急诊常见老年综合评估工具研究进展

罗 园，安 然，王 晨，赵丽萍

1.中南大学湘雅护理学院，湖南 410013；2.中南大学湘雅二医院

《世界人口展望2019》报告显示，预计到2050 年，全球65 岁以上老年人占比将从11%上升到16%[1]。第7 次人口普查显示，我国60 岁及以上人口数约为2.6亿人，占总人口的18.7%。其中65 岁及以上人口约1.9 亿人，占总人口的13.5%[2]，预计到2050 年，中国老年人口将达到4.37 亿人[3]。随着老龄化进程不断加剧，老年人对医疗的需求不断增加，急诊就诊的老年人数也随之上涨。美国一项调查显示，急诊医疗紧急服务中，老年病人占1/3[4]，仅通过常规的医学评估手段不能全面地了解老年人的身体状况。老年综合评估（comprehensive geriatric assessment，CGA）是老年医学发展至今的一项重要技术，通过对老年人生理、心理、社会状况等进行综合评估，指导治疗和护理，最大限度地维持和改善老年人的生活质量[5-6]。本研究旨在总结老年综合评估工具在急诊医学科的应用，为日后急诊医学科发展和应用老年综合评估工具提供参考。

1 急诊老年综合评估的国内外研究现状

20 世纪40 年代，英国米德塞克斯医院的Marjory Warren 首次提出老年综合评估概念，当时主要针对虚弱的老年人，进行详细的评估和治疗，从而让他们摆脱长期卧床的状态[7]。20 世纪70 年代，美国将老年综合评估用于功能减退或消失的老年退伍军人，帮助他们适应生活，其后逐渐推广到各人群中运用。目前，老年综合评估在临床上广泛应用，已成为老年医学领域的一项重要技术，尤其在日本等老龄化程度比较严重的国家，老年综合评估已成为老年门诊和急诊常规评估手段[8]。Caplan 等[9]认为，75 岁以上老人在急诊转诊时进行老年综合评估，可以有效减少老年病人30 d 内的住院率。急性衰弱网络[10]和英国老年学会[11]号召急诊开展老年综合评估，但目前暂无权威性高的指南推荐，同时也缺乏综合性急诊老年综合评估评估工具。2021年，澳大利亚学者根据急诊特点研制了改良版老年综合评估工具，主要针对急诊衰弱老年病人，目前仍在临床试验中[12]。宋新明等[13]率先将老年综合评估引入国内并进行推广。目前，国内老年综合评估仍然主要依托综合医院老年科进行，由医生为主导，组建多学科小组，仍未广泛应用于老年人群中[8]。2017 年，陈旭娇等[14]共同撰写了《中国老年综合评估技术应用专家共识》，为我国医疗机构、养老机构等进行老年综合评估提供参考。朱海兰等[15]对Inter RAI 急性病照护量表（Inter RAI AC）进行汉化和修订，并应用于急诊老年病人中取得良好效果。

2 急诊老年病人的临床特征

老年群体的健康状况较为复杂，且许多症状不典型，容易被忽视。老年病人大多数随着年龄的增长，出现不同程度的机体功能退化，造成不同程度的功能受损，易患多种疾病，造成多病共存。35%～37%急诊就诊的老年病人患有认知障碍，其中最常见的是谵妄和痴呆[16]。Boucher 等[17]通过对5 个急诊科进行调查发现，老年病人中谵妄的漏诊率高达84.6%。Kent 等[18]调查发现，老年痴呆病人初诊后30 d 内再就诊率与未患痴呆的老年病人相比明显增高。加拿大一项回顾性研究表明，精神障碍的病人每增加一种疾病，无论是心理疾病还是生理疾病，都会增加急诊再就诊率[19]。由于未能及时解决老年病人的健康需求，药物滥用现象在老年人中广泛出现，2007 年—2009 年，美国65 岁以上老年人每年约有10 万人因药物原因紧急入院[20]。国内由于药学知识传播力度不够、老年人本身对药物应用缺乏警惕等，易出现药物滥用，导致不良事件的发生。因此，急诊老年综合评估应根据急诊老年病人的就诊特点进行筛查才能达到最大效果。

3 急诊老年综合评估工具的应用及发展

3.1 综合评估工具

3.1.1 老年病人风险筛查工具(Identification of Seniors at Risk，ISAR) ISAR 由加拿大学者于1999 年研制，是目前使用最广泛的急诊老年综合评估快速初判工具，主要评估是否需要居家协助、依赖性是否增加、住院史、视力状况、记忆力状况、药物使用6 个方面，每个方面1 分，总分0～6 分，当临界值≥2 分，敏感性为70%，特异性为62%，受试者工作特征曲线下的面积（area under curve，AUC）为0.70，具有一定的筛查功能[21]。目前，临床上使用较多的是2004 年更新的ISAR 版本。2013 年，美国急诊医学会发布的指南推荐在急诊使用ISAR 对老年病人进行筛查[22]。多项研究[23-25]证明，ISAR 可以有效预测功能减退、急诊就诊率和再住院率、死亡率等。Rivero-Santana 等[26]通过Meta 分析认为，ISAR 可以提示老年病人具有高风险，但对其不良结局的预测和评估不够精确，不适合作为对不良结局的预测筛查工具。

