内分泌临床见习教学应用探讨

张薇

广西医科大学第二附属医院内分泌科，广西南宁 530007

临床见习是医学生实现基础理论知识向临床实践过渡的桥梁，是提高实习医师基础理论知识、临床知识、思维分析能力的重要阶段，也是将医学理论知识融合到临床实践的关键时期。这个阶段的教学目标是让学生初步接触和认识各种临床疾病、熟练掌握临床基本技能、主动运用相关的理论知识解决临床实际问题、培养学生的临床思维能力[1]。

内分泌学是内科学的重点也是难点，知识范围覆盖生理学、生化学、病理学、药理学、诊断学、影像学等多个学科，同时又是一门非常看重实践应用的学科[2]。内分泌系统疾病具有病种多、病例疑难、与许多学科之间联系紧密等特点，许多学生都反映内分泌疾病复杂抽象、不易理解，导致内分泌科临床见习效果不佳。因此，如何提高内分泌临床见习课的教学质量、提升学生的见习效果、培养具有新时代特色的临床医师是广大医学教育者关注的热点，也是值得内分泌见习带教老师不断思索、总结、提高的问题。该文对带教内分泌临床见习课的经验应用进行探讨，现报道如下。

1 重视课前准备，收集典型病例

课前做好典型病例的准备是临床见习的重要环节。对于初学者，通过学习典型病例有助于对疾病形成初步的认识，激发学生的学习兴趣。因此，带教老师在见习课前为学生准备好具有典型症状、体征的病例是十分重要的。这就要求带教老师在平时工作中要注重收集典型病例资料，包括典型体征的图片及检查化验结果、影像学资料等，形成临床见习资料库，以备见习带教时使用。

让学生接触患者是临床见习课的首要任务。然而住院患者的病种存在随机性的特点，为达到良好的教学效果，带教老师应该根据病房实际病例情况来决定见习课课程内容的先后顺序，灵活调整见习课学习内容，并告知学生事先做好相关知识复习。例如内分泌见习课需要重点掌握的内容包括糖尿病、甲亢、库欣综合征等，若当前病房中甲亢患者较多，那么，在见习教学内容上可以先安排“甲状腺功能亢进症”方面的学习，再视情况安排糖尿病、库欣综合征等其他疾病的见习，尽量做到所学内容与所见患者相一致，以便加深学生对所学疾病的认识和理解。

2 教学重点突出，兼顾细节

内科学课程学习采用先理论大课、后临床见习的顺序。 理论大课重点讲授理论知识要点，再由见习课提供具体病例进一步深化细节知识点，两者相辅相成，循序渐进。 作为见习课带教老师，见习课前应该旁听理论大课，了解理论课上重点讲授了哪些知识点，明确需要在见习课中向学生补充和强化的学习内容，重点突出，使见习课真正成为理论知识向临床实践过渡的桥梁。此外，带教老师需根据教学目标熟知相关内容的掌握程度（掌握、熟悉和了解），制订合理的课程计划和课时安排[3]。 负责同一见习带教内容的老师，还应该相互旁听彼此的见习课，学习其他见习老师带教的优点，从而取长补短，不断增进自身教学素质和水平。

见习课是在理论大课基础上的巩固与提高，需要做到重点突出的同时，兼顾细节，对理论大课没有讲透的细节内容进行讲述，使学生对知识点掌握得更为深刻。如注意讲述糖尿病定义当中典型的“三多一少”症状产生的原因、空腹血糖、随机血糖、糖化血红蛋白等专业名称的准确定义，要给学生讲解，便于他们更好地理解、掌握所学习的内容，为将来的临床工作打下坚实的知识基础。

3 多种教学手段综合应用，提高教学质量

内分泌学科发展迅速，与其他学科、专业广泛渗透，并由于临床疾病表现多样性、复杂性、抽象性等原因，初学者往往感到枯燥乏味，难以理解和掌握，因此，如何能激发学生对内分泌学科学习的兴趣至关重要，提高内分泌科临床见习教学质量、优化教学模式，使学生毕业以后能够自己处理内分泌及代谢疾病是见习带教过程中亟待解决的问题[1]。 近年来，随着时代的进步，传统教学开始与多媒体教学相结合，其能够提高教学质量，发挥各自优势[4]。随着互联网技术的发展，多媒体教学已作为一种新的现代化教育技术手段[5]。在内分泌教学中，引入多媒体教学，能够促使学生对所学疾病有更生动、形象、丰富的认识，并且通过录像、动画、图片等形式，生动展示所学知识，更能加深学生印象，弥补传统教学形象不够直观、可视化差等不足之处[6]，极大地方便了教学，显示出其不可替代的优势。在见习带教过程中，带教老师应根据教学内容，灵活应用板书、PPT、视频、图片、教学模具等多种教学手段，还可以建立见习微信群，利用微信网络发送图片、文字及视频等内容，同时实现多人群聊、共享资料、获得信息、传送文件等诸多功能[7]，实现线上线下联合互动，加强教师与学生之间及学生与学生之间的信息交流、互动和反馈，优化教学内容，提升教学质量。

