县域公立医院医疗风险预警体系的构建与展望

夏晓天，饶正寿

1.洪湖市人民医院，湖北洪湖 433299；2.华中科技大学同济医学院附属协和医院核医学科，湖北武汉 430022

医疗风险事件的频发直接影响医院医疗质量的提升，尽可能地减少医院医疗风险发生的国内外卫生领域共同面对的一个难题， 也是每一个医疗机构的重要工作。2022 年国家卫生健康委发布《2022 年国家医疗质量安全改进目标》， 进一步强化十个方面医疗质量安全改进目标，目标的实现与医院综合管理密切相关。 如何在医疗风险事件出现前，建立和完善有效的医院医疗风险预警体系尤为重要。 在政策的引领下，通过提升县域医疗水平，使县级医院作为分级诊疗的重要环节，协同建立真正的分级诊疗制度。目前，县级医院主要承担县域、区域性特色病、多发病及常见病等病种诊疗任务，多数医院行政管理理念相对陈旧，经验不足，医护人员受到专业基础水平差，教学与科研学习交流不足等因素制约[1]，使医院管理风险预警意识淡薄， 医院高质量发展受限。医疗风险预警是对可能发生在诊疗过程中的危机和风险进行提前预测及防范的一种战略性管理手段，实施医疗风险预警机制能灵活准确地预测医疗风险。 县域医院，特别是公立医院医疗风险预警体系的构建对于医院综合发展有至关重要的意义。

1 由按病种付费到按疾病诊断分组付费医保制度的实施

DIP 是指按病种分值进行付费，DRG 是指按照疾病诊断相关分组进行付费[2]。 2020 年年末发布三级医院等级评审（2020 版）率先将DRG 纳入考核指标以来，各地纷纷出台省内细则， 湖北省和广东省已将DRG 指标纳入三级评审细则中。 以湖北为例，湖北三级综合医院等级评审要求参评医院当年度DRG 组数达到712 组，CMI 需达到0.90 以上[3]。 DRG 除了可用于医保支付，也可用于评价医疗服务质量， 给医院绩效分配提供依据，实现人员与人员之间、科室与科室之间、机构与机构之间多维度的考核评价。 也可以通过DRG 数据的综合提取与分析， 为临床科室学科建设水平提升提供抓手，实现简单病种的基层医疗机构下沉、疑难病种综合医院整治，促进医疗水平提升，推动医疗机构内外延规模发展，向内涵建设发展的转型升级。 与此同时，合理校正了医疗服务行为，降低了患者的费用，全面推进管理模式、诊疗模式、服务模式、运营模式的转换。通过机构内流程的再造和技术创新，提升患者诊疗和就医体验，最终形成提高医保基金使用效能的有效管理路径， 实现患者满意，医院发展和医保基金节约的三方共赢[4]，从源头上降低医疗综合风险。

然而， 县域公立医院在实际推进DRG 支付时会遇到一系列的困难与挑战， 需要不断地进行探索并完善，以此提高医疗服务质量，降低医疗风险。实施DRG 付费后常有医疗的非预期行为，包括可能出现的推诿低组别患者、套用高组别治疗、分解住院、非医学目的的缩短住院时间等。在DRG 成本控制的压力下，医疗服务可能产生医疗服务不足的情况。 更重要的是DRG 可能会对医疗质量与医患关系产生深远影响，作为病种组合分类支付，DRG 是将临床过程相近或资源消耗相当的病例结合成若干组别， 无论医疗质量或结局都划为同一个DRG 组别，按照同一个支付标准进行结算。 虽然具有一定的控费效果，但鉴于医疗的特殊性，在卫生领域环境中应该更注重医疗质量，实现同病同质，同价同治体系[5]。县域公立医院在推行DRG 支付时， 医院管理部门应该建立正向的激励机制， 引导医疗机构服务趋于规范，引导医师以诊疗最佳、成本最优的方式治疗疾病，同时以医院高质量内涵发展为目标，降低患者因为医疗服务不足而引起的医疗风险， 以DRG 为工作抓手构建医疗风险预警机制与实施细则。

2 医保信息化管理的实施

为了实现公立医院医保工作， 特别是DRG 新形势下的医保结算方式，医院信息化管理具有极其重要的现实意义。 首先，信息化管理有助于提高医保数据管理的规范程度，特别在县域公立医院，医保数据管理较为混乱，不规范的问题较突出。 由于事关DRG 信息提取，如果信息化处理数据错误，会导致医保的核实和报销比例有所下降，引起医疗机构无法对真实发生的医疗服务获得医保补偿，进而导致部分医疗服务的水平下降，以此进入恶性循环，引发医疗风险[6]。 因此，对于必须实现各项医保数据的整理、收集、归集及保存的医疗机构，特别是信息化基础较差的县域医疗机构，应该积极向三级医院信息化管理靠拢。 除此之外，信息化技术的应用能让工作人员充分利用“互联网+”大背景下医疗的优势。 最终实现在电脑的终端输入患者的各项信息，就可以提取患者的就诊记录及相关资料。有效减少纸质资料的储存空间，进一步降低一线工作人员的劳动量，并提高整体的工作效率。 患者、医师及授权的家属能够提供便捷地查阅相关医保信息，全面提升医疗整体服务的有效性及针对性，切实降低医疗风险。

