刘铁军辨治脾胃虚寒型慢性非萎缩性胃炎

李淑君，刘铁军，邢 睿，沈 东，李安冬，邓厚波*

（1.长春中医药大学，长春 130117；2.长春中医药大学附属医院，长春 130021；

3.永城市人民医院，河南 永城 476600）

慢性非萎缩性胃炎（chronic non-atrophic gastritis CSG）属于中医“胃脘痛”范畴，刘铁军教授在临床中运用经典方剂加味治疗脾胃虚寒型慢性非萎缩性胃炎疗效显著，现将其对本病的认识及治疗经验总结如下。

1 病因病机

1.1 虚弱为本 因寒而作 《素问·平人气象论》中提出“平人者，不病也”。人的正气充足，阴阳平和，则邪气无以入，故“不病”。刘铁军主张“十人九胃病，胃病多虚寒”[1]。虚，重在脾胃虚弱。“四季脾旺不受邪”，即脾胃之气旺盛，气血生化有源，气机升降有序，人可不受邪气侵袭。张景岳有云：“胃气为养生之主，胃强则强，胃弱则衰。”胃为五脏之本，水谷气血之海，胃气强则五腑安和，胃气弱则气血亏虚，病乃生。清代医家沈金鳌亦在《杂病源流犀烛·胃痛》中指出：“胃痛，邪干胃脘病也。胃禀冲和之气，多气多血，壮者邪不能干，虚则着而为病。”脾胃以膜相连，同属中焦，“脾体阴而用阳，以升为健，胃体阳而用阴，宜降则和，阴阳燥湿相济，气机升降相因”[2]，功能上相辅相成[3]，共主饮食物的消化吸收，为后天之本，调理脾胃，可以调养五脏[4]；脾胃亏虚，中土羸弱，则脾损运化失常，胃虚受纳失司，气血生化乏源，气血不足，胃络失养，构成本病发病基础。寒，因“气去则阳衰，阳衰则寒从中生”。刘铁军认为胃脘痛的主要病机以寒邪致病为主[5]。胃脘受寒之后或因感寒而发却治不得法，损伤正气，寒邪内陷，伺机而动；或因暂已治愈但病根未除，寒邪遗留，后又复发；或因感寒不发，直接伏藏于胃脘，形成伏寒之邪。寒邪伏留脾胃，是疾病发生、发展、传变的重要因素，亦是病入血络，暗耗正气，痰凝瘀结，并发他病的根本原因。寒能伤血伤形[6]，寒邪侵袭脾胃，可导致气血运行不畅，胃体失养，胃黏膜损伤，胃痛乃生。正如《素问·举痛论》中所言“寒气客于肠胃之间……血不得散，小络急引，故痛。”寒邪留于胃脘，使血液凝结、胃络收引挛缩，不通则痛。张景岳亦在《景岳全书·心腹痛》中云：“痛证有寒热，因寒者常居八九……盖寒则凝滞，凝滞则气逆，气逆则痛胀由生。”疼痛之症，多生于寒，寒邪客于脾胃，阴寒盛则阳气虚，脾胃失于温煦，中焦气滞血凝，气血无以贯通，疼痛则生。刘铁军认为寒邪久羁，不仅损伤机体阳气，还易滋生毒邪，即《内经》所谓“寒气生浊”。脾主运化水饮，参与水液转输代谢，寒客脾胃，水湿不化，津液凝结，聚而为痰，痰饮内阻，胃气郁滞；脾胃为脏腑经络之根，络脉为气血汇聚之处，且胃为多气多血之脏，“寒独留，则血凝泣”，中焦冰寒，血脉拘急，血液涩而不行成瘀血之患。寒痰瘀虚留浊不去，气血皆伤，胃络失养，是慢性非萎缩性胃炎向慢性萎缩性胃炎进展的重要因素。

1.2 阳气亏损 脾肾同病 “脾肾者，水为万物之元，土为万物之母”[7]。脾肾为先后天之本，在生理上相互补充，脾阳根于肾阳，肾阳养于脾阳；在病理上相互影响，肾阳需要脾阳的资助才能得以化生，寒邪入脾胃，脾阳受损，脾阳虚则肾阳化生不足；脾胃腐熟运纳正常依赖于肾阳的蒸化，肾阳虚衰则脾胃运化失常，正如缪希雍所言：“夫脾胃受纳水谷，必藉肾间真阳之气熏蒸鼓动，然后能腐熟而消化之，肾脏一虚，阳火不应，此乃先天之真气，丹溪所谓人非此火不能有生者也。”无论脾虚还是肾虚，终可致脾肾阳虚。“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰”，刘铁军认为阳气为生命之根本，心阳虚则鼓动无力，脾阳虚则水谷不化，肾阳虚则水饮上泛；气血津液的生化转输依赖于阳气的温煦。阳微则病，阴寒内生，气行不畅，血脉闭阻，可引起体内瘀毒的产生和堆积，瘀寒相合，更易损伤阳气。阳衰则危，阴阳盛衰至极，阴阳之气不相顺接，而致阴阳格拒，使病机更为复杂，病情缠绵难愈。因此，刘铁军在治疗中治脾不忘治肾，治肾兼顾治脾。

