育龄期女性癌症病人生育忧虑研究进展

高文君，黄 慧，田凤美，谭丽萍，郑 力

苏州大学附属第二医院，江苏 215004

育龄期是指女性具有生育能力的阶段，一般指15～49 岁。据美国的一项调查显示，1973 年—2015 年，青少年和青年人群的癌症发病率增加了近30%[1]。我国女性癌症病人发病年龄也呈明显前移趋势[2]。随着诊疗技术的进步，癌症病人生存率普遍提高，越来越多的研究聚焦于女性癌症病人的生育问题。有研究显示，68%～78%的育龄期女性癌症病人有生育需求，希望治疗后恢复生育能力[3]。放疗、化疗及内分泌治疗是癌症病人常用的治疗手段，在治疗疾病的同时，也不可避免地对女性病人生殖系统造成不良影响[4]，许多病人因担忧自己的生育能力或子女健康而产生生育忧虑。国内年轻癌症女性的生育忧虑水平普遍偏高[5]。生育忧虑作为负性情绪的一种，除了直接影响女性的生育意愿外，还可通过影响机体免疫、神经内分泌系统，影响癌症病人的预后及生活质量[6]。现从育龄期女性癌症病人生育忧虑的概念、评估手段以及干预策略等方面进行综述，以期为育龄期癌症女性生育忧虑的干预提供依据。

1 生育忧虑概述

生育忧虑是由Wenzel 等[7]于2005 年最先提出，指个体对自身生殖状况以及抚育孩子方面的担忧[8]，主要针对妇科肿瘤和淋巴瘤等年轻女性癌症病人，侧重于女性妇科症状、自身情绪、生活质量等方面。Gorman 等[9]发现，病人的担忧层面不仅限于自身情况，还涉及子女的患癌风险、子女健康等方面，故进一步丰富了生育忧虑的概念，增加了子女及配偶相关的忧虑。目前，研究对象已从妇科肿瘤病人扩大到非妇科肿瘤病人，如甲状腺癌、肺癌等。生育忧虑源于生理或心理，作为一种持续的应激压力，可能在治疗后持续数年，带给女性病人的压力可能更甚于癌症本身[10]，病人长期处于忧虑情绪中，可能会增加心理疾病的发病风险。研究表明，生育忧虑与抑郁症高度相关，并且是年轻癌症病人患抑郁症的显著预测因素[9]。生育忧虑在一定程度上也会降低病人治疗依从性[11]，影响生活质量[12]，降低生育忧虑是改善病人心理健康与生活质量的重要干预措施。

2 生育忧虑评估工具

2.1 生育忧虑量表（Reproductive Concerns Scale，RCS） 该量表是Wenzel 等[7]于2005 年开发的评估工具，用来评估因疾病和（或）治疗损伤生育能力的病人的生育忧虑水平，量表只有生育能力1 个维度，共14 个条目，采用Likert 5 级评分（0～4 分），总分为56 分，得分越高，表示生育忧虑水平越高。该量表信效度较好，内部一致性为0.91，最初用于患有妇科恶性肿瘤的病人，随后扩大到非妇科恶性肿瘤病人，目前国内未检索到汉化版本。

2.2 改良版生育忧虑量表（Modified Reproductive Concerns Scale，mRCS） 该量表由Cherven 等[13]于2021 年在RCS 的基础上调试后形成的一个针对即将成年的病人进行生育忧虑评估的工具，由3 个维度组成，包括9 个选择条目和1 个填空条目，适用于不同性别病人，Cronbach's α 系数为0.67，分量表内部一致性较好。目前，该量表还未得到广泛应用。

2.3 癌症后生育忧虑量表（Reproductive Concerns After Cancer Scale，RCAC） 该量表由Gorman 等[8]编制，是目前临床应用最广泛的量表，包括生育能力、配偶知情、子女健康、疾病接受、备孕及自身健康6 个维度，共18 个条目，采用Likert 5 级评分（1～5 分），总分为90 分，得分越高，表示生育忧虑程度越高。我国学者乔婷婷[5]于2017 年对该量表进行了汉化和本土调试，结果显示该量表效度指数为0.91，Cronbach's α 系数为0.792，重测信度为0.956。目前，该量表广泛用于女性癌症后生育担忧的评估，但仅限于对几种癌症类型的探究，其适用性还需进一步验证，未来可在该量表的基础上，根据不同疾病的特点，形成具有特异性的评估工具。

3 育龄期女性癌症病人生育忧虑现状

调查显示，手术、放疗、化疗、内分泌治疗等均会损害女性病人健康，部分化疗用药（如环磷酰胺[14]等）会直接损害女性的生殖系统。生殖系统癌症病人，如乳腺癌、宫颈癌病人生育忧虑水平普遍偏高[15-16]，病人关注自己能否怀孕生子和子女是否健康。非生殖系统癌症病人，如肺癌[17]、甲状腺癌[18]、消化系统癌症[19]等病人的生育忧虑处于中等偏高水平，病人更加关注子女健康，如甲状腺癌病人担心术后甲状腺功能低下影响胎儿的发育。育龄期女性癌症病人的生育忧虑水平普遍较高，近年来，国内研究者也逐渐关注到年轻癌症病人的生育忧虑水平，但研究仍在起步阶段，未来应扩大研究范围，全面了解我国育龄期女性癌症病人的生育相关心理压力。

