脑卒中后认知障碍主观及客观评价工具研究进展

刘 雪，赵 洁，范凯婷，龚立超，常 红，姚 辉

首都医科大学宣武医院 国家老年疾病临床医学研究中心，北京 100053

脑卒中后认知障碍（post-stroke cognitive impairment，PSCI）是指在脑卒中事件发生后6 个月内出现的一系列认知障碍综合征，包括关键部位梗死、多发性梗死、皮质下梗死和脑出血等脑卒中事件引起的认知障碍[1]，病人表现为执行功能、注意力、记忆力、语言能力、视空间能力等不同程度受损[2]。有研究显示，脑卒中事件发生后6 个月认知障碍发病率高达52%[3]，其中7.4%～41.3%的病人会发展为痴呆[4]。PSCI 发生后不仅严重影响病人生活质量，而且带来了巨大的社会负担和经济负担。因此，对PSCI 进行标准化的筛查与评估并早期实施干预，能够促进脑卒中后社会功能的恢复[2]。护士是与病人接触最为密切的医疗群体，正确掌握护理评估方法有利于早期发现病人的症状。目前，有许多可供选择的PSCI 评估工具[5]，现就其来源、应用进展、优势及局限性进行综述，以期为临床护士进行PSCI 的评估提供依据。

1 PSCI 主观评价工具

《卒中后认知障碍管理专家共识2021》建议，在病人急性脑卒中事件发生后住院期间对其进行早期认知筛查，之后每3 个月进行1 次神经心理评估随访，必要时进行多维度的全套认知功能评估，以明确PSCI 的发生及演变[6]。

1.1 筛查工具 国内外指南及共识建议，应在脑卒中发病后6 周内进行认知功能筛查，根据筛查结果判定是否需要进一步对病人进行PSCI 风险评估，以判定其对日常生活能力的影响，并且根据筛查结果预测病人的远期功能结局[7]。从时间成本考虑，认知筛查工具已成为临床实践的首选，可为临床护士早期识别PSCI提供依据。

1.1.1 老年认知功能减退知情者问卷（Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly，IQCODE） IQCODE 为他评问卷[8]，包括16 个问题，涉及记忆力、计算力、定向力、学习能力及执行能力等认知功能的评估，每个问题采用5 级评分，分数越高证明认知功能受损越严重。评估时间大约为10 min，适用于评估卒中单元内病人的认知状态[9-10]，可有效避免病人年龄、文化程度及抑郁症状对评估结果的影响。有研究显示，IQCODE 对中国PSCI 病人的评估灵敏度为88%，特异度为75%[11]。包绍智等[12]研究表明，IQCODE 可作为腔隙性脑梗死病人认知功能损害的初步筛查工具。IQCODE 弥补了针对血管性轻度认知障碍诊断常用的Petersen 标准对认知障碍主诉判断的随意性，提高了PSCI 筛查的准确性。

1.1.2 简易认知评估量表 简易认知评估量表是由3个词语的记忆回忆测试和画钟测试两个认知测试组成的认知功能障碍客观评价工具[13-14]，满分为5 分，≤3 分为有认知功能受损风险[15]。该量表的优点是耗时短，较少受年龄和教育程度影响，且该量表操作简单，临床护士较易掌握，可以作为临床护士对脑卒中病人进行认知功能初步筛查的工具，但简易认知评估量表的局限性是不适合视力受损病人或书写困难者测评；不适合评估疾病进展和区分严重程度，且其评估的认知领域不够全面，研究样本量较小，筛查地域范围较窄，其临床价值有待进一步探索。

1.1.3 牛津认知筛查量表（The Oxford Cognitive Screen，OCS） OCS 是由Demeyere 等[16]于2015 年设计的，是在伯明翰认知评估量表的基础上修订的专门针对PSCI 病人的评估工具。OCS 由10 个分量表组成，涵盖记忆力、语言能力、数字认知、实践能力、以及注意力和执行功能5 个认知领域。针对脑卒中失用、失语和半侧空间忽略等疾病特点，OCS 设置了特定的分测试，且认知测试模块针对性强。洪文军[17]研究结果显示，汉化后的量表适用于中文普通话人群，其信度[组内相关系数（intraclass correlation coefficient，ICC）]为0.90，重测信度ICC 为0.68，Cronbach's α 系数为0.69。Demeyere 等[18]研究显示，对脑卒中3 周后的病人进行认知功能筛查，OCS 评估较蒙特利尔认知评估（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）更具敏感性（87%与78%），故在国际上得到广泛应用。该量表具有操作简便、用时短、易被病人接受等优点，其局限性是不适用于视觉忽略的脑卒中病人[17]。