2 治法

2.1 温阳补虚 脾肾同治 刘铁军精研古籍，根据李东垣“内伤脾胃，百病由生”“元气之充足，皆有脾胃之气之无伤，而后能滋养元气”理论，认为治疗脾胃病的关键在于恢复脾胃的正常生理功能[8]。慢性非萎缩性胃炎以脾胃虚损为本，寒邪为因，结合“肾阳为一身阳气之根本”与肾脏“真阳寓焉，少火生气，火为土母……故积虚者必挟寒，脾虚者必补母”理论，刘铁军临床治疗该病以“温阳补虚，脾肾同调”为治则，常用当归四逆汤、黄芪建中汤等经典方剂加味治疗，起温阳补虚，散寒止痛之效，补火生土，治病求本，标本兼治。在临床中，2种或2种以上病机之间的相互兼挟，寒邪滋生他邪，或生湿邪，或生积滞，或为气滞，或生血瘀，或为热毒，形成复杂的慢性非萎缩性胃炎证候。在治疗时，兼湿邪可合厚朴温中汤，兼积滞可合保和丸，兼气滞可合柴胡疏肝散，兼血瘀可合血府逐瘀汤，兼热毒可合清胃散[9]。

2.2 调整阴阳，温通气血 “人生有形，不离阴阳”，人体正常的生命活动依赖于阴阳的协调平衡。疾病的发生关系到正邪2个方面，而正邪亦可分阴阳，阴阳失调是疾病发生发展变化的基础。刘铁军认为应“谨察阴阳所在而调之”“以平为期”，阴病治阳，阳病治阴[10]，以期“阴血平静于内，阳气秘密于外……精足神全”。气血是构成人体生命的重要精微物质，气血虚则身体衰，寒则凝滞成瘀，高士宗指出“通之之法，各有不同，调气以和血，调血以和气，通也……虚者助之使通，寒者温之使通”[11]。温通即以温促通，以阳药鼓舞阳气，化阴邪消壅滞，温则行之，行则通之。上下内外通达，气血流通，胃体得养，百病不生[12]。

3 病案举例

高某，女，50岁，环卫工人，2019年11月17日初诊。既往慢性非萎缩性胃炎病史3年。以“间断性胃脘部冷痛3年，加重8 d”为主诉就诊于我院门诊。患者自述3年前贪凉饮冷后出现胃脘部冷痛症状，得温则缓，故未予重视，3年内反复发作，期间自服奥美拉唑肠溶胶囊（具体用量不详）可缓解，8 d前，因在寒冷环境中进食冷食后上述症状加重，刻下症：胃脘部冷痛，得温则缓，按之则舒，平素畏寒，头晕，面色萎黄，乏力，手足冰凉，膝盖疼痛，纳少，眠可，小便可，大便溏薄，日3～4次，偶有肛门下坠感。舌淡苔白，脉沉细。自备某三甲医院胃镜示：慢性非萎缩性胃炎。中医诊断：胃脘痛（脾胃虚寒证）；西医诊断：慢性非萎缩性胃炎。方用当归四逆汤合黄芪建中汤加味。处方：当归20 g，桂枝15 g，细辛5 g，通草15 g，炙甘草15 g，白芍20 g，大枣15 g，黄芪50 g，附子（先煎）5 g，鹿角霜10 g，上药7剂，每日1剂，水煎服。

2019年11月28日二诊，患者胃脘冷痛减轻，手脚凉不似从前，诸症较前皆有改善，舌脉同前，加大上方黄芪用量至80 g，继服7剂。

2019年12月7日三诊，患者胃脘冷痛明显减轻，偶有头晕，乏力轻微，手足渐温，大便成形，日1～2次，肛门下坠感基本消失，余症大减。在上方基础上减黄芪用量至50 g，减附子、鹿角霜，再投10剂。

2019年12月23日四诊，患者心情愉悦，未见任何不适症状。嘱其饮食调适，放松精神，舒畅情志，适当锻炼。

按：本病患者为中老年女性，多年慢性非萎缩性胃炎病史，本已脾胃虚损，阳气渐衰，加之自我调摄不当，食凉饮冷，复感寒邪，耗伤脾肾之阳气，损害胃黏膜，脾肾之阳俱虚，而致病情迁延难愈。治疗过程中，以当归四逆汤合黄芪建中汤以温阳补虚，散寒止痛。兼加附子、鹿角霜温补肾阳之品，增强温阳散寒之效，体现中医“益火补土”之法，即温肾阳以补脾土。药证相符，而诸症悉除。

4 小结

当前由于较大的精神压力和贪凉饮冷，当风而卧等不良的饮食起居习惯，造成胃肠负担过重，导致脾胃虚寒成为慢性非萎缩性胃炎多发常见证型[13]。刘铁军在该病的治疗中积累了丰富的经验，认为肾阳为一身阳气之根本，先天阳气旺则后天阳气得以生，命门之火生，脾胃阳复阴退而寒不存，中焦之患自除。针对脾胃虚寒之证提出“温阳补虚，脾肾同治”“调整阴阳，温通气血”的治疗原则，临证选方主张以当归四逆汤、附子理中汤等为主，益火补土，固护阳气，及时纠正感寒之证，可达治病于其微，防止疾病传变之效。