我国新医改的发展成就、困境及路径选择

焦建平

2009年，我国开启了新一轮医药卫生体制改革（以下简称“新医改”）。党和政府坚持以人民健康为中心，实施了一系列符合中国国情的医改政策，为医改这个世界性难题提供了中国方案。站在新时代的起点，要实现为群众提供全方位、全生命周期的卫生服务目标，需分析目前医改面临的困境，探讨构建优质高效的整合型卫生服务体系策略，这对于促进卫生事业的健康发展具有重大现实意义。

1 我国新医改的发展历程及取得的成效

1.1 发展历程

1.1.1 2009—2015年新医改启动并实施 2009年3月国务院印发《关于深化医药卫生体制改革的意见》[1]，提出建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。新医改突出顶层设计，从保基本入手，着力加强基层卫生建设，缓解群众反映强烈的看病难、看病贵等问题。十二五期间明确四项重点任务，即健全医保体系、完善基本药物制度、建立基层卫生运行机制、推进公立医院改革，同时推行财政补偿机制及人事薪酬分配等配套改革，为医改向深水区推进夯实基础[2]。

1.1.2 2016年至今实施健康中国战略 中共中央、国务院于2016年10月印发《“健康中国2030”规划纲要》，把健康中国建设上升为国家战略，提出“将健康融入所有政策”的新发展理念。我国卫生发展模式以治病为中心转向以人民健康为中心，聚焦于疾病预防与综合健康管理，大卫生、大健康理念逐步构建[3]。十三五期间提出构建分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医疗保障制度、药品供应保障制度和综合监管制度五项基本医疗卫生制度；推动重点领域和关键环节的改革全面深化，朝着为群众提供全方位、全生命周期的健康服务这一目标迈进[3]。

1.2 取得的成效

新医改以来，党和政府坚持把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的核心理念，群众日益增长的卫生服务需求不断得到满足[4]，深化医改取得突破性进展和阶段性成效。

1.2.1 基层卫生服务能力得到提升 为满足群众多层次的医疗卫生服务需求，政府把推行家庭医生签约服务作为着力点，加强基层卫生建设。推行全科医师规范化培训、医师多点执业、对口支援、远程医疗等措施，促进优质医疗资源下沉，基层卫生服务能力和可及性显著提升。建立了多种形式医联体、医共体及专科联盟，促进区域间医疗资源共享，分级诊疗制度建设取得重大进展。社区首诊、双向转诊、上下连通、急慢分层诊治的就医新格局逐步形成，医疗卫生服务体系不断完善。新医改10年间（2009—2019年），患者到基层医疗卫生机构就诊人次由33.9亿增长到45.3亿，优质资源下沉并惠及普通百姓[5-6]。

1.2.2 公立医院综合改革持续深入 新医改以来，公立医院综合改革取得实质性进展。2017年破除以药补医，2019年取消医用耗材加成，并同步调整医疗服务价格，医务人员劳务价值逐步提升[7]，收入结构得到优化。对公立医院管理体制和运行机制进行了有益探索和实践，明确了各级各类医疗机构功能定位，不断完善人才激励机制，调动积极性。推行以公益性为导向的全国绩效考核，促进公立医院可持续发展，提升患者就医体验。2016年以来，公立医院医疗费用的涨幅得到有效控制，连续4年次均费用涨幅控制在4%以内。民营医院从2010年的7 068家发展到2019年底的22 424家，医疗资源的供给日趋丰富，多层次、多元化的办医新格局正在形成[5-6]。

1.2.3 药品供应保障制度加快建立 新医改以来，药品供应保障制度不断完善，公立医院药品和高值医用耗材阳光采购、“两票制”和“4+7”带量采购、短缺药品供给以及提高药品质量等措施全面落地实施。扩大了基层卫生机构配备和使用药品的范围，引导患者下沉基层。统一了全国基本药物目录，2018年版目录内药品达到685种，药品生产、流通及使用逐步规范化。国家基本药物制度在保证群众基本用药需求，减轻患者用药负担发挥了积极作用。新医改10年间，药品费用不断上涨的势头得到抑制：门诊患者药费比重由51.5%降至40.6%；住院患者药费比重由43.6%降至27.5%[5-6]。

1.2.4 全民医疗保障制度基本建立 我国已全面建立覆盖城镇职工和城乡居民的基本医疗保险制度，大病保险、疾病应急救助和各种形式的补充保险不断完善，保障水平和范围明显提高。2018年，国家医疗保障局正式挂牌，合并以往的分散职能，形成以医保部门为主导的医保支付、补偿、药品价格谈判和监管等统一的治理体系[8]。开展了按相关诊断分组付费（diagnosis related group，DRG）及按病种分值付费（diagnosisintervention packet，DIP）试点，这些举措旨在改变医疗付费体系的激励机制，激发医院的内生动力控制医疗成本，进而降低患者的医疗费用。到2019年，我国基本医保参保人数达到13.5亿，参保率稳定在95%以上，22个国家医保谈判抗癌药纳入医保目录。个人卫生支出占比从2009年的37.5%下降到2019年28.4%，患者医药负担显著降低，“看病贵”问题正在得到逐步缓解[5，9]。

