《养老机构服务安全基本规范》强制性国家标准的实施见解

樊惠颖 高淑红

随着我国人口老龄化日益严重，机构养老在我国养老服务体系中发挥着重要的支撑作用[1]。为了贯彻落实习近平总书记关于加快建立全国统一的服务质量标准和评价体系，加强养老机构服务质量监管的重要指示精神，2019年12月，国家市场监督管理总局和国家标准化管理委员会正式批准并公布了《养老机构服务安全基本规范》强制性国家标准（GB 38600-2019，以下简称《强标》），2022年1月1日起实施。这项强制性国家标准是我国养老服务领域的首个国家标准，有力地保障了党中央、国务院关于养老工作文件精神的落实[2-3]。《养老机构服务安全基本规范》强制性国家标准共有7部分内容，涵盖了养老机构服务安全的基本要求、安全风险评估、服务防护及管理要求等方面的规定，能够有效加强养老机构的安全管理，提升服务质量。笔者通过对该《强标》的贯彻实施，结合养老机构的实际工作经验，认为《强标》的执行不仅仅是对养老机构安全的保障，更是助推医养结合发展和养老机构改革的有力抓手，主要体现在其中第四、五、七部分。为了能更好地指导养老机构管理和改革工作的实施，以下对此3部分加以探讨。

1 《强标》第四部分：基本要求

该部分明确了任何养老机构必须从管理上做到以下几个方面。

1.1 规范各项记录

《强标》中明确指出：4.3养老护理员应经培训合格后上岗；4.4应制定昼夜巡查、交接班制度，并对检查、服务开展情况进行记录[4]。这两项要求明确了养老机构必须要有护理员的培训记录，巡查记录、交接班记录以及相关的检查服务记录。这是管理要求的落实，更是管理质量的提升。

1.2 完善规章制度

《强标》中明确指出：4.5应制定老年人个人信息和监控内容保密制度。4.6应防止在养老机构内兜售保健食品、药品。4.7污染织物应单独清洗、消毒、处置。4.8老年人生活、活动区域应禁止吸烟[4]。这4项要求养老机构必须制定保密管理制度、保健食品、药品管理制度以及织物洗涤管理制度和院内感染管理制度并加以落实。这是管理制度的完善。

2 《强标》第五部分：安全风险评估

2.1 强化入院前老年人的综合评估，明确了评估人员的资质

《强标》的5.1老年人入住养老机构前应进行服务安全风险评估，主要方面包括老年人精神状态、日常生活、感知觉、沟通和社会参与[4]。民政部发布的中国民政行业标准《老年人能力评估》（MZ/T 039-2013）[5]涵盖了这几部分的内容，同时规定：“评估人员应具有医学或护理学学历背景，或获得社会工作者资格证书，或获得高级养老护理员资格证书，并经过专门培训获得评估员资格认证”。这项要求明确了养老机构应该配备医生、护士、社工或高级养老护理员。鉴于我国目前养老护理员职业的状况，高级养老护理员稀缺，因此医生、护士、社工的配备，是养老机构人力资源管理应有的变革。否则，养老机构就必须与医疗机构进行合作，请医疗机构的专业人员协助进行老年人入院的综合评估。

此外，2019年8月，国家卫生健康委员会在《关于开展老年护理需求评估和规范服务工作的通知》[6]中明确了提供老年护理服务的医院、护理院（站）、护理中心、康复医疗中心、社区卫生服务中心、乡镇卫生院、医养结合机构中的医疗机构，以及通过家庭病床、巡诊等方式为居家老年人提供上门医疗护理服务的相关医疗机构等要对老年人进行综合评估，评估人员应当由上述机构内经过省级护理服务需求评估专业培训，并考核合格的人员（包括医师、护士等医务人员）担任。每次至少由2名评估人员（至少有1名医师）共同完成评估。

我国民政部和国家卫生健康委员会的要求均明确了老年人的综合服务评估需要专业人士来执行。对于医疗机构或医养结合机构而言，评估几乎不存在问题，但对于养老机构，特别是各地的敬老院，评估则成为了一项重大的难题。加之近年来敬老院中安全问题频发，这提示敬老院必须进行改革，加大开展医养结合的力度，从人员配置到运营管理都要提质增效。

2.2 开展风险评估，防止意外事件发生

《强标》中明确指出，5.2服务安全风险评估应包括噎食、食品药品误食、压疮、烫伤、坠床、跌倒、他伤和自伤、走失、文娱活动意外方面的风险[4]。

老年人是否存在噎食的风险，通常采用洼田饮水试验来对其开展吞咽功能的评估[7]。洼田饮水试验简便易行，常用于老年人吞咽障碍的筛查。通过让老年人像平常一样喝下30 mL水，观察饮水所用时间、有无呛咳、饮水状况等判断吞咽功能。该方法将吞咽功能分5级，Ⅰ级可一口喝完且无呛咳，提示吞咽功能正常；Ⅰ级5 s以上喝完或Ⅱ级分两次以上喝完、无呛咳，提示可疑吞咽功能异常；Ⅲ级能一次喝完，但有呛咳；Ⅳ级分两次以上喝完，且有呛咳；Ⅴ级多次呛咳，难以全部喝完。Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级则确定有吞咽功能异常。通过此项评估可确定老年人的吞咽功能状况，避免噎食或误吸等问题的发生[8]。