4 育龄期女性癌症幸存者生育忧虑影响因素

4.1 一般人口学资料 国外研究显示，经济水平、婚育情况、子女数目、种族等是生育忧虑的影响因素[20]。吴爽等[18]认为，文化程度越高的病人，生育忧虑水平越高。这可能是由于文化程度越高的病人对疾病以及生育相关知识需求越大有关，当未满足的信息需求越多时，焦虑忧郁的情况就越严重。冯云碧等[21-22]研究显示，年龄是生育忧虑的影响因素之一，年龄越小的癌症病人生育忧虑水平越高。因为年轻病人多有生育意愿，担心疾病对生育能力及子女健康的影响。王锐等[23]研究显示，民族是生育忧虑的影响因素，汉族乳腺癌病人生育忧虑较高。这可能是由于不同民族的生育政策不同，准育年龄及子女个数不同，产生不同的生育忧虑。以上研究显示，生育忧虑水平在一般人口学资料上存在差异，而医护人员主要关注疾病，对病人基本情况了解较少，导致对病人基础情况了解的差异。

4.2 疾病与治疗 Villarreal-Garza 等[24]对年轻乳腺癌病人的研究显示，疾病分期、乳房切除术、化疗、内分泌治疗均与生育忧虑无关，但Ljungman 等[25]研究显示，化疗病人和内分泌治疗病人生育忧虑水平偏高。姜心月等[15]研究也表明，接受化疗和内分泌治疗的病人忧虑水平高于其他病人，这可能与化疗和内分泌治疗的毒副作用有关，如接受131I 治疗的女性甲状腺癌病人担心卵巢损伤影响生育能力、两性生活和哺乳等[18]。有研究表示，疾病分期、手术方式也会影响病人的生育忧虑。王闪闪等[16]对宫颈癌病人的调查显示，Ⅰ期、Ⅱ期以及子宫广泛全切的病人生育忧虑水平较高，究其原因：Ⅲ期、Ⅳ期病人多数已经丧失生育能力，故生育忧虑水平低于Ⅰ期、Ⅱ期病人。该研究结果还显示，病理类型对生育忧虑有影响，这可能与不同病理类型的预后效果不同有关。此外，部分病人的生育忧虑来源于对疾病复发的担忧以及生育是否会升高疾病复发的风险[11]。

4.3 子女个数与生育意愿 王锐等[23]研究显示，生育忧虑随着子女数的增加而下降，与Shah 等[26]研究结果一致，女性承担着繁衍后代的重担，希望孕育子女以获得家庭美满，未孕育的病人担忧自己的怀孕能力及子女健康。调查显示，部分中国家庭的理想子女数是2 个[27]。因此，二胎或三胎需求同样是生育忧虑的影响因素。生育意愿不满足影响病人的心理健康状况，进而加重病人的生育忧虑。有生育意愿的病人，诊断和治疗时往往忧虑水平更高[28-29]。国外调查显示，74%的癌症病人在确诊癌症时希望有子女[30]，无子女的病人的生育意愿会在治疗前增加，大多数年龄小、确诊时无子女的癌症病人在治疗后3～7 年表示仍想要子女[31]，没有生育意愿的病人也可能在治疗几年后改变想法。因此，临床医护人员应该关注病人生育意愿的变化情况，尤其关注确诊时未婚未育且有生育意愿的病人。

4.4 情感支持与社会支持 良好的情感支持与社会支持能帮助病人应对不良应激源，从而缓解病人的心理压力[32]。疾病或治疗引起的形体改变、角色改变、性功能受损等会降低病人的心理社会适应能力，诱发不良心态，很多女性会出现消极的应对方式[33]。女性病人天性敏感细腻，因为病耻感和自卑感，多数癌症病人在遭受情绪困扰时均不会主动求助[34]。家庭与社会是每个人赖以生存的环境，病人在治疗、用药、康复等方面都离不开家庭成员及社会的支持。袁亚芬等[35]对育龄期女性癌症病人家庭亲密度与适应性的研究显示，育龄期女性癌症病人的家庭亲密度、适应性不满意程度高于国内常模。Huang 等[36]对我国台湾地区乳腺癌病人的调查显示，社会支持与生育意愿呈正相关，生育意愿是生育忧虑的影响因素，故社会支持在一定程度上也会影响生育忧虑。陈龙霞等[17]的研究证实了上述观点，拥有良好社会支持的病人生育忧虑水平较低。因此，医护人员应重视家庭陪伴与社会支持，主动了解病人家庭支持与社会支持状况，及时对病人及家属进行心理疏导。

