国外整合照护模式研究进展

田雨同，张 艳，程青云，许 冰，李晓华，高 月，孟李雪，吴兰心

郑州大学护理与健康学院，河南 450001

人口老龄化给国家养老服务体系造成重大压力。2020 年8 月，世界卫生大会批准的《健康老龄化10 年（2020-2030 年）》规划提出开展整合照护[1]。世界卫生组织（World Health Organization，WHO）制定了基于证据的《老年人整合照护方案》，通过加强整合、改善器官功能和减少护理依赖性，实施“健康老龄化10 年”战略[2]。整合照护是指通过管理和提供服务，使人们在整个生命过程中获得连续的健康促进、疾病预防、诊断、治疗、疾病管理、康复指导和姑息照护，并在卫生部门内部和外部不同层次及地点之间进行护理协调[3]。目前，我国积极倡议整合医疗和养老资源实践医养结合模式，以积极应对人口老龄化，但其实践仍存在系统和组织整合不完善、医疗保险供需不匹配、传统养老观念难改变、养护型专业人才匮乏等问题[4]，且医养结合层次低、资源融合不全面等现象突出。国外整合照护的实践运行显示，其能有效改善护理可及性、可持续性及护理质量，降低照护成本，提升照顾者获益感等[5]，有望成为改善我国养老服务供给现状的积极举措。因此，本研究对整合照护模式的内涵及研究现状进行综述。

1 整合照护模式的发展及内涵

“整合”最早由Lawrence 和Lorsch 于1967 年提出，是指根据情境需要，不同部门间通过完成共同目标指向而进行合作的状态[6]。“整合照护”理念最初兴起于19 世纪70 年代的欧美发达国家，旨在应对病人日益复杂的医疗保健需求，解决养老服务供需之间的矛盾，改善低质量、低效率的养老服务供给主体无法满足老年人日益增长的需求的问题[6]。20 世纪90 年代以来，世界卫生组织提出将整合照护作为今后优质医疗服务和保健的方法，各个国家相继采用，并按照本国实情进行改善和优化，秉持以人为本、结构多维和服务连续性的特征，通过整合模式加强初级卫生保健、协调卫生和社会保健。整合照护的主要原则是：①全面性，即关注生活不同领域的问题和护理需求，如身体、认知、心理、社会和环境；②多学科性，即来自多个学科及部门的卫生和社会护理人员参与；③以人为中心，即老年人及其非正式照顾者积极参与决策和规划护理过程，并以其能力、需求和偏好为中心，是整合照护的主要特征。护士主导的整合照护核心包括多学科团队的参与、高风险筛查、整体性评估及制定个性护理计划[7]。整合分为水平整合（相似水平护理的连接）和垂直整合（不同层次护理的连接），涉及系统（宏观）、服务/组织（中观）和临床（微观）等多个级别的活动，但目前多数研究旨在实现微观层面的护理整合，较少关注中观和宏观水平的整合照护[8]，而为实现整个系统的整合，需要制定不同的策略：①系统整合（政策、规则或监管框架）；②标准化整合（共享价值观和文化）；③组织整合（结构、治理或关系）；④行政整合（后台职能、预算或问责）；⑤临床整合（协调服务和信息）[9]。