例如教师在带教糖尿病这一章节的见习课时，一开始利用板书复习糖尿病的相关重点内容，在这一过程中可以通过提问让学生走上讲台，自己在小黑板上归纳、梳理、总结重要的知识点如糖尿病的诊断标准、1 型糖尿病与2 型糖尿病的鉴别要点等，加深学生的印象，有利于概括和掌握重点知识；对于较为抽象的内容，如正常人群、1 型糖尿病和2 型糖尿病患者的胰岛素释放曲线特点，可以通过PPT 图片展示，以利于学生理解、掌握；学习糖尿病相关并发症时，可以通过展示糖尿病酸中毒患者深大呼吸视频、糖尿病患者眼底检查报告单、糖尿病足创面等图片，加深学生对糖尿病酮症酸中毒、糖尿病视网膜病变、糖尿病足病等各种糖尿病急慢性并发症的印象，从而深刻认识到糖尿病相关并发症的表现及危害，理解防治糖尿病的重大意义；通过展示临床上常用的不同类型胰岛素笔及播放胰岛素笔规范注射视频，使学生了解胰岛素笔的构造，熟悉胰岛素笔规范的注射技术；带教老师还可以在课堂上示范指尖血糖的正确检测方法，通过先示范、详细讲解一遍操作后由学生自己操作，相互进行指尖血糖测定的先演示后实操的办法，加深学生对糖尿病患者自我血糖监测的印象及掌握自我血糖监测的具体方法，使理论课上学到的内容得以实践；在进行具体病例讨论时，带教老师可以在课前1～2 d 先将准备讨论病例的病情简介、相关辅助检查结果、影像学资料、针对该病例拟讨论的问题等发送到见习微信群上供学生预先查阅，使学生在课前即可围绕该病例及相关问题主动查阅资料，为课堂上对该病例充分讨论做好准备，将被动学习转化为主动学习，促使学生养成主动学习的良好习惯。

在学习临床思维推导时，还可以通过归纳图表来加深学生印象。 比如在讲授“库欣综合征”诊断思路时，可将大小地塞米松抑制试验结果及相关意义结合该疾病的诊治思路归纳为图表进行总结，加深学生对内分泌疾病“先定性后定位”的诊断模式的理解，推导和建立初步临床思维。 再如学习“内分泌总论”时，可以根据内分泌总论中内分泌疾病这部分内容制作思维导图，以内分泌疾病为中心词，连接5 项次级内容：内分泌系统、激素、内分泌疾病的分类、诊断和治疗[8]，以图、线、表的方式归纳梳理，利于学生掌握。

4 床边带教全程参与，放眼不放手

让学生接触具体的患者是临床见习的重中之重。床旁查看患者，进行认真、细致的问诊及体格检查是见习课的重要组成部分。带教老师应该根据见习学生人数，将见习组成员划分为几个小组，使得每个小组人数在4～5名为宜，并注意明确小组中每一名成员的具体任务，如：1 名同学负责采集病史，1 名同学负责记录病史，1 名同学负责查体，1 名同学负责总结汇报，1 名同学负责点评其他小组病史汇报情况等，使小组中每名成员均参与到临床见习中来，得到动手、动脑的机会，避免小组划分过少、小组内成员过多导致“僧多粥少”，组内某些成员没有具体分工，失去动手动脑机会的“大锅饭”见习，做到见习课人人参与、人人动手、人人有收获。

在学生去床边询问患者病史时，带教老师要全程陪伴在侧，不能擅自离开，认真听取学生询问病史的情况，及时指出学生询问病史过程中的不足及错漏，规范问诊内容、顺序，穿插介绍问诊技巧，要仔细查看学生查体手法，对于刚下临床见习的学生，应该先示范心肺腹等重要部位的体格检查过程及顺序，再重点示范甲状腺等专科检查，使学生养成良好的查体习惯，对不正确的查体手法及时予以纠正，做到放手不放眼，以规范学生床旁问诊方法及查体情况。