3.1.2 分类风险筛查量表(The Triage Risk Screening Tool，TRST) 该量表是1997 年通过综合文献综述和专家意见形成的6 项简单评估表，主要用于识别急诊老年病人再就诊风险。6 项评估内容包括：是否发生认知障碍、是否有行动困难、是否服用5 种或以上的药物、30 d 内有无急诊就诊史或90 d 内有无住院史、独居或无照顾者是否需要专业人员给予指导建议。该量表每个方面计1 分，总分0～6 分，≥2 分则提示该病人有再就诊的风险[27]。2003 年，Meldon 等[28]通过一项前瞻性队列研究去验证和修订TRST，结果建议删除“独居或无照顾者”形成5 项评估工具，当临界值≥2 分，其预测不良结局时AUC 为0.64，预测30 d 内住院情况时AUC 为0.72，对于老年病人有一定预警能力。2018 年，法国学者通过一项前瞻性横断面调查，认为急诊医生运用TRST 评估老年病人衰弱状况不如老年医学专家，进一步修订形成法国改良版5 项TRST，主要是在2003 版基础上将“是否需要专业人员给予指导建议”改为“入院15 d 前日常生活功能评估”，主要评估洗漱、穿衣等日常生活能力，当临界值≥2 分，敏感性为88%，特异性为65%，AUC 为0.86，修订后急诊医生整体筛查老年衰弱情况水准升高[29]。因此，TRST 作为急诊老年综合评估工具仍需继续探索，不断对条目进行修订，形成与急诊相匹配的评估工具。

3.1.3 Inter RAI 急性病照护量表（Inter RAI AC） 该量表是2006 年研发的用于老年急症期评估的工具[30]，该量表属于国际居民评估工具（International Resident Assessment Instrument，Inter RAI）之一[31]。该量表虽然可以通过系统评估为老年急诊病人的治疗和护理提供指导，但因其评估条目过多，不适用于较为紧急的情况。因此，全球各地的学者不断进行探索，对量表进行改进。2013 年Inter RAI 成员通过一项大样本多中心的调查，对Inter RAI AC 量表进行完善，结果显示，修订后该工具能够更加有效地在急诊环境下识别老年综合征[32]。2020 年，朱海兰等[15]对Inter RAI AC 量表汉化，形成针对我国老年急症病人的评估系统——Inter RAI急性病照护-老年综合评估系统（Inter RAI AC-CGA）。该评估系统主要收集病人基本信息、认知能力、功能状况、心理状况、用药情况等18 个方面的资料，并从出现问题的严重程度、老年综合征的风险、不良结局的风险3 个层面对老年病人进行分析，系统地评估老年病人的动态变化，并将入院时的功能状态与预后相关联。目前，该评估系统仍在临床实验中。2021 年，澳大利亚学者Peel 等[33]通过研究验证，Inter RAI AC 量表中包含的跌倒评估工具是筛查老年病人跌倒的有效措施，当临界值≥3 分，敏感性为72%，特异性为60%，AUC 为0.70，可以有效预测老年病人跌倒风险。

3.2 专项评估工具 老年综合评估在急诊中应用仍处于探索阶段，现有的急诊老年综合评估工具仍有一定缺陷，无法与急诊环境相匹配。因此，许多学者、医务工作者开始研发和应用专项评估工具，根据自身经验进行组合应用，以期更准确地评估和预测老年病人的状况。

3.2.1 躯体功能评估工具 急诊就诊的老年病人多伴有躯体功能障碍，急诊常应用相应评估工具对病人进行初步筛查，预防跌倒发生。老年病人躯体活动情况是预测跌倒风险的重要指标，简短躯体功能量表(Short Physical Performance Battery，SPPB)是由美国国立卫生研究院所研发，主要评估行走、平衡、肌力等综合能力，包括5 次起坐、站立测试和8 英尺（约2.44 m）行走，总分12 分，分数越高，躯体活动情况越好，其中步速实验可有效预测1 年内日常生活能力和移动能力受损，其AUC 分别为0.70 和0.67[34]。Morse 平衡量表（Morse Fall Scale，MFS)是临床上常用的评估工具，由美国宾夕法尼亚大学Morse 等[35-36]于1989 年研制，共6 个条目，即跌倒史、超过1 个疾病诊断、行走辅助用具、静脉输注、步态、认知状态，总分125 分，得分越高，跌倒风险越大。Cho 等[37]将MFS 运用于急诊，当临界值≥45 分时，敏感性为59.28%，特异性为64.95%，AUC 为0.64。也有研究表明，急诊应用MFS 可以对老年病人进行指导，预防摔倒并降低跌倒恐惧[38]，日后可进一步改良和探索。在急诊，仍可应用一些检查方法进行评估，如计时起立-行走测试、功能性伸展试验等，可以快速、便捷地对病人进行肌力、行走、平衡能力等评估[36]。