1.1.4 记忆障碍自评量表（Alzheimer's Disease-8，AD8） AD8 量表是由美国华盛顿大学AD 研究中心的Galvin 等[19]于2005 年设计，包括8 个问题:①判断力有无困难；②兴趣、爱好、活动有无减退；③不断重复同一件事；④学习新的工具有困难；⑤忘记当前年、月；⑥处理复杂的经济事务存在困难；⑦记住和别人的约定存在困难；⑧存在记忆和思考方面的问题。项目答案为“是”计1 分，总分范围为0～8 分，测试过程中最好由了解病人的知情者回答，如果没有合适的知情者，也可由病人回答。以≥2 分提示病人认知功能存在问题，分数越高说明痴呆的可能性越大[20]。王玲玲等[21]研究显示，AD8 对脑卒中病人的敏感度为85.7%，特异度为77.6%，便于在脑卒中病人中推广使用。该量表的优点是简单易行，耗时3～5 min，准确率较高；局限性是该量表非诊断量表，AD8 量表对教育水平高的被试者存在漏诊风险。该量表为简短的初步筛查工具，明确诊断仍需要更加全面的认知功能评估。

1.1.5 记忆神经病协会和加拿大卒中网（NINDS-CSN）的5 min 测验（NINDS -CSN 的5-minute Protocol）Chen 等[22]研究初步验证了NINDS-CSN 神经心理学方案(60 min、30 min 和5 min)在轻度脑卒中病人中的有效性。NINDS-CSN 的5 min 测验适用于临床快速筛查，或通过电话实施[23]。该方案由MoCA 测验的子项目组成，总分15分，包括5个英文单词的即刻回忆(5分)、延迟回忆(5 分)和再认(5 分)测验，6 个项目的定向力测验(6 分)以及语义流畅性测验(每个正确列举的物品均得0.5 分，最高分9 分)。陈响亮[23]将其翻译和修订的中文版在中国脑卒中病人中进行验证，其对PSCI 的灵敏度为86%，特异度为79%，具有良好的内部一致性。既往研究也表明，5 min 测验分数受到年龄和教育程度的影响，与脑血管危险因素密切相关，对于血管性认知障碍危险人群的认知损害是一种较为可靠的认知筛查工具[24-26]。有研究显示，脑卒中后1年发生中度至重度认知障碍，MoCA 测评效果优于NINDS-CSN 的5 min 测验。但当需要一种更为简洁且更易实施的电话评估工具时，NINDS-CSN 的5 min 测验更适用[27]。NINDS-CSN的5 min 测验简便易行，耗时短；局限性是不适用于视力视野、语言或意识障碍的脑卒中病人[28]，由于研究样本量不充足，其临床价值有待进一步研究。

1.2 整体认知评估工具 脑卒中急性期病人病情稳定后需进行详细的认知评估，理想的神经心理评估工具应具备以下特点：评估场地适用于急性期住院病人，病人接受性高，测验准确性高，测验评估时间不应超过20 min，测验应覆盖核心认知域（执行力、注意力、记忆力、语言能力、视空间能力）[6]。PSCI 的认知功能改变是一个动态过程，临床护士应动态评估病人的认知情况，在脑卒中健康管理中每3 个月增加认知功能随访，为早期给予脑卒中后认知功能干预提供依据。

1.2.1 MoCA MoCA 适用于脑卒中后轻度认知障碍的筛查，对执行功能方面的检测能力较好[29]，符合PSCI 的认知损害特点，更适合长期PSCI 的随访[30]。MoCA 由加拿大Nasreddine 等[31]于2005 年在简易精神状态检查量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）认知项目和评分标准基础上改良制定，包括视空间/执行能力、记忆、注意、语言、命名、定向力等评估内容。量表总分为30 分，针对PSCI 病人评估时，应适当调整其阈值。在PSCI 评估方面具有良好的灵敏度和特异度[32]。针对PSCI 的识别，Lees 等[33]荟萃分析显示，MoCA＜22 分时敏感性为0.84，特异性为0.78。Salvadori 等[34]报道，脑卒中后5～9 d 采用MoCA 评估，以21 分为界值时敏感度为91.4%，特异度为75.8%。此外，为了弥补MoCA 的不足[35]，偏瘫者可以使用MoCA 基础量表（MoCA-B）。MoCA 的优点是简单易行，涵盖的认知阈更广泛、更全面，提高了视空间及执行功能分值；MoCA 因简短及在急性和亚急性环境下的有效性而在脑卒中病人中的认知评估获得共识，MoCA 还可以预测脑卒中后长期认知功能及预后。临床使用过程中需注意MoCA 最初是在具有高水平正规教育的个体样本中被验证的，故脑卒中病人的运动和语言能力受损以及较低的教育水平可能会影响MoCA 评估的准确性。