4.5 信息需求 研究显示，年轻的女性癌症病人需要生育相关信息[37]，生育相关信息需求在育龄期女性癌症病人未满足的信息需求中居首位[38]。Benedict 等[10]表示，有效的信息支持可以帮助病人进行生殖健康管理，提高生活质量，降低生育忧虑。目前，对于癌症病人生育相关的信息咨询和沟通开展得很不理想。美国临床肿瘤学会(ASCO)指南[39]推荐，临床工作者应和处在生育年龄阶段的癌症病人商讨其治疗方案的临床益处和危害。Armuand 等[31]调查表明，约63.6%的癌症病人未曾从医务人员那里获得关于生育保护的信息。医护人员应该重视病人的信息需求，呼吁社会完善福利机构、康复机构、信息咨询机构等资源，最大限度地实现信息帮助。

综上所述，育龄期女性癌症病人的生育忧虑是生理、心理、社会等共同作用的结果，医护人员在治疗疾病的同时往往会忽略病人的心理压力情况。育龄期女性病人面临生养后代的重大职责，是维系家庭和谐、社会和睦的重要纽带。因此，医护人员应该加强对育龄期癌症女性病人生育忧虑的评估，并给予针对性的干预，以减轻病人心理负担，积极响应国家鼓励生育的相关政策。

5 育龄期女性病人生育忧虑的干预策略

5.1 信息支持 Letourneau 等[40]研究发现，接受肿瘤专家咨询的同时接受生育专家咨询比单纯接受肿瘤专家咨询能更好地做出生育决策。生育知识教育对增加疾病相关知识及改善焦虑等有积极作用[41]。近年来，我国生育咨询也在逐渐开展，汪丹丹等[42]对50 例育龄期癌症病人进行生育咨询及教育干预，线上线下同时开展，医生、护士多学科协作，为病人提供生育相关知识教育与咨询，研究结果表明，病人癌症相关生育知识水平有所提高，生育忧虑明显降低。Shah 等[26]进一步研究表明，生育咨询质量与生育忧虑水平呈负相关，进行深度咨询的病人生育忧虑水平较低。Stark 等[43-44]在乳腺癌病人中开展了生殖健康管理项目，通过在线教育、网络咨询等改善病人生育相关困扰，提高生育相关知识水平。生殖健康管理是以传播生殖相关健康信息、减轻症状负担为目的的干预活动，成本低、易实施，应在临床推广。目前，国内病人的信息支持多在住院期间获得，部分采取微信平台、电话随访等方式进行，方式较为单一。目前，互联网使信息的交流更加多元化，相较于面对面沟通，关于性生活、生育等敏感话题，网络交流更益于病人接受，未来可以结合互联网进行大规模的信息干预研究，开展随机对照实验。

5.2 生育力保护 生育力保护是通过手术、药物或冷冻技术干预其精子、卵子或生殖腺体，保护其生殖内分泌功能，并最终生育后代的一种助孕技术[45]。有研究表明，癌症治疗前接受生育力保存的病人生育忧虑水平较低[16，23]。目前，生育力保存常用的方法有胚胎冷冻、卵母细胞冷冻、卵巢组织冷冻等[46]，其中前两种方式成功率较高，后者适用于青春期前女性癌症病人。由于面临道德、伦理、法律等相关挑战，辅助生殖技术目前尚未全面开展。

5.3 心理、社会支持干预 对于年轻育龄期女性来说，患癌是困扰女性心理的压力应激源。因此，早期识别并对症处理具有重要意义。国内研究一般侧重于知觉训练和正念减压疗法[47-48]，通过冥想、呼吸训练等方式，使病人正确面对压力，提高心理社会适应能力，缓解生育忧虑，但其忽略了病人配偶、家庭支持等对于生育忧虑的作用。Reese 等[49-50]通过对年轻乳腺癌病人夫妇实施亲密加强疗法，取得了良好的效果。杨亚宁等[51]则认为可以将心理社会支持扩大到家庭，重视家庭功能，但目前家庭护理在我国还未得到广泛开展，还需继续深入研究。目前，越来越多的年轻癌症病人出现了心理问题，医护人员在治疗疾病的同时应重视病人的心理变化，结合正确的心理疗法，改善病人的心理状态，从而降低生育忧虑。

6 展望

目前，我国女性癌症病人的生育忧虑受到关注，相关量性与质性研究也在开展。未来可以通过医生、护士、心理学专家、生殖专家等进行多学科的团队合作，为病人制定专属治疗方案，扩展信息支持的渠道，如建立肿瘤生殖门诊、借助互联网提供在线咨询服务、借助微信平台等增加病人之间的交流等。目前，我国开展的相关研究多为小样本、横断面调查，未来建议进行大规模、多中心的临床调研，横向研究与纵向研究并行，调查研究与随机对照试验结合，促进该领域的发展。

7 小结

我国生育忧虑研究起步较晚，缺少适合本土的特异性评估量表，还未形成系统的干预体系。目前，国家相继出台鼓励生育的相关政策，关注育龄期癌症女性病人的生育忧虑尤为重要。建议我国学者积极开展相关研究，结合国内实情进行多方位的调研，形成系统化的评估及干预体系，提高我国育龄期女性癌症病人的生活质量和身心健康水平。