3.2.2 认知功能评估工具 谵妄和痴呆是急诊最为常见的认知障碍，在急诊科，谵妄的误诊率一直居高不下，同时，痴呆老年病人对急诊有较高的需求[16-18]。4A测试(the 4A's Test，4AT)是目前国际上认可度较高的适合评估急诊老年病人谵妄状况的工具，快速、简单且准确性高，主要评估警觉性、心理状况、注意力和急性改变，总分为0～12 分，0 分表示正常，1～3 分表示存在认知障碍，≥4 分表示谵妄。Shenkin 等[39]将其运用于急诊，当临界值＞3 分时，敏感性为76%，特异性为94%，AUC 为0.90。1990 年，Inouye 等[40]研发意识模糊评估法(The Confusion Assessment Method，CAM)，但由于其耗时长、依据评估者主观判断，缺乏一定准确性。2013 年，Han 等[41]研制简单意识模糊评估法（The Brief Confusion Assessment Method，bCAM），并被2014 年美国老年急救指南(The Geriatric Emergency Department Guidelines)推荐在急诊使用[42]。2014 年，Marcantonio 等[43]改进形成3D-CAM，一种3 min 诊断方法，其在急诊敏感性为95%，特异性为94%。Grossmann 等[44]进一步修订，形成急诊版意识模糊评估法（The Modified Confusion Assessment Method for the Emergency Department，mCAM-ED），Hasemann等[45]通过验证mCAM-ED 敏感性为95%，特异性为86%，该方法简单且容易操作，适合急诊环境。目前，仍处在临床试验阶段。迷你认知量表(Mini-cog)是一种快速筛查工具，多用于筛查老年人是否患有痴呆，主要测试3 个词语记忆和画钟实验，总分5 分，3 个词语各1 分，钟表数字位置正确1 分，指针位置正确1 分，总分＜3 分，可认为病人有痴呆。相较其他筛查工具，该量表简洁，可快速做出判断，可作为急诊初步筛查老年痴呆工具，对其准确性的检验仍需进一步探索[46-47]。

3.2.3 用药管理评估工具 急诊老年病人常多病共存，需服用多种药物。目前，急诊缺乏相应的药物管理评估，急诊医务人员多通过病例回顾和问诊，来确定既往病史和用药史，以指导后续的治疗和护理。目前，老年用药管理评估工具有Beers 标准[48]与老年人不恰当处方筛查工具（screening tool of older persons'prescriptions，STOPP）/老年人潜在不恰当用药筛查工具（screening tool to alert to right treatment，START)[49]。Beers 标准于1991 年首次提出，经数次修订，是目前较权威的判断老年人不合理用药的工具。STOPP/START 准则目前在欧洲广泛应用，进一步明确部分药物使用时间长短等，弥补了Beers 标准的不足。

3.2.4 其他 急诊老年病人常伴有疼痛、营养不良等问题，但针对这些症状急诊相关评估工具缺乏特异性，相关研究较少，如疼痛常用视觉模拟法(Visual Analogue Scale，VAS)和数字评定量表(Numerical Rating Scale，NRS)等评估工具，已在临床广泛应用，针对感知能力正常的老年病人较为准确，但对于病情多变的急诊老年病人，可进一步改良，以期更加适应急诊老年病人评估要求。微型营养评定法(Short Form Mini Nutritional Assessment，MNA-SF)于2013 年被推荐作为老年病人营养状况的初筛工具，其在急诊中的应用应进一步探索[14]。

4 小结

老年综合评估有助于及时发现常规手段未暴露的健康问题，指导临床决策和护理。但现有的综合评估工具，评估内容并非依据急诊老年病人临床特征进行评估，评估目的更多侧重于住院和再住院的可能，不能很好地评估老年病人健康状况，为其后续治疗、转诊等提供全面的参考。未来，急诊老年综合评估工具的开发与应用，应参考更多急诊老年病人数据，全面总结急诊老年病人临床特征，并重点评估较为常见的特征，更好地体现老年综合评估在急诊应用中的价值。由于急诊的特殊性，就诊的老年病人不必进行全流程的老年综合评估，可根据病人特点进行相应的重点评估。近年来，越来越多的学者开始关注和应用专项评估工具，这些单项评估工具的整合应用，具有更高的灵活性，不仅体现了现代老年医学所强调的个性化评估，也极大地缓解了急诊医疗压力，节约了成本。未来可研制相应的单项评估量表并不断适配各种量表，以期形成适合大面积推广的急诊老年综合评估方案，实现急诊的个性化老年综合评估。同时，推荐进一步探讨多学科合作，并针对国内急诊情况，研发以护士为主导或护士用的老年综合评估工具。