1.2.2 MMSE MMSE 是目前国内外应用最广泛的认知筛查量表[36]，是由Folstein 等[37]编制，从定向力、即刻记忆、注意力与计算力、语言能力（命名、复述、理解指令）、结构模仿视空间能力等6 个方面对受试者进行评估，每项回答正确计1 分，回答错误或回答不知道计0 分，总分为30 分，国内应用最广泛的是张明园的修订版本，按照文化程度划分为文盲组≤17 分、小学组（教育年限≤6 年）≤20 分、中学及以上组（教育年限6 年以上）≤24 分[38]。该量表的优点是耗时较短，操作简便，易推广。周小炫[39]对312 例脑卒中病人应用汉化后的MMSE 量表进行评估，结果显示量表总分重测信度ICC 为0.924，其总体的内部一致性Cronbach's α 系数为0.833，各条目区分度佳，具有良好的结构效度和内容效度。脑卒中事件发生后2～3 周，MMSE 与MoCA对PSCI 的检测能力相当；但在短暂性脑缺血发作或脑卒中后1 年，MMSE 对轻度认知功能障碍的检测缺乏敏感性[40]。有研究提示，MMSE 由于对复杂的认知缺陷不敏感，故不能准确测量脑卒中后3 个月的认知功能损害[41]。该量表的局限性在于涵盖的认知域不够全面，故对轻度认知障碍的敏感性和识别度较低[42]。对于有语言、视听、感觉及运动等功能障碍或淡漠等神经、精神症状的病人，有漏评的风险，还需进一步验证。1.2.3 神经行为认知状态测试量表(Neurobehavioral Cognitive Status Examination，NCSE) NCSE 最初用于评定脑卒中、脑外伤等器质性脑损伤病人的认知功能[43]。由以Kiernan 为首的北加利福尼亚神经行为联合小组于1987 年编制，并在1988 年、1995 年进行了2 次修订，该量表包括意识水平、记忆能力、计算能力、定向能力、专注能力、语言能力空间结构能力、推理能力8 个认知域的评估，有研究证实其在脑卒中病人中具有较高的信度、效度，灵敏度为93.5%，特异度为65%[44]。脑卒中病人完成该测试需要15～30 min，但受文化程度的影响。

1.3 单项认知功能评估工具 当整体评估结果未提示认知功能受损时，则需进一步完善包含各个认知域的全套认知测验。PSCI 病人因脑梗死部位不同，各脑区之间的脑网络连接受损程度不同，使得维持信息传递的神经递质（如儿茶酚胺）、胆碱能等传导通路受损[45]，可累及执行、注意、记忆、语言等认知领域，其中执行功能的受损尤为突出[46]，单项认知评估工具的使用便于精准评价病人单项认知功能受损程度。

1.3.1 执行功能评估 执行功能指人对生活及工作的计划组织、实施、控制且调节的高级认知功能，主要反映大脑额叶功能[47]，包括以下几种类型：①注意和抑制，常用测验有额叶功能测定和Stroop 色词测验（Stroop Color-Word Test，CWT）等。CWT 由Stroop在1935 年首次使用[48-49]。有研究显示，利用CWT 诊断PSCI 的灵敏度为87.7%，特异度为56.8%[50]，有助于早期快速识别PSCI 病人。CWT 测评过程仅需给予指导语，经过练习后再测验，操作过程简单易行，仅测试单项认知域，耗时短。CWT 的局限性是不适合对色盲、色弱及文盲病人进行评估。②计划某一任务，常采用执行性画钟作业测试或瑞文推理测验。③工作记忆，常采用的测验方法有自我组织的工作记忆、双任务法等。④决定和监控，常用的测验方法有河内塔测验等[51]。

1.3.2 注意功能评估 1944 年由美国陆军开发的连线测试（Trail Marking Test，TMT）用于执行功能和注意力测验，主要反映快速视觉搜索、视空间排序和认知定位转移能力[52]。此外，常用的注意功能评估还有划销测验，是Diller 等于1974 年设计的一套测验，主要由9 种测试及2 种形式组成，每种形式包含4 个刺激分类（字母构成的简单词汇、数字和几何图形），另外还有1个图片测试。字母划销，共6 行，每行52 个英文字母，其中18 个是需要划销的字母，要求被试者在每行随机分散的字母中，尽快地把目标字母划掉。根据其速度、遗漏数和错误数进行评分[52]。