查看患者后应该留有充足的时间让学生对所问诊患者的病情进行分组讨论，总结病史、临床特点，写出病历，给出初步诊断、诊断依据及下一步治疗方案，采取分组汇报模式，组间学员相互点评彼此病例汇报的长处与不足，最后再由带教老师进行点评、分析和总结，从多角度讨论、总结所问诊患者的病情特点，随后完成一份临床见习大病历。 对学生书写的大病历，带教老师需要认真对照标准大病历格式及内容要求进行批阅，并将批阅结果及时反馈给学生，可将病历书写的通病和常见错误拍照上传到见习微信群里，以规范学生病历书写的格式及内容。

5 注意双向提问、加强互动

见习课上老师只是辅助，学生才是主角，带教老师上课前需要准备充足，了解该见习内容的重点，在见习课中通过详细讲解、提问等方式引导学生重点突出地回顾理论课的内容，尤其注重所学疾病的特征性临床表现、诊断与鉴别诊断要点、治疗原则的概括，使得学生得以运用上述知识对临床患者进行问诊，并拟定初步诊断，以及下一步检查、诊治方案。

课堂提问是教学活动中常用的教学方法，它对考查学生的学习情况、引发学生的探究兴趣、培养学生语言表达能力、发展学生思维能力等方面都具有显著作用。以问题为中心的教学法中带教教师不断引导学生深入理解问题，鼓励学生提问，激发思考[9]。 在内分泌临床教学中穿插适当的提问可以提高学生参与意识，促进学生临床思维发展，增加学习兴趣，使内分泌学教学更具实践性和综合性[10]。 按照内分泌代谢疾病特点，临床教学重点在于建立科学、有效的内分泌代谢病思维能力培训模式[11]。 一名优秀的带教老师应该充分运用提问技巧，注重培养学生创造性思维。 例如在学习糖尿病典型“三多一少”症状时，许多同学只是机械性地记忆糖尿病患者具有“多尿、多饮、多食、体质量减少”这一典型“三多一少”症状，却不清楚这些症状是如何产生的，这时，带教老师就可以通过引导性的提问“为什么糖尿病患者会产生典型的‘三多一少’症状，而其他疾病的患者不会产生这些症状呢？”引起同学的思考，从而进一步解释“多尿”“多饮”症状的由来；最后再提问“为什么糖尿病患者吃得多又瘦？”这一问题，使学生对糖尿病患者体内三大营养物质代谢紊乱有进一步理解。 这样，透过提问，学生就会掌握糖尿病这一疾病形成的病理生理机制。 通过环环相扣的引导性提问，激发学生不停思考、不断探究问题根源的兴趣， 并且把相关知识点在提问中讲懂、讲透，便于学生理解，并在充分理解的基础上记忆、巩固，从而转化为学生自己的知识，通过问题的解决，学生能够及时发现自己的缺点，并针对欠缺知识及时进行补充和学习[12]。

带教老师不但应该向学生提问，还应该鼓励学生勇于向自己发问。 能够针对所学内容提出问题的学生，说明他对目前所学知识有所了解，并且代入自己的思考，这是一种较被动回答问题更为主动的学习方法，对于提得好的问题，教师在回答时应该给予充分的肯定，对于有一些一时回答不上来的“难题”，教师也应该摆正心态，避免“不懂装懂”，课堂上与学生共同探讨，课后积极查找相关知识，尽量作出解答。

此外，教师要注意在自身讲课语言、语调、语速方面的锻炼，努力做到吐字清晰、准确，抑扬顿挫，重点突出，课堂上注意与学生互动，多提问，使其多思考鼓励学生踊跃回答问题，从而锻炼其表达、概括的能力，对于积极参与课堂活动、勇于回答问题的学生要给予充分的肯定和鼓励，以提高学生参与教学的积极性。

6 加入测试，双向总结与提高

在见习课结束前，需要安排技能操作及理论知识水平测试。测试就像一面镜子，使教学双方都更为清楚地认识自身的长处和不足。通过测试，学生可以查缺补漏，了解自己所学知识的缺陷，及时总结，使学习内容更为完整，老师也可以借由学生在测试中的表现反思自己教学方面的长板和短板，以便不断总结、提高带教经验，从而真正做到教学相长。

医学生良好的临床思维能力及技术水平的形成是一个循序渐进的过程，他们都以临床见习为基础。因此，如何上好临床见习课是优质医学教育中的重要环节。 作为新时期的临床见习带教老师应该不断总结经验，与时俱进，在传统医学教学模式的基础上，努力做出多元化的探索和实践，不断提高教学质量，培养符合新时代要求的新型医学人才。