1.2.5 基本公共卫生服务均等化水平和居民健康状况显著改善 新医改以来，政府办医责任得到落实，财政投入机制日趋完善，卫生筹资总量不断增长。实施了基本公共卫生服务项目、全民健康素养促进行动、健康中国行动等重大项目，公共卫生服务质量显著提高。2019年，我国卫生总费用达6.52万亿元，占GDP比重由十年前的5.15%提高到6.6%；政府卫生支出1.74万亿元，占卫生总费用的比重为10年前的3.7倍。基本公共卫生财政补助由人均15.1元提高至69元，基本实现人人享有基本公共卫生服务的目标。2020年中央财政补助资金603.3亿元，用于基本公共卫生服务和基层防控，较2019年增加了159.7亿元，为防控突发公共卫生事件提供了有效的财力保障，发展改革成果更多更公平地惠及普通百姓，提升了群众的获得感和安全感。

新医改十年来，我国孕产妇死亡率由31.9/10万下降到17.8/10万；婴儿死亡率由13.8‰下降到5.6‰[5-6]；人均预期寿命由2010年的74.83岁提高到2019年的77.3岁，城乡居民健康素养稳步提升，已超过世界中等发达国家水平，基本公共卫生服务逐步均等化成效显著[5-6]。

2 我国医改面临的现实困境

2.1 医疗卫生发展不平衡不充分的问题依然存在

我国卫生资源总量不足，配置不均衡，基层社区及农村卫生资源薄弱。近年来在政府的扶持下，基层卫生硬件建设取得巨大进展，但软件建设仍存在瓶颈；基层卫生机构的发展空间和薪酬待遇缺乏吸引力，面临留不住、引不来高层次医学人才的困境，导致医疗服务能力较弱，人员素质和服务能力还满足不了百姓日益增长的医疗服务要求，使基层首诊制度难以落实。

尽管政府积极推动分级诊疗，但越级诊疗的趋势未得到根本扭转[10]，一些常见病、多发病患者涌入大医院就诊，基层卫生服务利用不充分。目前建立的医联体多是形式上的松散联合，缺乏分工协作机制以及责权利实质上的融合；由于双向转诊政策缺失，基层医疗机构与上级医院之间存在竞争和利益冲突，大医院向下转诊缺乏驱动力，阻碍了双向转诊的推进，以人为本的整合性医疗服务体系尚未建立，深化医疗供给侧的改革任重道远。

2.2 公立医院运行机制不完善，看病难看病贵问题仍然存在

公立医院改革虽取得一定成效，但管理体制及运行机制尚不完善。卫生行政部门集举办、经营、监督等多种职能于一身，制约了公立医院的公平竞争。当前筹资补偿机制、薪酬分配及医疗价格改革不健全，医务人员的薪酬待遇与付出的劳务价值不匹配，导致其参与改革积极性不高。公立医院尚未获得独立的法人地位，与现代化的医院治理尚有差距，运行模式还是“以医院为中心”，存在逐利倾向及过度医疗等问题，公益性的发挥不充分。这使有限的卫生资源被浪费，加重了患者和医保基金的负担，看病贵、看病难问题没有从根本上解决。

2.3 医疗保险体系不健全，城乡居民就医负担仍然较重

随着人口结构及疾病谱的变化，居民医疗保健需求不断释放。医疗费用快速增长的趋势虽得到控制，但患者自付医疗费用仍呈逐年增长趋势，尤其是低收入人群，个人医疗负担较重。目前我国医疗保险体系不健全，社保统筹层次低，医保基金的筹资水平明显低于医疗费用的增速，医疗保障的可持续性明显缺失；农村居民医保报销比例远低于职工医保，医疗保障公平性缺失。医保管理机构缺乏有效的技术手段制约医疗环境及不合理的医疗行为，按病种付费改革如DRG付费还处在试点阶段，在医疗定价机制和信息建设不完善的现状下，全面推开需统筹考虑医院、医保局等相关方的利益关系。国家医保负担的持续增加，会加剧医保基金筹集和费用支付紧张的局面。

2.4 居民健康素养亟待提升

我国居民健康素养总体水平仍然偏低，重治疗、轻预防，健康生活方式没有养成，慢性疾病已成为威胁人民健康的主要因素。新发、突发重大传染病不断涌现，对人民健康和社会经济发展带来严重挑战。公共卫生服务体系在对突发事件防控起到关键性作用的同时，也暴露出一些问题，如基层疾控能力薄弱、传染病监测预警不完善、公共卫生和医疗系统配置不均衡、医防协同衔接不强等问题，使我国应对突发公共卫生事件的能力面临着时代考验。