1.3.3 记忆功能评估 记忆是指对信息进行编码、储存和提取的复杂过程，包括情景记忆、前瞻性记忆、内隐记忆、语义记忆、偶然记忆等。目前，常用的记忆评估量表主要是针对情景记忆，包括听觉词语学习测验（Auditory Verbal Learning Test，AVLT）、词语学习测验、Fuld 物品记忆测验Benton 视觉保持测验（Benton Visual Retention Test，BVRT）、Rivermead 行为记忆测验（Rivermead Behavioural Memory Test，RBMT）、Rey-Osterrieth 复杂图形测验回忆部分、再认记忆测验（Recognition Memory Test，RMT）和韦氏记忆测验。AVLT 是目前最常用的情景记忆量表，是PSCI 早期识别的重要评估工具，包括对记忆的编码、存储、提取、注意力和词语能力的测试，具有较高的灵敏度和特异度。

1.3.4 语言能力评估 较为常用且简单易行的脑卒中后语言障碍评估工具包括词语流畅性测验（Verbal Fluency Test，VFT）和Boston命名测验（Boston Naming Test，BNT）。VFT 又被称为受控词语联想测验(Controlled Oral Word Association，COWA)。在有限的时间(通常为1 min)内，要求被试者就某一范畴列举尽可能多的例子，如请你说出所有你记得的动物的名字，说出得越多越好。常用的范畴有花、蔬菜、水果、城市名、交通工具、服装、超市商品、居家用品等。采用不同范畴交替列举的方式，VFT 可用于区分不同程度的认知损害和不同病因的认知损害[52]。BNT 是目前临床常用的检测命名障碍的方法之一，最初在1978 年编制，共有85 项，1983 年修订为60 项。目前，通用版本(BNT-2)共保留了60 项内容，包括1 个30 项的多选版本以及1 个15 项的简短版本[52]。BNT 主要评估大脑颞叶、海马和海马旁回等区域功能情况。北京医科大学附属一院神经心理研究室开发的汉语失语成套测验（Aphasia Battery of Chinese，ABC）是目前国内使用最广泛的失语评估量表[53-54]。汉化后的洛文斯顿作业治疗认知评定成套测验（Loewenstein Occupational Therapy Cognition Assessment，LOTCA）可用于失语的非语言认知功能障碍病人进行详细的评估[55]。

2 PSCI 客观评估工具

2.1 事件相关诱发电位 事件相关诱发电位是近年来检测大脑认知功能的一项电生理技术，是指大脑进一步对所接受的信息进行加工处理，对刺激的识别、分辨、判断等并准备做出运动反应的过程伴随产生的脑电活动，是人脑接受特定刺激后产生的电位变化，与机体注意、判断及记忆等认知活动密切相关，是评价认知功能的常用方法，是较可靠的反映认知功能的客观电生理指标。有研究显示，神经电生理检查可以作为临床筛查短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)后认知功能障碍的工具，其敏感度为0.875，特异度为0.765，对执行功能/视空间损害的发生有一定的提示意义，结合神经心理学量表可以作为短暂性脑缺血发作/小卒中早期识别认知功能障碍的一种有用的、客观的检查工具[56]。

2.2 功能性近红外光谱(functional near-infrared spectroscopy，fNIRS)分析 fNIRS 是一种可靠、便携的神经成像方式，通常利用两个不同的波长(600～1 000 nm)来测量大脑氧和脱氧血红蛋白的浓度变化，这些变化与神经元代谢活动相耦合[57]。fNIRS 已被证明适用于研究认知任务中皮层区域(如前额叶和顶叶皮层)的氧饱和度[58]。使用fNIRS 可以评估在单项认知测试过程中大脑的血流动力学神经血管耦合反应。包括执行功能、视觉刺激、听觉刺激或运动任务[59-61]。此外，在fNIRS 评估时可以同时评估脑电图信号，为血流动力学变化与相应脑区神经活动的同步提供重要信息。

3 小结与展望

大量研究及指南表明，评估急性脑卒中病人认知功能的必要性，但其最佳评估方法仍有待进一步研究。广泛的神经心理学评估被认为是目前急性脑卒中认知功能障碍诊断工具，并可预测PSCI 的发展。但由于脑卒中后病人语言、运动等其他神经功能缺损，基于神经心理的评估方法不适用于所有脑卒中病人。基于近红外光谱技术等的客观评估工具正在临床验证阶段，未来对现有评估量表需要更大样本的队列研究进行验证，以挖掘出适合PSCI 病人的最佳评估工具，为PSCI病人诊断、治疗和护理提供方向。