郁久致病,不育症与肝郁,二者互为因果,虚实夹杂。治则:标本兼治。治法:疏肝解郁,养血生精。方药:逍遥散合四物汤化裁:当归、白芍、柴胡、茯苓、白术、炙甘草、熟地黄、川芎等。
黄某,男,30岁,2018年12月9日初诊。因“婚后3年未避孕未育”就诊。患者配偶于2017年11月曾孕2月胎停,此后未避孕未再孕。2018年10月于深圳市某妇幼医院就诊,先后两次行精液分析检查,2018年10月13日精液检查,前向运动精子:50%,总活力:59.9%,正常形态:1.6%,弹性蛋白酶:1 215。2018年11月21日精液检查,前向运动精子:31.02%,总活力:44.12%,正常形态:1.37%,弹性蛋白酶:2 628,支原体、衣原体(-)。先后口服左卡尼汀、左氧氟沙星片及中药等治疗无明显好转。遂慕名前来寻求李其信诊治。症见:精弱、畸形精子,性欲减退,久婚不育,神疲乏力,时觉腰膝酸软,四肢不温,舌淡红,苔薄白,脉细弱。查阴囊彩超:双侧睾丸、附睾未见明显异常回声。诊断为不明原因性不育症、弱精子症、畸形精子症。中医辨病为精冷病,辨证为肾阳虚衰,肾精不足证,治以温补阳气,益肾生精。方选补肾生精汤加减:黄芪20 g,菟丝子10 g,覆盆子10 g,淫羊藿10 g,枸杞子10 g,车前子10 g,当归10 g,酒黄精15 g,五味子6 g,牡蛎30 g,制何首乌10 g,续断10 g,北柴胡6 g,麦冬20 g,共7剂,每日1剂,以水800 mL,煎取400 mL,早晚分服。
2018年12月28日二诊:患者服药后前症好转,无不适,守前方加山萸肉20 g,陈皮12 g。7剂,水煎服,日1剂。
2019年1月19日三诊:患者服后明显好转,2019年1月5日于外院精液检查。精子正常形态:2.5%,DFI:11.43,HDS:3.96%。上方予去菟丝子、制何首乌,加桑椹10 g,蒲公英15 g,肉桂6 g。7剂,水煎服,日1剂。
药后诸症改善,续守前方,前后共治疗2月。2019年8月28日来诊,喜述药后夫人孕双胎现已23周余,检查正常。后顺产双女,身体健康。
按:患者婚后有规律性生活未避孕的情况下,3年未有生育迹象,病属不育无疑。且患者性欲减退,神疲乏力,时觉腰膝酸软,四肢不温,舌淡红,苔薄白,脉细弱,更是一派肾阳虚衰、肾精不足的表现。治疗用李其信经验方“补肾生精汤”。方以菟丝子、覆盆子、枸杞子、车前子、五味子即五子衍宗丸为主方加味,五子衍宗丸用枸杞子阴阳平补,益肾填精;菟丝子补肾固精,温而不燥;覆盆子、五味子滋阴固肾,涩精止遗;车前子利水渗湿,泄肾浊。五子合用,共奏填精益髓、补肾固精之功,被誉为“古今种子第一方”[10]。李其信考虑到患者肾阳亏虚、肾精不足的情况较为严重,用淫羊藿、续断补肾益阳,辅以酒黄精、桑椹、制何首乌填精益髓,正所谓“善补阳者,必于阴中求阳;则阳得阴助,而生化无穷”。黄芪、当归二者,更是得当归补血汤之妙,补气生血,气血双补;而肝藏血,肾藏精,精血同源,“乙癸同源”,补肾的同时兼以补气血。根据李其信的临床经验,肾精亏虚的患者,多伴有气血不足,更多地提示了患者先后天不足,所以应该在补益肾精、肾阳的同时,兼以补益气血。佐以北柴胡疏肝解郁升提脾阳,牡蛎固精而强精;麦冬养阴润肺,金水相生,使子气源源不断,生生不息,助五子及黄精、桑椹以滋肾生精正畸精。二诊稍佐蒲公英以清精祛毒防邪伤正。全方阴阳同补,气血互生,扶正驱邪,共奏温补肾阳,益肾生精之功。
不育症不仅影响男性健康,同时影响家庭幸福和睦,提高不育症疗效是时代的迫切需要,也是中医面临的挑战。李其信结合多年的临床实践,以辨病为先,提出不明原因性不育症应分为狭义与广义2种,扩大了临床的诊疗适应范围,指出辨病明因,在诊治不明原因性不育症具有重意义。其次强调辨证为治,该病病因病机首重肾虚,次兼肝郁、脾虚、血瘀、湿热诸证;李其信认为,辨证明因就是要充分发挥中医优势和特色,坚持辨病与辨证相结合,辨证分型治疗才能取得好的疗效。