石学敏院士“调神”思想治疗卒中后认知障碍

陈 昊，杜宇征，张丽丽，班海鹏，孟祥刚，褚德旭

（天津中医药大学第一附属医院，国家中医针灸医学临床研究中心，天津 300193）

脑卒中是中老年群体常见的疾病，具有高发病率、高致残率、高致死率等特征[1]，2017年我国居民脑卒中死亡人数占总死亡人数的22.4%，仅次于恶性肿瘤和心脏相关疾病[2]。石学敏院士致力于针灸治疗脑卒中及其并发症的研究，创立“醒脑开窍”针刺法，疗效显著[3]。在临床工作中，石学敏院士认识到卒中后认知障碍是影响中风患者生活质量的重要因素，能直接影响患者后续治疗中的依从性，在临床诊疗过程中应引起临床医生足够的重视。

卒中后认知障碍（post-stroke cognitive impairment，PSCI）是指卒中后6个月内出现的达到认知障碍诊断标准的一系列综合征[4]。卒中后认知障碍属于中医“健忘”“痴呆”“呆病”“不慧”等范畴，在清代沈金鳌的《杂病源流犀烛》中也提出“中风后善忘”。针灸治疗卒中后认知障碍有着悠久的历史和丰富的临床实践经验，具有简便、有效、不良反应少等优势[5-7]。石学敏院士认为卒中后认知障碍的病机为“脑髓空虚，神机失用”，当治以“益精填髓，调神益智”，治疗重点在于“调神”。现将石学敏院士对卒中后认知障碍病机的认识，对“调神”治法的理解，临床取穴和针刺手法总结如下。

1 石学敏院士对卒中后认知障碍病机的认识

神是人身具有一切生命活动和思维活动能力的主宰和源头。传统中医学认为神有心神、脑神之别。部分古代医家认为，心神主宰人体生命活动和精神活动。《素问·宣明五气篇》云“心藏神”，《灵枢·本神》言：“所以任物者谓之心”。藉由以上记载，此派医家认为神由心所主，临床常以心神立论。另有一派医家认为脑神主一身之活动，如《三阴极一病证方论》言：“头者，百神所集”，《〈本草纲目〉辛夷注》指出：“脑为元神之府”。

石学敏院士指出：心所主之神实为神志，隶属脑主神明的功能范畴[8]，是心主血脉生理基础的体现，若临床出现失眠、多梦等症，皆由心血虚、心神失养所致。脑所主之神为神明，是先天之精结合而产生的元神。人身之神由脑所主，脑神为一切生命活动之主宰。脑为神之所处，神以脑为寄托，二者同源而共存。在脑主神明的前提下，脑神与心神为共存关系，脑神为人身精神与活动的统帅，脑神支配心神活动，心神饱满也可助脑神统御人身。

石学敏院士认为人体一切记忆、思维、认知皆与脑有关，若脑康健，则神机饱满，肢体自如，记忆力强，语言清晰，思维敏捷；若脑受损，脉络不通，脑失所养，则神机失用，出现肢体、意识思维或情志方面的异常。中风后患者脑窍闭阻，脑不得精微物质濡养，脑髓空虚，神无所养，失其所处，自然昏蒙隐匿，乏其功用，进而可出现记忆减退、思维迟缓等认知障碍的症状。基于中风病“窍闭神匿，神不导气”的病机，石学敏院士指出卒中后认知障碍的病机为“脑髓空虚，神机失用”，病位在脑。

2 对石学敏院士“调神”治法的认识

元神对于记忆、情志、语言、肢体运动的控制作用是通过对气的调配来完成[9]，其物质基础在于血，故气血通畅是神发挥功能的重要因素。脑为元神之府，脑的健康与否直接影响到元神对机体调控能力的强弱大小。正如《医易一理》言：“人身能知觉运动，及能记忆古今，应对万物者，无非脑之权也”。

石学敏院士指出，卒中后认知障碍的主要病机是为“脑髓空虚，神机失用”，病位在脑，究其发病根源在于中风病导致的脑窍郁闭，脑髓空虚。此时人身之“神”处于隐匿、蒙蔽状态，治时应先令神苏醒，其次养之，若“神”未醒而先养，“神”依旧不能主宰生命活动，因此石学敏院士的“调神”思想在临床治疗中是为“醒神”“养神”二者的结合。