2 国外整合照护模式研究现状

整合照护涉及不同层级和职责机构，其融合程度因国家文化传统、资助类型和福利途径等存在较大差异，逐渐延伸出了多种整合照护模式。

2.1 先锋整合照护计划 2015 年，英格兰国民保健服务体系推出了先锋整合照护计划，并在《2019 年国家卫生服务长期计划》中承诺推广“先锋新护理模式”的整合原型。该计划覆盖英国约9%的人口，旨在基于不同机构的合作，促进全人群或居家人群的健康、护理和康复服务协调，降低医院利用率。在英格兰选取了50 个地区作为5 种护理模式的“先锋”：多专业社区提供者（multispecialty community providers，MCP）、初级和急性护理系统（primary and acute care systems，PACS）、加强的护理院保健设施（enhanced health in care homes，ECH）、紧急和急诊护理网络（urgent and emergency care，UEC）和急症护理协作网络（acute care collaborations，ACC）。MCP 和PACS 是基于人群的模式，旨在通过促进全科医生、医院、社区和社会护理服务的紧密整合，将专科护理从医院转移至社区，并灵活地适应当地人群的需求。卫生保健服务的重点是护理院入住老人，参与机构包括国家医疗服务体系、地方当局、志愿部门、照顾者和亲属。MCP、PACS 和ECH 试点专注于改善初级、二级、社区和社会护理之间的融合，并期望社区提供多样化的整合照护。UEC和ACC 的重点则是更好地组织医院和急救服务提供护理。每个先锋试点均采用独特的方法整合服务，可大致归为两类：①将现有的综合小组扩大至精神卫生和初级保健，为有长期健康问题的老人和有复杂需求的家庭提供“联网护理”；②给老年人自身赋予权力以塑造自我护理和支持[10]。英格兰国家医疗服务体系的混合内部分析显示，23 个MCP/PACS 先锋试点的紧急入院人数增长率比其他地区降低6%，减缓了急诊住院人数的上升[11]。

2.2 老年人复杂健康促进和康复的整合照护模式该模式是澳大利亚首个针对有复杂需求的社区居家老人的护理模式，于2017 年建立，旨在提高有功能下降、住院或机构护理风险的老年人获得专家评估和整合照护的机会。该模式利用初级保健的综合功能，在个人（微观）和系统（中观）水平上创建整合。在病人患病早期识别健康问题、制定护理计划并协调个性化服务资源，分为病人识别和推荐、老年综合评估、以人为中心的保健计划、协调支持及护理转移5 个阶段[12]，建立在高质量整合照护的4 个价值基础上：①在离家较近的地方提供预防性保健，服务地点为老人家中或全科诊所，首次见面由老年学医生进行深入、标准化的老年病学评估，量化老年人的医疗、社会心理和功能，并进行问题诊断和识别，为整体治疗、康复、支持制定目标，形成个性化的整合照护计划；②统一专家/全科医生的护理：为每位老人分配1 名全科医生（核心医疗决策者）、实施人员（护理或联合健康人员）和老年病学专家，其在老年综合评估后举行1 次病例会议，汇集评估信息和相关建议，并将评估信息通过信息化软件实时输入至老人档案；③护理协调和实施：实施人员协助老人及其照顾者获得长期居家生活支持、健康和护理教育，健康服务包括职业治疗、物理治疗、营养指导和社会工作，社会支持服务包括社区健康服务机构提供的个人护理、膳食和家庭援助；④初级保健能力建设：通过合作培养全科医生的能力[13]。通过在一级和二级界面的垂直整合，不仅提高了护理质量，而且提升了社区的初级护理能力[14]，降低了住院率[15]。后续将把老年病学专家评估和远程会议、远程保健纳入其中，并提供适用于农村和偏远地区的面对面整合服务。

2.3 老年虚弱者发现与随访计划 该计划是基于慢性病照护模型制定的整合照护方案，旨在提高75 岁及以上社区衰弱老人的护理质量和福祉，满足其长期、复杂的保健需求和偏好[16]。内容包括积极识别虚弱老年人、虚弱评估、反馈信息、多学科会诊、个性化护理计划、药物治疗评估等[17]，具体实践步骤：①在执业护士、家庭护士或老年护士进行家访期间，使用Tilburg 衰弱指标对在社区全科诊所登记的老年病人进行虚弱筛查，评估指标包括身体、心理和社会领域；②开展多学科会诊，讨论每位虚弱老人的评估结果，每年至少进行1 次，多学科实践团队包括执业护士、老年护士、老年保健医生，由全科医生领导；③个性化护理计划，根据SFSPC 模型（躯体、功能、社会、心理和交流适应证）讨论和报告虚弱老人的需求和偏好、量身定制干预措施（自我管理）、多学科随访和评估计划。护理计划由护士在家访期间与老人讨论，并根据老人需求和愿望制定；老人随访由多学科专业人员和指定的个案管理人员协调和评估，并在目标设定和自我管理方面提供支持；老年人用药情况至少每年由全科医生、老年保健医生或药剂师进行检查，并与病人及其非正式护理人员或亲属讨论[18]。实践结果显示，整合照护服务在改善专业保健人员和老年人感知护理质量方面成效显著，但经济成本效益还有待降低[19]。