关于食品药品误食和走失的风险，需要评估老年人的意识状态、抑郁状态和认知功能，可使用意识模糊评估法（confusion assessment method，CAM）、老年抑郁量表（geriatric depression scale，GDS-15）以及简易智能状态量表（mini-mental state examination，MMSE）进行评估[7]，从而判断老年人是否有发生食品药品误食、烫伤和走失的风险。意识模糊评估法共有4项特征：（1）急性发病和病情波动性变化；（2）注意力不集中；（3）思维混乱；（4）意识水平的改变。谵妄诊断为特征（1）和特征（2）阳性，同时特征（3）或特征（4）阳性[9]。老年抑郁量表（GDS）是专门针对老年人设计的抑郁筛查工具，回答形式简单，临床应用广泛，有30、15、5项题目多种版本[10]，其中使用最多的是15题版本，评分结果0～5分为正常，超过5分则老人可能有抑郁倾向[11]。简明精神状态量表（MMSE）是目前应用最为广泛的成人认知障碍筛检工具，具有良好的可操作性和患者可接受度。其内容包含：（1）定向力（10分）；（2）即刻记忆（3分）；（3）注意力和计算力（5分）；（4）回忆能力（3分）；（5）语言能力（9分）。满分30分，根据受试者的受教育程度，文盲＜17分、小学＜20分、中学或以上＜24分为认知功能受损[12-13]。

关于老年人压疮的发生风险，需要用压疮评估量表进行评估，确定风险程度。目前常用的压疮评估表主要有Braden压疮评估量表、Norton压疮评估量表及Waterlow压疮评估量表3种[7]。常用的Braden压疮评估量表主要从感觉（对压力导致的不适感觉的反应能力）、湿度（皮肤潮湿的程度）、活动（身体的活动程度）、移动（改变和控制体位的能力）、营养（日常进食方式）、摩擦力和剪切力6个项目进行评估，适用于长期卧床的老年人。评估结果：≤9分为严重危险；10～12分为高度危险；13～14分为中度危险；15～18分为轻度危险[14]。

关于老年人坠床和跌倒的风险，主要通过跌倒评估量表来评估其风险程度，常用的量表有老年人跌倒风险评估表、Morse跌倒风险评估量表、托马斯跌倒风险评估表3种[7]。其中Morse跌倒风险评估量表更适用于老年患者跌倒风险的预测，其诊断效率、灵敏度、特异度均较高[15]。主要由6个条目组成，即跌倒史、≥1个疾病诊断、使用行走辅助用具、静脉滴注、步态、认知状态，总分为125分，得分越高表明跌倒风险越高。评估结果＜25分为跌倒低危人群；25～45分为跌倒中危人群；＞45分为跌倒高危人群[7，16]。

关于老年人是否会发生他伤和自伤，主要应通过问题行为指数[17]来进行评估。评估内容包括危害他人、危害自我、困扰他人、不危害他人和需要关照4大类内容，共17项行为。主要评估老年人问题行为出现的频率，出现愈频繁表示问题行为愈严重。

关于老年人发生文娱活动意外的风险，主要是通过老年人个人情况的评估结合活动环境的评估，确定老年人能否参加活动以及活动环境的安全性。

以上评估均需要有一定的医学背景的人员才能完成，因此《强标》的执行需要各个养老机构加强管理，完善评估管理的要求，注重安全风险的防范。各级行政管理部门在落实《强标》要求的同时，要统筹谋划养老服务体系建设，统一完善机构养老、社区养老、居家养老的布局，既要满足人民群众对养老服务的需求，又要对一些机构进行关停并转，扩大机构的规模，提升机构的管理水平和服务质量。对于自身能力不足的机构，《强标》的落实需要医疗机构协助执行。

3 《强标》第七部分：管理要求

该部分对养老机构的管理提出了明确要求，主要涉及3个方面，包括：应急预案制定、服务改进评价和安全教育。

3.1 应急预案的制定

《强标》的管理要求中明确了噎食、压疮、坠床、烫伤、跌倒、走失、他伤和自伤、食品药品误食、文娱活动意外突发事件等项目应制定应急预案，并每年至少演练1次，同时管理部门应制定突发事件报告程序。

3.2 服务改进与评价

《强标》中明确要求应每半年至少对本《强标》涉及的服务安全风险防范工作评价1次。应及时整改、排除发现的安全隐患。

3.3 安全教育

《强标》中明确规定养老机构应制定安全教育年度计划，明确了养老机构从业人员及相关人员包括相关第三方、志愿者和从事维修、保养、装修等短期工作人员和老年人的安全教育内容要求及频次。

《强标》第四部分和第七部分都是对机构管理的要求，但是侧重点不同。第四部分侧重于日常工作的管理要求，第七部分着重于风险管理的要求。

4 小结

综上所述，《养老机构服务安全基本规范》这一国家标准的颁布和实施，将有利于推动养老服务质量的提升，确保老年人的安全。但是，从我国目前的养老服务水平来看，强标的实施将会是一场大的改革。这场改革不仅涉及到养老机构的管理方式和人员架构的改革，而且涉及到养老服务的各个层面，甚至影响到相关机关行政事业单位的管理方式，影响到各地甚至国家养老服务体系的建设和完善。强制性国家标准的实施势必成为养老服务体系建设的一个里程碑。