随着我国“互联网+”、大数据及信息化的不断推进，医保数据信息化管理能够逐步实现医疗数据互信与共享[7]。 不同的医院，不同的医疗机构，如果仅使用离线的数据资料，那么一旦更换了医院较多的检查可能需要重新完成。 随着我国人员流动的增加，患者在不同的医疗机构之间就医需求急剧增加，如果能获得细化数据处理后标准流程的电子化医保信息，能有效改善参保患者整体就医体验， 也为异地就医的保证工作提供了可能性。对于医保系统的信息化管理，①应加大医疗机构内医保管理力度；②应该提高执行医保的协议的规范性；③在开展改善工作前，需建立前、后反馈的质量控制[8]。 只有这样，才能在网络处理中进行分享与及时传输，综合提升医疗服务质量，有效降低医疗风险。

3 网络安全管理的实施

医疗行业利用信息化技术为患者提供了便捷医疗服务的同时，也伴随产生了大量的医疗数据，而这些数据与患者隐私、医疗行为、医学研究等密切相关。对于医疗事业单位而言，提高应对网络安全事件的能力和建立网络安全的应急机制，达到医疗风险预警的作用十分有必要。 根据《中华人民共和国网络安全法》《国家网络安全事件应急预案》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国国民经济社会发展第十三个五年规划纲要》等法规，可以看到国家高度重视医疗安全的网络工作。

网络安全随着社会的快速发展，互联网科技应用范围不断扩大。 与此同时，黑客入侵、恶意软件病毒泛滥、数据信息暴露等众多的网络安全问题也日益突出。医疗行业由于其特殊性，网络安全面临的严峻形势，主要体现在制度不健全，技术和管理人才短缺，管理和应对措施不到位这3 个重要方面[9]。 为了保证将医疗风险降到最低，网络安全管理必须完善组织管理，构建健全的管理制度，并加强人才储备，整体提高医疗机构内全员思想认识。 同时构建网络安全监测预警和应急处理的体系。 监测体系一般包括预警分级、预警监测、预警研判、发布预警及预警解除5 部分[10]。 应急处理主要是指在网络安全事件应急响应过程中，建立跨医院管理部门的联动应急处理体系，需要医院行政部门、业务管理部门和技术支持部门的通力配合，应急体系一旦发现网络安全事件，优先处理，围绕“基本响应-分级响应-扩大响应-应急结束”等布置进行实施。 在此基础上实施的网络安全管理才能实现对于医疗风险的综合预警，创建安全可靠的医疗网络安全。

4 突发公共卫生事件应急响应的实施

突发公共事件本质是一个医学问题，最终需要医学的手段进行解决，县域医疗机构综合应对突发公共事件经验尚不完备，而由于县域医疗机构处于基层医院与大型综合教学中间的衔接部分，应补齐公共卫生领域的短板与弱项，提升公共卫生事件处理能力，降低以此引起的医疗风险[11]。

传统的县域医疗机构应对突发公共事件，风险预警方式有信息获取渠道单一、获取延迟、统计不够精准等弊端。新时代在“互联网+”、大数据、云计算、人工智能等新兴科学领域的蓬勃兴起和迅速发展下，突发公共事件的风险预警体系也得到了快速发展。通过对医疗机构升级迭代，技术驱动型突发公共事件的风险评级机制的建立，医疗卫生机构相关部门可以根据突发公共卫生事件波及到的人数、影响范围、临床症状、发展趋势等信息进行综合监测与评级， 当风险等级指数逼近临界状态时，提前及时采取防控措施，并第一时间上报全国突发公共事件网络直报系统[12]。 在此系统建立的基础上，县域医疗机构才能在面对突发公共卫生事件时， 化被动为主动，进行系统精准防控，将突发公共事件的医疗综合风险降到最低。 随着我国经济社会转型发展的深入，医院管理层应积极主动应对医疗风险，包括医院系统风险和患者个体风险。

综上所述，目前国家医疗卫生制度改革仍在积极探索中，分级诊疗、双向转诊、医保DIP/DRG 支付、药品器械集中带量采集等政策的出台对县域公立医院将产生深远而全方位影响，同时也为医院带来前所未有的发展机遇和复杂挑战。 由于地域级别，县域医院在开展医疗技术、人才引进及培养等方面都受到一定制约。 医疗技术力量相对较弱，医疗管理观念相对滞后，医院综合教学、科研水平相对较低。 结合医保制度、信息化管理、网络安全及突发公共卫生事件应急响应等方面，综合构建符合新时代医疗服务质量安全的制度流程与体系构建。从被动应对医疗风险转换为主动预警、提前干预、降低危害，最终总体提升医疗服务，保证医院高质量发展。