何谓调，汉代《说文》言，调者，和也，意为调节，调和，在“调神益智”针刺法中，“调神”是为治疗着重点，《素问·宝命全形论篇》有云：“凡刺之真，必先治神”，也强调“治神”是针灸诊疗中的关键。何为醒，醒者，醉解也，醒神，指因脑窍郁闭不通导致失去主宰之功的元神由昏复醒。何为养，养字意为保护修补，养神即为补益脑髓，滋养复醒之神令其精湛而强记不忘矣。上二者合用即为“调神”，一者助神复醒，二者滋养脑神，针对卒中后认知障碍患者“脑髓空虚，神机失用”的主要病机，治则当为益精填髓，调神益智，是以醒神养神，补益脑髓，导其阴阳，通其脑络，充盈气血，调畅气机，助神出入，以改善认知功能，延缓疾病进展。

3 针刺处方及取穴思想

3.1 针刺处方

3.1.1 “醒神”取穴 内关（双侧）、水沟、三阴交（双侧）、太冲（双侧）、丰隆（双侧）。

3.1.2 “养神”取穴 百会、四神聪、神门（双侧）、四白（双侧）、风池（双侧）、完骨（双侧）、天柱（双侧）。

3.2 取穴思想

3.2.1 “醒神”取穴思想 内关、水沟、三阴交三穴合为“醒脑开窍”针刺法中“大醒脑”主穴。内关为手厥阴心包经之络穴，心包为心之外卫，神明出入之关，通阴维脉，可益气养心宁神，清心胸、利三焦，助心神恢复，促进脑神复醒。水沟属督脉，上承督脉之阳气，下接任脉之阴气，且督脉直入脑府，刺水沟可开窍醒神，调理阴阳，通窍络而清神志。三阴交为足三阴经交会穴，行补法可补肝肾，调气血，充脑髓，为神发挥功能提供物质基础。丰隆是足阳明胃经之络穴，为化痰之要穴，可化浊祛痰，降逆开窍。太冲为足厥阴肝经之原穴，针之可疏导气血，通调经气，助神驭气以达全身。现代医学研究表明：针刺内关[10]可以改善心输出量，增加脑灌注，针刺水沟[11-12]可刺激蝶腭神经节达到改善脑血流状态，兴奋脑神经元。针刺丰隆[13]可以有效改善脑卒中患者神经功能缺损症状。刺激三阴交[14]可使双侧颞中回等脑组织加强平均信号强度，促进中枢神经信息整合。

3.2.2 “养神”取穴思想 百会隶属督脉，《灵枢·海论》有云：脑为髓之海，其腧上在于盖（即百会）。石学敏院士指出，百会为神机布散之处，针之可升提阳气，助脑得气血荣养，调导神机聚集，使之重掌记忆思维功能；四神聪可填精补脑，安神益智。神门为心经之原穴，意为神出入之门户，《玉龙歌》言“神门独治痴呆病”，刺之以开神之郁结，安神促智。四白属多气多血之阳明经，刺之可促使水谷精微化生气血，沟通脑窍，交通阴阳，安神定志；《针灸甲乙经》记载风池、完骨、天柱三穴善治癫疾僵仆，石学敏院士用此三穴以清风益脑，开窍明目，补益脑髓，畅通脑部血气[15]。因头为诸阳之会，督脉为阳经之海，针刺头顶与督脉，可促进经络之间气血运行[16]，助神得养。有研究表明：针刺百会、神门等穴[17-18]可增加患者健侧颞叶、海马区、豆状核等区域葡萄糖代谢水平，代偿患侧大脑功能，从而改善认知功能。

4 针刺方法

临床中应用“调神益智”针刺法应严格遵循针刺顺序，规范手法量学操作。针刺时应先刺内关，再刺水沟，后刺三阴交，上三穴针刺操作后施补泻手法达到“调神”治法规范要求后，继刺“醒神”余穴，后刺“养神”诸穴，所刺各穴均施以规范补泻手法。如此施针的理由为：内关可畅心胸之气机，调心胸之气血，水沟可调元神，利清窍，三阴交可滋补肝肾，固本培元。首刺内关可助心行血以上供脑窍，再刺水沟可通调元神，开窍解郁，后刺三阴交可令气血生化有源，后天之本得助。继刺“醒神”余穴太冲、丰隆，后刺“养神”诸穴，以达醒神养神，调神益智之功用。