2.4 社区为基础的整合照护体系 2012 年，日本在对《长期护理保险法》改革中提出建设社区为基础的整合照护体系，预计2025 年完成。该体系试图整合急性医疗护理和长期护理，为慢性病和残疾老年人提供连续的社区医疗资源，解决社会保障费用不断增加及医疗和社会护理之间的差距。“基于社区的整合照护”概念建立在社区护理和整合照护两个概念之上，重点在于社区护理，主要以长期护理保险服务为核心，根据每位老年人的情况提供连续、全面的支持。通过建立社区整合照护中心，由照护中心的公共卫生护士、护理管理者和社会福利工作者为虚弱老年人提供日常生活支持服务、长期照护和医疗服务，并规定辐射社区的规模为30 min 步行范围。涉及人员包括老年人、照护者（家庭或邻居）、社区居民、县和市政府、长期护理提供者、私营企业、非营利组织、社区协会。以日本广岛县的山区小镇三木为例，三木医院、市政府、州政府合作创建了日本第一个社区整合照护中心，通过协调医院门诊、住院部门、社区福利设施、家访护理等整合社区卫生保健资源，鼓励家庭、同伴居民和志愿者为轻度失能老人提供护理，开展非正式互助，由医疗和福利专业人员为严重疾病或失能人士提供上门护理[20]。社区为基础的整合照护体系分为现场层面、社区管理层面和专业人员间的协调3 个层次（系统、组织和临床整合），共同影响整个整合过程。

2.5 社区整合的中介护理模式 该模式旨在将泰国现有的卫生保健系统和服务与老年人的长期照护需求联系起来。中介护理是指既非日间护理也非长期住宿服务的正式护理，可为家庭照顾力不足的老年人提供短期住宿服务[21]。泰国在社区建立中介护理中心，每个中心配备2 名辅助护士、2 名护士助理和30 名护理志愿者。泰国的辅助护士接受过高级护理培训，拥有公共卫生学士学位，曾在初级保健中心实习；志愿者需接受护理培训以协助辅助护士工作。中介护理中心提供的服务包括照顾预防活动、家庭照顾者培训和中介护理服务。具体服务内容：①获取老年人知情同意后，评估老年人家庭的照顾能力和负担；②基于评估结果为家庭照顾者提供照顾能力建设计划，具有依赖性的老人家庭，由护士或助理根据老人情况和具体护理需求，对家庭照顾者开展家中培训或团体培训；活跃或依赖性较弱的老人家庭，由护士或特聘专家，如物理治疗师或体育教育家指导老年人进行功能训练，以保持器官功能，每周进行2 次小组培训；③老年人的照顾预防和功能训练：为每位老人提供几种预防虚弱和长期照护的运动计划；④评估后，邀请有资格获得临时保健服务的家庭在中介护理中心登记，由工作人员向家庭照顾者提供帮助[22]。中介护理中心设有床位供老年人居住，开展社区暂息服务、加强家庭护理能力、提供防止老年人进入长期护理机构的锻炼计划等，以减轻家庭负担，改善老年人的身体、心理和社会指标[23]。

2.6 老年人整合照护计划 该计划是爱尔兰卫生行政部门制定的国家方案，于2016 年制定，旨在建立基于社区的多学科治疗和定制的护理路径，改善有复杂护理需求的老年人的健康，实现居家支持。老年人整合照护计划结合研究范围和循证方案，与病人、护理人员和当地机构合作，实施老年人10 步整合照护框架，包括：①建立管理方案；②进行老年人口规划，以虚弱患病率为评判标准，11%为严重虚弱（非常高风险）、21%为中度虚弱（高危）、36%为轻度虚弱（有危险）、32%为适应（最小危险）；③绘制当地护理资源地图；④拓展服务和护理路径，专注于虚弱、急诊、康复、门诊和痴呆整合照护，并在养老院推广；⑤创新工作方式，针对长期复杂需求的病例制定管理方法；⑥发展多学科团队，创造临床网络中心；⑦以人为中心的照护，制定计划并鼓励交付；⑧老年人社区生活支持，社区交通、社会活动、房屋改造和便民服务、药物管理、购物、照护者支持、信息和建议；⑨推动者，开发人力资源、调整金融、信息系统；⑩监测与评价，跟踪服务发展、测评结果、员工和服务用户体验。老年人整合照护计划包含国家、地方和社区层面交互的复杂性，多学科团队是整合照护服务的重要驱动因素，团队成员负责创新服务模式和护理机会、排除问题和打破专业孤岛[24]。但老年人整合照护计划仍受到组织因素的限制，包括资金结构分散、高级决策者流动率大、缺乏长期资金供给和跨专业安排困难，有待进一步改进，以探讨其实践效果。