3 我国深化医改的实施路径

面对人民群众日益增长的卫生保健服务新需求，我国需加快构建优质高效的整合型卫生健康服务体系，为群众提供连续性、同质化的卫生保健服务，有效提升人民健康水平。

3.1 提升基层能力 强化医疗卫生服务供给侧改革

深化医改仍要坚持“保基本、强基层”，科学规划医疗服务体系地域布局及层级结构，优化卫生资源配置。一是提升基层卫生服务能力，强化培训，推出职称、薪酬等倾斜政策，营造引得来、留得住的环境。通过补齐短板，吸引患者在基层首诊，促进基本医疗卫生服务公平可及。二是推进医疗联合体向健康联合体转变，逐步实现医联体内服务、责任、利益和管理相融合，构建三级医院、区县级医院、基层卫生机构上下联动的三级卫生服务保健体系。不同层级的医疗机构建立错位发展战略，明确各自功能定位和服务内涵，构建大医院与基层医疗机构之间的分工协作机制。完善双向转诊政策，用制度引导并激励大医院将慢性病及康复期的患者下转，提升卫生资源利用效率[11]。三是需破解信息系统壁垒，健全分级诊疗共享平台，打通双向转诊瓶颈。加大基层首诊的医保报销力度[12]，推动“互联网+健康医疗”服务。立足于为人民群众提供全方位、全生命周期的卫生服务目标，实现由片段式服务转向同质化、连贯式的医疗保健服务，构建分级诊疗的新格局。

3.2 理顺体制机制，推动医疗卫生服务高质量协同发展

深化公立医院改革，需完善顶层设计，落实政府举办公立医院的责任，建立健全涵盖公立医院投入与补偿、资产保值与增值、降低运行成本与提高产出效率等机制。理顺卫生行政管理体制，赋予公立医院独立的法人地位，探索符合新时期发展要求的法人治理机制的实现路径，削除医疗服务的诱导消费需求，使公立医院真正回归公益性。发挥绩效考核“指挥棒”的作用，引导公立医院以质量和效率为核心，由规模数量发展转向内涵质量效益型发展，推动建立现代管理制度。完善外部激励约束机制，推动医疗服务价格、人事和薪酬制度改革，确保医务人员获得与其付出劳动相符的合理收入，激励他们以人民健康为目标，而不是以医疗业务收入为目标，调动积极性。

公立医院综合改革涉及卫健委、财政、社保等多个机构，需多部门沟通协调，综合施策，统筹推动医疗、医保、医药高质量协同发展。完善国家基本药物制度，扩充医保目录，满足群众病有所医、看得起病的合理要求。强化区域医疗中心和特色专科专病诊疗中心建设，发挥大医院的技术支撑和服务引领作用，带动医联体内医疗机构多领域、多学科的协作与融合。加快构建多层次健康服务协同发展格局，满足群众多样化的健康需求。

3.3 管理创新驱动 提高城乡居民的医疗保障能力

首先，政府应优化公共财政预算，适当提高社会保险统筹层次及医保支付效率。逐步完善资金筹集机制，保障医保基金的可持续性[13]。第二，持续推动医保支付方式改革。根据国家经济承受能力动态调整医保报销目录，推进DRG和DIP为主的病种付费改革，探索对紧密型医联体进行总额付费，实现多元复合支付方式的转变。发挥医保的第三方战略购买职能，对医疗行为进行引导、调节和制约，提高医保基金的管理水平及使用效率，促使医院提高医疗质量的同时有效控制医疗费用。第三，提高基本医疗保障水平。加快城乡居民医保制度的整合，逐步缩小不同人群医保受益差距，促进医疗保障的公平和均衡。探索建立以家庭为单位的医保制度，大力发展健康保险，建立健全多层次的医疗保障体系，实现统一的全民医保。

3.4 加强健康治理，共建共享健康中国建设成果

提升城乡居民健康素养，是落实《“健康中国2030”规划纲要》[14]的一项重要内容，是提升城乡居民健康水平的重要措施。要从大卫生大健康的发展高度，综合考虑危害居民健康的主要因素，实施“预防为主、防治结合”的卫生策略，将健康融入所有政策，逐渐缩小城乡、地区、人群之间的健康差异。推动医疗服务从“疾病治疗”向“健康管理”转变，从政府、社会和个人三个层面着力，协同高效，实施综合干预措施，提供系统的全生命周期服务，形成促进健康的强大合力及健康文明的生活方式。

加快构建医防结合的卫生服务体系，实施综合防治策略以防控重大疾病和传染性疾病。完善公共卫生服务体系，加强应急防控和监测预警机制，提高基层防控能力，促进公共卫生和医疗救治体系的协同融合发展。为健康中国建设夯实民生之基，实现人民健康与经济社会协调发展。