各穴施术手法规范为：内关：直刺15～20 mm，用捻转提插相结合的泻法，施手法1 min。水沟：常规消毒后向鼻中隔方向斜刺8～15 mm，行雀啄泻法，以眼球湿润为度。三阴交：直刺20～30 mm，施用提插补法1 min。太冲：直刺15～20 mm，施提插捻转泻法1 min。丰隆：直刺20～30 mm，施提插捻转泻法1 min。百会、四神聪向后平刺20 mm，施小幅度（角度＜90°）高频率（每分钟120～160次）捻转补法1 min。神门直刺8～15 mm，平补平泻手法1 min。四白针斜下方向眶下孔处，进针15～20 mm，施小幅度（角度＜90°）高频率（每分钟120～160次）捻转补法30 s。风池向对侧眼角直刺20～30 mm，完骨、天柱直刺20～30 mm，均施小幅度（角度＜90°）高频率（每分钟120～160次）捻转补法，每穴1 min。

5 病案举例

患者男，65岁，初中学历，因“左侧肢体活动不利伴记忆力减退1年余”于2020年10月4日就诊。病史：患者2019年7月无明显诱因出现左侧肢体活动不利伴记忆力减退，于当地医院诊断为脑梗死、卒中后认知障碍，经治遗留左侧肢体活动不利伴记忆力减退。刻下症：神清，精神可，语言欠流利，左侧肢体活动不利，记忆力减退，纳可，寐安，二便调。舌薄白，少苔，脉沉细。查体：左侧上下肢肌力Ⅳ级，左侧巴氏征（+）。查简易智能精神状态量表（MMSE）得分24分，蒙特利尔认知评估量表（MoCA）得分17分，主要表现为记忆与计算力相关领域的损害。西医诊断：脑梗死，卒中后认知障碍。中医诊断：中风病（中经络）；健忘（肾精亏虚证）。治则：益精填髓，调神益智。取穴：内关、水沟、三阴交、太冲、丰隆，百会、四神聪、神门、四白、风池、完骨、天柱。采用0.25 mm×40 mm一次性针灸针治疗，每次留针30 min，每周3次。治疗3个月后，患者自述记忆力较前改善，评MMSE得28分，MoCA为24分，记忆与计算力相关领域得分较前提升。治疗结束后1月患者来院随访，MMSE得分28分，MoCA得分23分，治疗结束后3月电话随访患者，家属代述症状稳定，未诉认知状况较前加重。

按：本案患者65岁，平素体虚，患中风后，脑窍闭阻，脑髓空虚，出现记忆减退等健忘症状。治以益精填髓，调神益智，取“调神益智”针刺法组穴：内关、水沟、三阴交、太冲、丰隆以醒神开窍，滋补肝肾，调养气血，取百会、四神聪、神门、四白、风池、完骨、天柱以养神开郁，益精填髓。诸穴合用，使脑神复醒，醒后得养，气血通畅，精微化生有源，标本兼治。

6 结语

对于卒中后认知障碍的早期筛查、测评、早期干预对延缓病情进展，改善认知功能有重要意义。中国一项社区现况调查研究[19]表明，我国目前卒中后认知障碍的发病率高达80.97%，其中非痴呆卒中后认知障碍的患病率为48.91%，卒中后血管性痴呆的患病率约32.05%。目前卒中后认知障碍知晓率低，患者关注度不足，且临床医生很少对该病进行常规筛查导致诊断困难。西药治疗及认知训练治疗卒中后认知障碍证据强度较低[20]，针灸治疗该病安全有效[21]，越来越多患者诉诸于针灸治疗，相关临床研究日益深入[22-23]。

基于石学敏院士“调神”思想的“调神益智”针刺法，以“脑主神明”观点为理论基础，立足于“脑髓空虚，神机失用”这一基本病机，分“醒神”“养神”两部分取穴，针刺时严格按照规定针刺顺序，先刺内关、人中、三阴交，再刺“醒神”“养神”诸穴，开窍醒神，益精填髓，上下共治，阴阳同调，调经气而降浊气，令昏蒙之神复醒，养复醒之神以精湛，醒神养神，共奏调神益智之功。石学敏院士的“调神”思想，扎根于传统中医学理论，具有取穴简便，疗效明确，手法量学操作规范的优势，在今后的临床工作中应对卒中后认知障碍患者加以施用，可改善患者认知功能，延缓疾病进展。