3 整合照护实践的阻碍和促进因素

整合照护是涉及多元利益主体的服务体系，其实施因素可归结为宏观层面的环境因素、中观层面的制度组织因素（经费、领导、服务结构和文化）、中观层面干预组织因素（特征、资源和信誉）、微观层面因素（共享价值观、参与和沟通）[9]，关键组成部分包括居住地点选择、定期评估健康和幸福指标、制定和采用国家统一政策/标准、改进人力规划、提升工作人员协作[25]。

3.1 阻碍因素 整合照护的各个层面准备不完善均会阻碍其成功实践。Marshall 等[26]从老年人和服务供给者的角度分析其对整合照护的看法，服务供给者倾向于关注护理系统和组织层面，而老年人多关注医患关系、信息支持和个人层面的护理，阻碍因素包括老年人能力的限制、交通限制、卫生保健提供者沟通和协调障碍、缺乏资源（物质和人力）、对老年人的情况和偏好缺乏理解、系统（包括信息共享、技术和资金）不足。Sadler 等[27]基于系统评价发现病人护理需求复杂、系统导航和访问困难、用户和服务人员参与护理决策的程度有限是阻碍实施的关键因素。此外，相关研究也指出政府责任分散、资金环境以及服务提供的集中化和标准化[28]、专业医务人员不足、缺乏护理协调和相关政策支持及信息系统不相连[29]是整合照护的结构性障碍，而基于信息和通信技术（information and communication technology，ICT）开展整合照护服务受信息获取障碍、可用技术的功能有限、组织和提供者的惰性等因素影响[30]。农村地区则因医生工资低、社会服务者工作超负荷等致使实践受阻[31]。

3.2 促进因素 整合照护成功实施的关键在于多学科团队间的信任关系、提供者对整合照护的理解和承诺，环境层面要有强有力的领导、设定明确目标、建立团队组织文化及联合治理结构，以支持团队协作和促进计划实施[32]。多学科团队是整合照护提供的重要驱动力。Ahmed 等[33]指出，组建拥有合格医疗保健提供者的多学科团队、密切合作及有效沟通，老年人和非正式护理人员参与护理过程，财政支持、信息技术的有效使用和组织协调是实施的促进因素。Asakawa 等[20]也指出，定期召开多学科会议以制定目标、实现良好沟通和有效领导以促进协作实践，是整合照护成功实施的关键。此外，医护人员做好社区服务工作准备也是持续满足老龄人口健康需求的先决条件[34]。Yip 等[35]通过开展护士培训和共同开发教材等策略，促进整合照护模式的成功实施。Hoedemakers 等[36]还提出与医疗保险公司的密切合作、共享的信息和通信技术系统和持续改进是整合照护成功实施的关键。Li 等[31]提出在农村地区，培训、领导者的支持、农村医生和社会工作者之间的地理邻近性、护理团队成员的关系和角色及对老年人的关心程度是促进实施的重要因素。

4 小结

国外整合照护模式相对成熟且各个国家实践形式多样，但均遵循全面性、多学科性、以人为中心的原则，基于能力筛查、需求评估、个性化护理方案制定、护理方案实施、护理协调等服务流程，提供多学科团队护理、综合评估、病例管理、危险因素筛查、健康教育、家访和药物评估等服务，供给主体包括护士、物理治疗师、全科医生和社会工作者等，能满足老年人的复杂性需求、提高生活质量且具有一定的经济成本效益，其中组建多学科团队、领导者支持、参与人员培训、信息和通信技术的有效应用是重要驱动力。因此，我国在实践整合照护时应结合国情和养老福利供给政策，借鉴国外研究现状，探索适合我国老年人的整合照护模式，以期提升老人的健康水平和积极老龄化水平。